王云肖 潘志燕 代福月 董 軒 韓立娜 馬旭亮 田榮祥 孟衛(wèi)東

1.河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院口腔科，河北邢臺(tái) 054001；2.河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院病案室，河北邢臺(tái) 054000；3.河北省邢臺(tái)市第三醫(yī)院口腔科，河北邢臺(tái) 054000；4.河北省邢臺(tái)市清河縣中心醫(yī)院口腔內(nèi)科，河北清河 054800；5.河北省邢臺(tái)市清河縣中心醫(yī)院口腔頜面外科，河北清河 054800；6.河北省眼科醫(yī)院口腔頜面外科，河北邢臺(tái) 054001

髁突中低位骨折為常見的下頜骨骨折類型，患者常表現(xiàn)為咬合錯(cuò)亂、面部畸形、開口受限等，手術(shù)是治療該疾病的主要方案[1]。手術(shù)治療的目的是穩(wěn)定患者的髁突形態(tài)、位置，確保其下頜骨恢復(fù)正常功能，實(shí)施手術(shù)治療時(shí)為保證成功，關(guān)鍵是要選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，以促進(jìn)骨折段的復(fù)位與固定[2]。臨床常用的手術(shù)入路有頜后切口、耳屏前切口、頜下切口、口內(nèi)切口等，不同的手術(shù)入路各具優(yōu)勢(shì)與不足。此外，術(shù)中所使用的固定材料對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程也具有一定的影響作用。雖然手術(shù)入路方式較多，但仍有易損傷面神經(jīng)、術(shù)野暴露不好、操作不方便、后遺癥多等缺點(diǎn)，為此本研究提出對(duì)手術(shù)入路作出改進(jìn)，對(duì)髁突中低位骨折患者采用頜后經(jīng)腮腺前穿咬肌入路聯(lián)合可吸收接骨板治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2022 年2 月于河北省邢臺(tái)市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的髁突中低位骨折45 例患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（23 例）和觀察組（22 例）。對(duì)照組中男13 例，女10 例；年齡25～55 歲，平均（39.46±5.46）歲；骨折原因：高處墜落5 例、交通事故15 例、暴力傷3例；單側(cè)骨折16 例，雙側(cè)骨折7 例。觀察組中男14例，女8 例；年齡24～54 歲，平均（39.76±5.52）歲；骨折原因：高處墜落6 例、交通事故14 例、暴力傷2例；單側(cè)骨折15 例，雙側(cè)骨折7 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得患者及其家屬知情同意，已簽署試驗(yàn)知情同意書，經(jīng)河北省邢臺(tái)市清河縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核（2019001）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《口腔頜面外科學(xué)》[3]中髁突中低位骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，并經(jīng)CT、X 線檢查后確診為髁突中低位骨折；②符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤；②合并嚴(yán)重的心、肺功能障礙；③存在先天性心臟??；④合并精神類疾病、認(rèn)知功能障礙、心理情緒波動(dòng)較大且對(duì)醫(yī)療工作配合度差。

1.2 研究方法

兩組均由同一組醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)繞下頜角切口聯(lián)合鈦板釘固定治療，具體操作如下：對(duì)患者作一約8 cm 的繞下頜角弧形切口，逐層切開皮膚、皮下、頸闊肌、頸深筋膜淺層，對(duì)面神經(jīng)下頜緣支深面處行翻瓣操作，直至下頜骨下緣、后緣，對(duì)下頜骨后緣與腮腺連接處進(jìn)行鈍性分離，促使皮瓣能夠充分上牽，將骨膜切開后，于下頜骨升支外側(cè)對(duì)咬肌附著進(jìn)行充分剝離，直至將骨折段暴露出來，對(duì)外側(cè)組織瓣進(jìn)行充分牽引，以將骨折段充分暴露，解剖復(fù)位后采用鈦接骨板固定，在骨折線上方將鈦釘斜行擰入。完成手術(shù)操作后采用3%過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉注射液對(duì)切口進(jìn)行交替沖洗，然后逐層復(fù)位縫合，放置負(fù)壓引流管，敷料包扎切口。術(shù)后給予抗感染、切口換藥等常規(guī)處理，于術(shù)后1 周指導(dǎo)患者進(jìn)行張口訓(xùn)練。

觀察組選擇頜后經(jīng)腮腺前穿咬肌入路，術(shù)中聯(lián)合可吸收接骨板治療，具體操作如下：自耳垂下經(jīng)胸鎖乳突肌前緣向下前作一4 cm 切口，如果患者為肥胖體型或存在髁頸部骨折癥狀，則可將手術(shù)切口延長至耳前或耳垂下方；逐層切開皮膚、皮下，保護(hù)耳大神經(jīng)，并于耳大神經(jīng)前將頸深筋膜切開，向后牽開耳大神經(jīng)、胸鎖乳突肌，令頜后靜脈、腮腺下極顯露出來，再將開頜后靜脈向前上牽，向上方牽開腮腺下極；三角間隙內(nèi)向前捫及下頜支后緣，分離顯露下頜支骨面，稍向上方分離，即可顯露髁突骨折線；對(duì)于已向前下內(nèi)側(cè)移位的髁突斷端，可向下牽拉升支，在其內(nèi)側(cè)探及移位的髁突，予以復(fù)位；對(duì)齊骨折斷端，檢查咬合關(guān)系，確定對(duì)位正確后，清理干凈骨折縫后行三維解剖復(fù)位，可吸收板置于前后緣，將配套的水槽中的水加熱至60～70℃，然后將可吸收板彎曲制作成型，使其與復(fù)位后的骨折段表面貼合，采用電鉆進(jìn)行垂直打孔，攻絲鉆攻絲后，將可吸收釘旋入。完成手術(shù)操作后重新切口，縫合部分腺體，并逐層復(fù)位縫合，放置負(fù)壓引流管，敷料包扎切口。術(shù)后處理方法與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

①并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)面神經(jīng)損傷、口偏斜、涎瘺和切口感染等并發(fā)癥發(fā)生的情況。②口腔活動(dòng)情況：分別于術(shù)前及術(shù)后3、6 個(gè)月采用下頜運(yùn)動(dòng)軌跡描記儀（型號(hào)：JMA Optic，廠家：德國Zebris）對(duì)兩組張口、下頜前伸運(yùn)動(dòng)、下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)幅度進(jìn)行測量比較。③臨床療效：于術(shù)后6 個(gè)月對(duì)兩組臨床療效進(jìn)行評(píng)估，若患者張口運(yùn)動(dòng)正常，面部對(duì)稱，且口腔咬合良好，張口幅度≥35 mm，并發(fā)癥均已消失，則判斷為顯效；若患者的張口運(yùn)動(dòng)基本正常，面部基本對(duì)稱，20 mm＜張口幅度＜35 mm，并發(fā)癥改善明顯，則判斷為有效；若患者的張口運(yùn)動(dòng)未能恢復(fù)正常，面部不對(duì)稱，張口幅度≤20 mm，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)存在明顯疼痛感，則判斷為無效[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后面神經(jīng)損傷、口偏斜、涎腺瘺發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6 個(gè)月口腔活動(dòng)情況比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：組間比較、時(shí)間點(diǎn)比較及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組術(shù)后3、6 個(gè)月的張口、下頜前伸運(yùn)動(dòng)、下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)幅度均高于術(shù)前，且術(shù)后6 個(gè)月高于術(shù)后3 個(gè)月（P＜0.05）。組間比較：觀察組術(shù)后3、6 個(gè)月的張口、下頜前伸運(yùn)動(dòng)、下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)幅度均高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6 個(gè)月口腔活動(dòng)情況比較（mm，±s）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3、6 個(gè)月口腔活動(dòng)情況比較（mm，±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后3 個(gè)月比較，bP＜0.05；與對(duì)照組同期比較，cP＜0.05。

2.3 兩組臨床療效比較

觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組臨床療效比較[例（%）]

3 討論

髁突是顳下頜關(guān)節(jié)的重要構(gòu)成，具有特殊的生理功能，由于其較為薄弱，極易在人體受到傷害時(shí)發(fā)生骨折[5-7]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，髁突骨折占下頜骨骨折的40%～60%[8-9]，患者的顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)及咬合功能會(huì)受到嚴(yán)重影響，臨床上對(duì)該病患者的治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療[10]。其中，手術(shù)治療是首選方式，但由于髁突解剖結(jié)構(gòu)及位置的特殊性，手術(shù)可能會(huì)損傷患者的面神經(jīng)，因此選擇何種手術(shù)入路和內(nèi)固定方式一直是口腔外科學(xué)者的重點(diǎn)研究課題。

因髁突骨折部位的組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，對(duì)其行手術(shù)治療時(shí)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也較高，降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕手術(shù)對(duì)面神經(jīng)的損傷，一直是手術(shù)入路選擇的重要標(biāo)準(zhǔn)[11]。手術(shù)入路不僅要滿足將骨折段充分暴露的要求，還要減小對(duì)周圍組織的損傷性，以降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。本研究中，觀察組術(shù)后切口感染發(fā)生率低于對(duì)照組，主要是因?yàn)樵陬M后經(jīng)腮腺前穿咬肌入路聯(lián)合可吸收接骨板方案中各項(xiàng)手術(shù)操作均在腮腺咬肌筋膜淺面進(jìn)行，不僅能保證腮腺包膜的完整性，而且還可以減少切口感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-16]。

面神經(jīng)損傷會(huì)在一定程度上影響患者的術(shù)后口腔活動(dòng)恢復(fù)情況，本研究中，觀察組術(shù)后3、6 個(gè)月的張口、下頜前伸運(yùn)動(dòng)、下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)幅度均高于同期對(duì)照組，提示頜后經(jīng)腮腺前穿咬肌入路聯(lián)合可吸收接骨板對(duì)患者口腔運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用。術(shù)中，術(shù)者根據(jù)面神經(jīng)走行的解剖特點(diǎn)，判斷骨折部位的面神經(jīng)分支間隙，以此為入路，有助于術(shù)者在清晰的視野下進(jìn)行操作，且使用可吸收接骨板、釘進(jìn)行固定。于術(shù)后1 周進(jìn)行張口訓(xùn)練，能盡快地幫助患者恢復(fù)肌肉力量，防止瘢痕限制對(duì)張口、下頜前伸運(yùn)動(dòng)、下頜側(cè)方運(yùn)動(dòng)造成影響，確?；颊弑M早恢復(fù)良好的咬合關(guān)系[17-18]。

本研究中，采用頜后經(jīng)腮腺前穿咬肌入路聯(lián)合可吸收接骨板治療的患者臨床效果明顯更優(yōu)。術(shù)中，顴支、頰支、下頜緣支離開腮腺時(shí)穿行于皮下脂肪深面咬肌筋膜表面或咬肌筋膜所形成的隧道中，此時(shí)術(shù)者可以輕易地將面神經(jīng)分離出，減少了對(duì)面神經(jīng)的損傷[19]。此外，可吸收接骨板是由聚合物制成，具有良好的生物相容性，可經(jīng)水解反應(yīng)形成CO2、H2O，可以塑形、彎曲，貼合骨折段外形，有利于固定，提高患者的臨床效果；打孔時(shí)鉆頭、板面呈90°，鉆頭鉆入直至其與接骨板孔完全接觸[20-21]。大部分髁突基部骨折患者的骨折段復(fù)位后相對(duì)穩(wěn)定，加上用可吸收板固定，進(jìn)一步提升其復(fù)位后的穩(wěn)定性，可有效保證患者的治療安全性與遠(yuǎn)期療效[22-26]。

綜上所述，頜后經(jīng)腮腺前穿咬肌入路聯(lián)合可吸收接骨板治療可有效改善髁突中低位骨折患者的張口和面神經(jīng)損傷情況，值得推廣。