呂 欽 孫 峰 賈 龍 井 曉

河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院急診科，河北石家莊 050050

在外科手術(shù)領(lǐng)域，氣管切開術(shù)的應(yīng)用與普及大致可分為兩個階段：一是1957年理念的提出；二是1985 年經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneous dilatational tracheostomies，PDT）的誕生，標(biāo)志著氣管切開術(shù)得以普及，此與經(jīng)皮擴(kuò)張方法的引入相關(guān)。研究證實(shí)[1-2]，作為當(dāng)前全球范圍內(nèi)在特定疾病治療中安全且成本效益雙優(yōu)的一種外科手術(shù)，PDT 對提高手術(shù)患者的舒適度[3]、降低鎮(zhèn)靜需求[4]、縮短重癥監(jiān)護(hù)室住院時間[5]、增強(qiáng)氣道清除[6]，減少呼吸做功[7]等均有益處，并在此基礎(chǔ)上衍生出一系列新型外科手術(shù)方法，其以經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneous spin dilatation of the tracheotomy，PSDT）最具典型性。林俊雄等[8]發(fā)現(xiàn)，PSDT能顯著提升院前急救困難氣道患者的臨床效果。賀喜強(qiáng)等[9]表明，改良PSDT 組置管成功率較對照組更高，并發(fā)癥較對照組更低。需引起重視的是，盡管PSDT能顯著提升患者的臨床效果，但必要的輔助設(shè)施仍不可或缺。自制新型氣切套管用霧化組件作為PSDT 治療的一種新型輔助方法，在我國尚處探索階段，不成規(guī)模。研究顯示，它對提升患者心率（吐痰前、吐痰時），收縮壓、舒張壓等[10]均有益處，但是否能提升PSDT 患者的臨床效果，降低術(shù)后肺部感染，仍有待更多的研究數(shù)據(jù)佐證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月至2022 年1 月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診重癥監(jiān)護(hù)病房（emergency intensive care unit，EICU）的60 例PSDT 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～80 歲，男女不限；②首次行PSDT 治療；③來自EICU；④簽署《知情同意書》[11]且各項(xiàng)臨床資料完整、有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期女性；②合并器質(zhì)性疾病（心、肝、脾、肺、腎、腦等）或功能不全；③行PSDT 前合并肺部感染，有手術(shù)禁忌證。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗(yàn)組。對照組29 例，其中男18 例，女11 例；年齡18～80 歲，平均（67.51±5.68）歲；受傷到入院時間：0～3 h，平均（1.45±0.24）h；格拉斯哥昏迷評分量表（Glasgow coma scale，GCS）評分[12]：輕度（13～15 分）16例、中度（8～12分）8 例、重度（≤7 分）5 例。觀察組31 例，其中男29 例，女12 例；年齡18～80 歲，平均（67.57±5.54）歲；受傷到入院時間：0～3 h，平均（1.48±0.20）h；GCS 評分：輕度16 例、中度9 例、重度6 例。兩組年齡、性別、GCS 評分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（科2022-005-1）。

1.2 操作方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

①術(shù)前評估。一般情況、基礎(chǔ)疾病。②術(shù)后評估?；颊呋顒幽芰?、皮膚情況、心理情況等，保護(hù)易受壓部位：貼保護(hù)貼。完善術(shù)前各項(xiàng)檢查、積極治療原發(fā)病和合并癥、健康知識宣教（宣傳手冊和視頻教材）、心理護(hù)理、呼吸道的管理、適應(yīng)性訓(xùn)練。③實(shí)驗(yàn)室檢測。檢測血小板計(jì)數(shù)、血凝指標(biāo)等。根據(jù)患者情況制訂不同的護(hù)理計(jì)劃。改良PSDT 治療均嚴(yán)格無菌操作，圍手術(shù)期積極配合。

1.2.2 霧化配合

1.2.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，將普通醫(yī)用霧化器蓋在患者的氣管切口處（生理鹽水、紗布、利用氣切套管輔助患者進(jìn)行氧氣吸入、氣道濕化）。

1.2.2.2 試驗(yàn)組 自制新型氣切套管用霧化組件干預(yù)，組件包括可調(diào)節(jié)支架（由支撐軟管、固定夾和夾持件3 個部分組成，支撐軟管可自由彎曲和自由調(diào)節(jié)方向，固定夾用于固定霧化組件，夾持夾用于夾持霧化杯）、一次性面罩霧化器（包含霧化杯及直角接管兩個部分）、一次性呼吸回路延長管（包含螺紋軟管及三通接頭兩個部分），醫(yī)護(hù)人員按醫(yī)囑抽取生理鹽水（0.9%，2 ml）+特布他林+布地奈德注入霧化藥杯中，待用（總劑量≤5 ml），連接一次性呼吸回路延長管，將延長管連接在霧化杯出口處（利用直角接頭），在外露延長管內(nèi)置入氣管套管，并將之固定以防止滑脫。固定霧化杯（夾持夾），通過轉(zhuǎn)動裝置與支撐軟管將另一端鏈接起來。根據(jù)手術(shù)需求與患者的術(shù)后機(jī)體狀況調(diào)節(jié)氧流量（6～8 L/min）和控制霧化時間（15～20 min，3 次/d）。

1.3 觀察指標(biāo)

①吸痰時間生命體征：氣道阻力，血氧、血壓、心率。②氣道濕化效果：分濕化適度、濕化過度和濕化不足等3 個維度評估，各個維度的描述情況參照文獻(xiàn)[13]執(zhí)行。③術(shù)后肺部感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組吸痰時的生命體征比較

試驗(yàn)組吸痰時的生命體征中氣道阻力、血壓和心率低于對照組，血氧高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組吸痰時的生命體征比較（±s）

注1 cmH2O=0.098 kPa；1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 兩組氣道濕化效果比較

試驗(yàn)組氣道濕化效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組氣道濕化效果比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后肺部感染率比較

試驗(yàn)組術(shù)后未發(fā)生肺部感染，對照組肺部感染6例，占比20.69%，試驗(yàn)組術(shù)后肺部感染率低于對照組（χ2=5.013，P=0.025）。

3 討論

PSDT 是目前EICU 患者救治的重要手段之一，新型霧化組件的彈性膠蓋以膠蓋本體（包括彈性帶、膠塞），彈性帶的設(shè)置可有效預(yù)防彈性膠蓋脫落，膠塞設(shè)置可防止各種潛在因素對肺的損傷。

本研究顯示，試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)較對照組優(yōu)勢更明顯（P＜0.05），提示新型氣切套管用霧化組件在EICU患者PSDT 中的臨床效果有促進(jìn)作用。其次，試驗(yàn)組吸痰時的生命體征中氣道阻力、血壓和心率低于對照組（P＜0.05），與李海鷗等[14]研究結(jié)果相近，提示新型氣切套管用霧化組件對EICU 患者PSDT 后的心率、血壓的波動幅度影響小，對EICU 患者器官組織損傷小，可促進(jìn)EICU 患者PSDT 術(shù)后的切口愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張組織后及時進(jìn)行霧化處理，可在一定程度上起到擠壓止血的作用，避免機(jī)體切口異常出血，加之對組織有彈性回收作用，利于止血。氣道濕化是EICU 患者PSDT 的主要環(huán)節(jié)之一，氣管切開建立人工氣道后，其濕化效果的好壞直接影響臨床效果及愈后，與傳統(tǒng)氣道濕化設(shè)備比較，新型氣切套管用霧化組件的效果更好。研究發(fā)現(xiàn)[15]，PSDT 后氣道正常組織結(jié)構(gòu)被破壞，易致呼吸道干燥，痰液脫水黏稠，感染風(fēng)險增加，而自制新型氣切套管用霧化組件可為EICU 患者氣管切開后的氣道提供充分濕化，降低氣道阻塞，減輕肺功能損傷，對防止呼吸道感染有益。

通常而言，由于EICU 患者PSDT 過程中氣道處于開放狀態(tài)，故痰液容易因咳嗽、翻身等因素的影響，而噴濺到周圍環(huán)境（如醫(yī)務(wù)人員身上、傳單、病房等）中，造成環(huán)境污染。因此，有學(xué)者認(rèn)為，合理的防護(hù)，對降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率有益[16]。本研究顯示，試驗(yàn)組術(shù)后肺部感染率低于對照組（P＜0.05），提示新型氣切套管用霧化組件的應(yīng)用對降低EICU 患者PSDT后肺部感染有益。作為一種術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后肺部感染相對常見、多發(fā)，與院內(nèi)感染存在相關(guān)性，臨床治療方式有兩種，一是經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，二是加強(qiáng)臨床護(hù)理，如霧化化痰、翻身、拍背、功能鍛煉等[17]方式以促進(jìn)體內(nèi)痰液排出，同時做好痰液培養(yǎng)、血常規(guī)檢查，確定感染及感染的病原體，調(diào)整抗生素等均對肺部感染的控制有益。

而結(jié)合既往文獻(xiàn)與本研究數(shù)據(jù)，新型氣切套管用霧化組件在術(shù)后肺部感染防治功能中體現(xiàn)在以下幾方面：首先，新型氣切套管用霧化組件對手術(shù)環(huán)境要求簡單，床旁、病房均可操作，可降低EICU 患者因搬運(yùn)或PSDT 風(fēng)險。其次，PSDT 的手術(shù)切口小，可促進(jìn)新型氣切套管用霧化組件與切口周圍組織密切接觸，降低各種潛在因素對肺的損傷。第三，新型氣切套管用霧化組件在進(jìn)行霧化干預(yù)時，膠塞處于開放狀態(tài)，便于EICU 患者PSDT 時的呼吸與排氣，保證呼出的氣體可有效排出，避免二氧化碳在機(jī)體內(nèi)蓄積促進(jìn)患者呼吸功能改善，提高血氧。研究發(fā)現(xiàn)，EICU 患者由于顱內(nèi)壓可在短時間內(nèi)急劇升高，迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)，極易引起各種病癥，如反射性嘔吐[18]、分泌物反流、誤吸等因素的影響，EICU 患者多表現(xiàn)出發(fā)病急、病情重、致死率高等臨床特征。新型氣切套管用霧化組件可促進(jìn)氣管內(nèi)分泌物和反流物排出，降低通氣不暢所致死亡[19-23]。新型氣切套管用霧化組件的合理應(yīng)用不僅有助于EICU 患者氣道建立，更有利于肺部管理。原因在于新型氣切套管用霧化組件可有效避開機(jī)體口咽部的自然彎曲[24]，降低無效解剖腔數(shù)量，縮短機(jī)械通氣時間[25]，促進(jìn)吸痰、分泌物排出。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)的霧化方法，新型氣切套管用霧化組件的霧化效果更顯著。首先，新型氣切套管用霧化組件采用可調(diào)節(jié)支架固定霧化杯，可自由調(diào)節(jié)支撐軟管方向和彎曲度，由于夾持件和霧化組間可360°旋轉(zhuǎn)，故EICU 患者可根據(jù)自身姿勢實(shí)時調(diào)整，解決了傳統(tǒng)護(hù)理中護(hù)理人員手持霧化器治療的缺陷，改善患者的臨床療效，促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)。