韋潔靜 盧 婷 應(yīng)燕萍 黃彪進(jìn) 徐 誼

1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，廣西南寧 530021；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院日間化療中心，廣西南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部，廣西南寧 530021；4.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院胸外科，廣西桂林 541002

衰弱綜合征指?jìng)€(gè)體因生理功能儲(chǔ)備減少或失衡而對(duì)外界壓力源的抵抗力下降、易損性增加的一種狀態(tài)[1-2]。研究表明，衰弱綜合征與糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤等多種慢性病關(guān)系密切，多見于老年人[3]。盡管衰弱綜合征與年齡息息相關(guān)，但即使不是老年人也會(huì)發(fā)生衰弱綜合征，尤其是惡性腫瘤患者[4]。由于腫瘤本身及其治療都是巨大的壓力源，挑戰(zhàn)患者的生理儲(chǔ)備，所以腫瘤患者衰弱綜合征的發(fā)生率較高[5]。超過(guò)半數(shù)的腫瘤患者體質(zhì)衰弱或完全衰弱，使其發(fā)生化療不耐受甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[6-9]。但目前關(guān)于衰弱綜合征的研究多局限于老年患者，惡性腫瘤患者的研究卻少有報(bào)道，且目前衰弱綜合征的測(cè)量較為復(fù)雜，依賴熟練的醫(yī)護(hù)人員，在臨床推廣和實(shí)施存在困難。為此，本研究旨在通過(guò)臨床上容易測(cè)量的指標(biāo)來(lái)探討惡性腫瘤患者衰弱綜合征的相關(guān)因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型和評(píng)價(jià)其效能，為醫(yī)護(hù)人員早期且簡(jiǎn)便的識(shí)別惡性腫瘤患者衰弱綜合征的高危人群、制訂優(yōu)化策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法選取2020 年5 月至8 月在廣西某三甲醫(yī)院腫瘤科住院的惡性腫瘤患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；確診為惡性腫瘤；TNM 分期為Ⅳ期；能完成調(diào)查和評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：軀體功能因其他疾病或癥狀而受影響；正參與其他研究。本研究已得到醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)[NO.2022-KY-（001）]，研究對(duì)象均知情同意并愿意參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 患者一般資料 包括患者的性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、文化程度、職業(yè)、診斷、高血壓史等信息。

1.2.1.2 衰弱綜合征表型量表 包括3 項(xiàng)自評(píng)問(wèn)卷和2項(xiàng)數(shù)據(jù)測(cè)量，5 項(xiàng)身體狀況指標(biāo)。（1）體重下降，指近1 年內(nèi)體重不明原因下降＞5%或4.5 kg。（2）步速下降，測(cè)試4.6 m 行走時(shí)間，判斷標(biāo)準(zhǔn)：男性身高≤173 cm用時(shí)≥7 s，身高＞173 cm 用時(shí)≥6 s；女性身高≤159 cm用時(shí)≥7 s，身高＞159 cm 用時(shí)≥6 s。（3）握力下降，使用CAMRY EH101 型電子握力計(jì)測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)握力，根據(jù)性別及BMI 進(jìn)行判斷。參考標(biāo)準(zhǔn)：男性BMI≤24 kg/m2、握 力≤29 kg，24 kg/m2＜BMI ≤28 kg/m2（＞24～28 kg/m2）、握力≤30kg，BMI＞28kg/m2、握力≤32 kg；女性BMI≤23 kg/m2、握力≤17 kg，23 kg/m2＜BMI≤26 kg/m2（＞23～26 kg/m2）、握力≤17.3 kg，26 kg/m2＜BMI≤29 kg/m2（＞26～29 kg/m2）、握力≤18 kg/m2，BMI＞29 kg/m2、握力≤21 kg。（4）體力活動(dòng)減少。判斷標(biāo)準(zhǔn)：男性＜393 kcal/周（散步2.5 h），女性＜270 kcal/周（散步2.0 h）。（5）疲乏。對(duì)“①我感覺做每一件事都很費(fèi)力。②我無(wú)法繼續(xù)我的日常工作?！边@兩個(gè)問(wèn)題中的任意一個(gè)問(wèn)題在過(guò)去1 周內(nèi)出現(xiàn)的情況進(jìn)行評(píng)定：＜1 d為0 分，1～2 d 為1 分、3～4 d 為2 分，＞4 d 為3分，得分2～3 分為疲乏。在以上5 項(xiàng)中每項(xiàng)為1 分，總分為5 分，≥3 分被確定為衰弱綜合征期，1～2 分為衰弱綜合征前期，0 分為無(wú)衰弱綜合征。本研究將衰弱綜合征前期和無(wú)衰弱綜合征歸為非衰弱綜合征組。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

患者入院次日早晨空腹采集5 ml 靜脈血后送該院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)血紅蛋白、白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用二元logistic 回歸分析構(gòu)建模型，受試者操作特征曲線進(jìn)行模型的效能分析，并計(jì)算曲線下面積、靈敏度、特異度、Youden 指數(shù)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 衰弱綜合征發(fā)生現(xiàn)狀

共調(diào)查327 例患者，發(fā)生衰弱綜合征的患者93例（28.4%）；5 項(xiàng)衰弱綜合征指標(biāo)從高到低為體重下降158 例（48.3%），握力下降122 例（37.3%），疲乏107 例（32.7%），體能下降71 例（21.7%），步速下降71例（21.7%）。

2.2 不同因素惡性腫瘤患者衰弱綜合征發(fā)生情況比較

兩組性別、年齡、握力、臂圍、小腿圍、BMI、紅細(xì)胞、血紅蛋白、總蛋白、白蛋白及前白蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組其他指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)及血液指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)及血液指標(biāo)比較（±s）

注BMI：體重指數(shù)

2.3 惡性腫瘤患者衰弱綜合征的影響因素分析

以是否存在衰弱綜合征（0=無(wú)衰弱綜合征，1=衰弱綜合征）為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的因素作為自變量進(jìn)行二元logistic 回歸分析。自變量賦值：性別（1=男、2=女），年齡（青年=1、中年=2、老年=3）。結(jié)果顯示，性別、握力、臂圍、白蛋白是惡性腫瘤患者衰弱綜合征的影響因素（OR＜1，P＜0.05）。見表3。

表3 惡性腫瘤患者衰弱綜合征的影響因素分析

2.4 惡性腫瘤患者衰弱綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立

根據(jù)logistic 回歸分析的結(jié)果構(gòu)建惡性腫瘤患者衰弱綜合征風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。對(duì)logistic 回歸分析結(jié)果中自變量的β 值以最小β 值0.087 為基數(shù)，其他變量β 值與其相除，得出各變量賦值分?jǐn)?shù)。最終得出公式：Y=13-16X1-3X2-1X3-1X4。各變量的具體計(jì)算方式：男=1，女=2；握力、臂圍、白蛋白均已實(shí)際結(jié)果進(jìn)行計(jì)算，變量賦值分?jǐn)?shù)見表4。采用H-L 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)對(duì)構(gòu)建的模型進(jìn)行檢驗(yàn)，該模型預(yù)測(cè)惡性腫瘤患者衰弱綜合征的概率與實(shí)際發(fā)生概率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.689，P=0.288），提示模型擬合較好。

表4 變量賦值分?jǐn)?shù)

2.5 ROC 曲線對(duì)預(yù)測(cè)模型的診斷效能

根據(jù)預(yù)測(cè)模型公式計(jì)算患者得分，以該得分為檢驗(yàn)變量，繪制ROC 曲線（圖1）。結(jié)果顯示，ROC 曲線下面積為0.852（95%CI：0.807～0.897，P＜0.05）。靈敏度為0.849，特異度為0.722 時(shí)，Youden 指數(shù)最大（0.572），預(yù)測(cè)模型分?jǐn)?shù)為149。因此，149 分是惡性腫瘤患者衰弱綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的最佳臨界值。

圖1 預(yù)測(cè)惡性腫瘤患者發(fā)生衰弱綜合征的ROC 曲線

3 討論

本研究結(jié)果顯示，惡性腫瘤患者衰弱綜合征的發(fā)生率為28.4%，低于Handforth 等[10]在老年腫瘤患者中的研究。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體各項(xiàng)生理功能逐漸衰退，老年患者對(duì)外界刺激的易損性增加，導(dǎo)致老年腫瘤患者衰弱綜合征的整體發(fā)生率更高。衰弱綜合征發(fā)生率較高的指標(biāo)為體重下降和握力下降。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)發(fā)生體重下降或握力下降的患者及時(shí)干預(yù)，防止衰弱綜合征的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)女性患者是衰弱綜合征的危險(xiǎn)因素，可能是女性患者肌肉力量較男性患者低[11]，有研究報(bào)道肌肉力量的降低與衰弱綜合征密切相關(guān)[12]。因此，對(duì)女性患者進(jìn)行握力測(cè)量檢測(cè)肌肉力量，對(duì)肌肉力量較低的患者進(jìn)行干預(yù)來(lái)預(yù)防衰弱綜合征的發(fā)生。此外，臂圍、握力、白蛋白是惡性腫瘤患者衰弱綜合征的影響因素。一方面，臂圍、握力、白蛋白指標(biāo)與營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生相關(guān)[13-14]，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致患者的免疫狀況、藥物療效下降及多系統(tǒng)功能等，身體應(yīng)激能力下降，導(dǎo)致衰弱綜合征發(fā)生[15]。既往研究顯示，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善患者的衰弱狀況[15-17]，營(yíng)養(yǎng)支持可以預(yù)防和延緩衰弱綜合征的發(fā)生[18]。另外，其與肌少癥的發(fā)生及肌肉質(zhì)量減少、肌肉力量降低有關(guān)[19-20]。肌少癥可致代謝活躍的細(xì)胞數(shù)量減少，肌肉無(wú)力引起的靜息代謝率降低及體力活動(dòng)減少，導(dǎo)致機(jī)體呈現(xiàn)衰弱綜合征狀態(tài)[21]。因此，臂圍、握力、白蛋白可通過(guò)影響其機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)及肌少癥癥狀，進(jìn)而與衰弱綜合征產(chǎn)生關(guān)聯(lián)。

衰弱綜合征是患者預(yù)后不良的一個(gè)重要標(biāo)志，可導(dǎo)致跌倒、殘疾和死亡等后果[22-23]，也會(huì)使患者生活質(zhì)量下降[24-25]。本研究發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者衰弱綜合征的發(fā)生率較高，如不能有效識(shí)別和處理，將會(huì)影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。因此，通過(guò)構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，幫助醫(yī)護(hù)人員有效識(shí)別衰弱綜合征的高危人群，有目的地應(yīng)對(duì)患者當(dāng)前存在的風(fēng)險(xiǎn)因素。性別、握力、臂圍、白蛋白易于測(cè)量，ROC 曲線下面積為0.852，經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ蛿M合較好，可為患者進(jìn)行衰弱綜合征評(píng)估。當(dāng)評(píng)估模型得分少于149 分時(shí)，提示患者存在衰弱綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高警惕，對(duì)患者提供針對(duì)性的干預(yù)措施。如幫助患者攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，及時(shí)糾正患者的營(yíng)養(yǎng)水平，或鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)以提高機(jī)體的肌力，密切監(jiān)測(cè)白蛋白指標(biāo)。同時(shí)在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的特征及自身專業(yè)判斷對(duì)模型進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，在不斷更新中更好地使模型適用于臨床。

惡性腫瘤患者衰弱綜合征發(fā)生率較高，性別、握力、臂圍、白蛋白是惡性腫瘤患者衰弱綜合征的影響因子，本研究構(gòu)建的衰弱綜合征風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型具有較好的診斷效能。然而，本研究也存在一定的局限性：由于納入的樣本量較少，未能進(jìn)行臨床驗(yàn)證，均為晚期腫瘤患者，同時(shí)老年患者人數(shù)偏少，可能導(dǎo)致結(jié)果的偏倚，今后可納入其他分期腫瘤患者進(jìn)行大樣本的多中心臨床研究進(jìn)一步對(duì)模型進(jìn)行改進(jìn)和優(yōu)化。