李成坤, 常旭東, 曹榮蓉, 蘇東帥, 李英超, 王煜曄, 劉小毓, 邵曉冬

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016;2.錦州醫(yī)科大學(xué)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽 110016;3.大連醫(yī)科大學(xué),遼寧 大連 116000

小腸憩室(small bowel diverticula,SBD)是一種罕見病,是指因腸腔內(nèi)壓力的影響或胚胎時期發(fā)育不良使小腸壁薄弱處向外膨出形成的盲囊[1],根據(jù)發(fā)病機制,可分為先天性憩室和獲得性憩室,先天性憩室以Meckel憩室較為常見[2]。國外有研究報道,SBD的發(fā)病率為0.2%～4.5%[3]。我國SBD的發(fā)病率為1%～5%,在消化道憩室中位居首位[4]。SBD常無特異性臨床表現(xiàn),僅少部分患者可發(fā)生感染、出血、嵌頓等癥狀[5]。臨床上通常采用消化道造影、腹部CT等傳統(tǒng)方法診斷SBD,但上述方法診斷準(zhǔn)確性差,且不能直觀展示SBD特點[6]。雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy,DBE)是一種能夠直視小腸病變的檢查手段,相較于傳統(tǒng)檢查手段具有視野廣、圖像清晰等顯著優(yōu)勢,且能在病變處進行活檢及相應(yīng)治療[7]。本研究旨在回顧性分析經(jīng)DBE檢查確診為SBD患者的臨床資料、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及相關(guān)并發(fā)癥伴發(fā)的臨床表現(xiàn),以提高臨床醫(yī)師對SBD的認(rèn)識?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2009年5月1日至2022年8月31日在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科接受DBE檢查的1 021例患者為研究對象。其中,男性682例(66.80%),女性339例(33.20%);平均年齡(44.68±0.54)歲;年齡≤50歲591例,年齡>50歲430例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無法完成小腸鏡檢查者;(2)臨床資料不完整者。本研究經(jīng)北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。由于回顧性研究的特性,本研究的知情同意被免除。

1.2 檢查方法 要求患者在檢查前3 d少渣飲食。經(jīng)口DBE檢查術(shù)前禁食水8 h,無需腸道準(zhǔn)備。經(jīng)肛DBE的腸道準(zhǔn)備同普通結(jié)腸檢查。DBE(EN-450/TEN-450,富士能,日本)由1名內(nèi)鏡醫(yī)師和1名護師配合進行。DBE小腸鏡的有效長度200.0 cm,直徑8.5 mm,工作鉗道直徑2.8 mm,視角120°。外套管長150.0 cm,1個氣囊位于DBE鏡頭端,充氣時直徑可達2.5 cm,另一個氣囊位于外套管的前端,充氣時直徑可達5.0 cm,充氣后兩氣囊內(nèi)壓力均為5.6～8.2 kPa。內(nèi)鏡醫(yī)師在進行DBE操作時把外套管套在小腸鏡鏡身上,將腸鏡膠注入到小腸鏡和外套管之間的空間,以減少操作過程中的摩擦。然后,通過對氣囊、鏡身及外套管依次反復(fù)行充氣、放氣、推拉及滑行等操作,使小腸鏡逐漸插入小腸深部。檢查入路的選擇由內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀和影像學(xué)檢查的結(jié)果來確定。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者的臨床資料:(1)患者人口統(tǒng)計學(xué)資料,包括性別、年齡;(2)小腸鏡檢查時間;(3)小腸鏡檢查診斷結(jié)果;(4)確診為SBD患者的內(nèi)鏡表現(xiàn),包括憩室部位、數(shù)目(單發(fā)或多發(fā))、憩室局部并發(fā)癥;(5)SBD患者的臨床癥狀,包括腹痛、腹脹、腹瀉、便血/黑便和頭暈/乏力等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計數(shù)資料用例(百分率)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性別患者SBD檢出率比較 1 021例患者中,共檢出SBD 44例,總檢出率為4.31%(44/1021)。其中,男性患者SBD檢出率為4.11%(28/682),女性為4.72%(16/339)。不同性別患者的SBD檢出率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.21,P>0.05)。

2.2 不同年齡患者SBD檢出率比較 年齡≤50歲患者SBD檢出率為4.06%(24/591),年齡>50歲為4.65%(20/430)。不同年齡患者SBD檢出率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.21,P>0.05)。

2.3 不同檢查年份患者SBD檢出率比較 本研究納入的患者小腸鏡檢查年份為2009—2022年,以6年為界限將確診SBD患者檢查年份分為2009—2015年及2016—2022年兩組。2009—2015年期間檢查的患者620例,SBD檢出率為3.87%(24/620);2016—2022年期間檢查的患者401例,SBD檢出率為4.99%(20/401)。不同檢查年份患者的SBD檢出率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.74,P>0.05)。

2.4 不同方式、不同部位的SBD檢出情況 SBD發(fā)病部位分可分為十二指腸、空腸和回腸(圖1)。經(jīng)口DBE可觀察到十二指腸、空腸及回腸中下段的小腸;經(jīng)肛DBE可觀察到回腸及空腸中上段的小腸。經(jīng)口DBE的SBD檢出率為4.19%(18/430);經(jīng)肛DBE的SBD檢出率為4.40%(26/591)。經(jīng)口DBE和經(jīng)肛DBE的SBD檢出率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)口DBE不同部位的SBD檢出情況為十二指腸SBD占2.33%(10/430),空腸SBD占1.63%(7/430),無回腸SBD,兩個及以上部位SBD占0.23%(1/430);經(jīng)肛DBE不同部位的SBD檢出情況為空腸SBD占0.34%(2/591),回腸SBD占4.06%(24/591),無兩個及以上部位SBD。

圖1 不同部位的SBD內(nèi)鏡下表現(xiàn)

2.5 SBD檢出數(shù)量 SBD檢出數(shù)量可分為單發(fā)和多發(fā)。本研究中單發(fā)SBD占84.09%(37/44),多發(fā)SBD占15.91%(7/44)。

2.6 SBD并發(fā)癥 SBD患者可伴發(fā)憩室炎癥、憩室出血、穿孔、糞石嵌頓和腸梗阻等并發(fā)癥(圖2)。本研究納入的患者中,有15例(34.09%)SBD患者出現(xiàn)并發(fā)癥,其中,5例并發(fā)憩室炎癥,9例并發(fā)憩室出血,1例并發(fā)糞石嵌頓;29例(65.91%)無并發(fā)癥。SBD伴發(fā)炎癥時,腹痛的發(fā)生率為60.00%(3/5),便血/黑便的發(fā)生率為80.00%(4/5),頭暈/乏力的發(fā)生率為40.00%(2/5);SBD伴發(fā)出血時,腹痛的發(fā)生率為22.22%(2/9),腹瀉的發(fā)生率為11.11%(1/9),便血/黑便的發(fā)生率為88.89%(8/9),頭暈/乏力的發(fā)生率為22.22%(2/9);SBD伴發(fā)糞石嵌頓時,腹痛的發(fā)生率為100.00%(1/1);SBD無并發(fā)癥時,腹痛的發(fā)生率為31.03%(9/29),腹脹的發(fā)生率為10.34%(3/29),腹瀉的發(fā)生率為10.34%(3/29),便血/黑便的發(fā)生率為31.03/%(9/29),頭暈/乏力的發(fā)生率為27.59%(8/29)。

圖2 SBD患者相關(guān)并發(fā)癥

3 討論

SBD按病因分為兩種,一種為先天性,系胚胎時期卵黃囊末端未閉合而形成的,比較常見的是Meckel憩室[8],其指的是由于臍-腸系膜管退變失敗而持續(xù)存在[9],常位于距回盲瓣40～80 cm的小腸系膜邊界;另一種為獲得性,其形成與腹內(nèi)壓增加有關(guān),常伴有內(nèi)臟和神經(jīng)病變,主要形成機制為小腸平滑肌萎縮和纖維化,腸壁囊性擴張,薄弱的肌層進入黏膜下層[10]。憩室多位于十二指腸降部內(nèi)側(cè)、空腸上段和回腸下段。由于此類憩室僅包含通過肌層突出的黏膜和黏膜下層,以及部分漿膜層,因此又被歸為假性憩室[11]。

近年來,隨著小腸鏡檢查技術(shù)的推廣,SBD逐漸被關(guān)注[12]。在本研究中,SBD的檢出率為4.31%(44/1 021)。然而,SBD有漏診的可能,主要為以下幾個原因:(1)小腸迂曲冗長,憩室位置較深,經(jīng)口或經(jīng)肛小腸鏡有可能無法窺視到;(2)憩室較小,易被忽視;(3)憩室位于背光區(qū);(4)腸道蠕動較快,憩室未被觀察到;(5)憩室病灶被活動性出血覆蓋,或腸道準(zhǔn)備不佳,被食物或糞水遮擋;(6)操作者技術(shù)及經(jīng)驗水平有限[13]。因此,檢出率并不能完全代表發(fā)病率,但或許可在一定程度上反映發(fā)病情況。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),2009—2015年與2016—2022年患者的SBD檢出率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.74,P>0.05),這與其他研究中提到的憩室檢出率呈逐年遞增[14]不同,這可能與內(nèi)鏡醫(yī)師年資、經(jīng)驗不同有關(guān)。

SBD患者多可終身無癥狀,少部分可有非特異性癥狀,如腹痛、腹脹、腹瀉、發(fā)熱、惡心和嘔吐等[15]。Bellio等[5]研究發(fā)現(xiàn),“隱痛、貧血、空腸袢擴張”可作為臨床三聯(lián)征,用于診斷復(fù)雜的空腸或回腸憩室。然而,這三聯(lián)征均是非特異性的,因此,及時、準(zhǔn)確地診斷仍非常困難。當(dāng)SBD出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時,臨床表現(xiàn)則較明顯,如本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),當(dāng)SBD合并炎癥或出血時,患者均有腹痛、黑便/便血或頭暈/乏力等癥狀。

無癥狀的SBD患者常無需干預(yù),但發(fā)生臨床癥狀或出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的SBD患者需要積極治療。目前,尚無針對復(fù)雜性空腸或回腸憩室的治療指南。Transue等[16]報道,SBD治療方案與結(jié)腸憩室炎的治療方案基本相同。對于無危及生命的并發(fā)癥患者,靜脈注射抗生素及止血藥物及小腸鏡下止血等保守治療可能有效[17]。如果保守治療失敗,則可使用腹腔鏡探查術(shù)明確診斷或進行外科治療[18]。本研究的9例合并憩室出血的SBD患者中,僅有1例經(jīng)過內(nèi)科保守治療后停止出血,剩余8例均進行了外科腹腔鏡下小腸部分切除術(shù)。目前,隨著DBE的日益普及,小腸鏡下止血技術(shù)被廣泛用于SBD合并出血的治療,DBE也在SBD合并其他相關(guān)并發(fā)癥的治療中發(fā)揮越來越重要的作用[19-20]。然而,小腸鏡下治療存在一定局限性,包括:(1)小腸鏡鏡身冗長,操控相對困難,內(nèi)鏡醫(yī)師準(zhǔn)確定位病灶處并進行鏡下止血治療存在一定難度;(2)部分治療配件與小腸鏡不匹配,如部分止血夾及熱活檢鉗等相關(guān)治療配件長度短于小腸鏡鏡身長度[21-22]。

本研究存在不足之處,本研究為單中心、回顧性研究,難以充分避免選擇性偏倚;SBD患者數(shù)量相對較少,僅44例,研究結(jié)果的代表性不強;本研究接受DBE檢查發(fā)現(xiàn)的SBD的患者并不能代表總體SBD人群。未來將擴大樣本量進一步深入研究。

綜上所述,DBE診斷SBD較直觀,視野廣且清晰,并可對病變及并發(fā)癥進行相應(yīng)處置,在診斷SBD時具有明顯優(yōu)勢。SBD的檢出率與患者性別、年齡、檢查年份和檢查方式無關(guān);SBD檢出率最高的部位因檢查方式不同而異,大部分為小腸單發(fā)憩室;并發(fā)癥以憩室出血多見,并發(fā)憩室出血后以外科手術(shù)治療為主。