張忠偉 陶荔 嚴佳棟

慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)是危害人們健康的常見疾病, 隨著工作節(jié)奏加快及不良生活習(xí)慣改變, 患CKD 的人群逐漸呈上升趨勢。受疾病影響患者會減少飲食攝入量而造成蛋白流失, 從而增加營養(yǎng)不良風(fēng)險的發(fā)生, 進一步加重自身疾病的發(fā)展。CKD 患者存在營養(yǎng)攝入不足且蛋白丟失, 同時還存在著異常代謝, 使得肌肉和脂肪消耗增多［1-4］。CKD 需要門診長期治療, 患者了解自身疾病后往往會減少飲食攝入, 以緩解腎臟負擔(dān), 導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生［5］, 可見提高CKD 患者對疾病的認識, 改善營養(yǎng)狀況尤為必要。近年研究表明, 營養(yǎng)療法在改善CKD 患者營養(yǎng)狀況、提高患者生活質(zhì)量及預(yù)后等方面發(fā)揮著重要作用,需要不斷深入研究和應(yīng)用對CKD 患者的營養(yǎng)療法, 改善患者的營養(yǎng)狀況, 延緩疾病發(fā)展, 提高其生活質(zhì)量。CKD 患者的飲食營養(yǎng)狀況影響著疾病的進展和預(yù)后。歐美等國由注冊營養(yǎng)師管理CKD 患者的飲食營養(yǎng)［6］,而國內(nèi)尚在探索CKD 患者的飲食營養(yǎng)管理模式。有文獻報道飲食營養(yǎng)門診提高了患者的依從性, 改善了患者營養(yǎng)狀況［7］。本院于2019 年4 月開設(shè)由臨床藥師參與的相關(guān)門診, 現(xiàn)對非透析CKD 患者飲食營養(yǎng)干預(yù)的效果作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月1 日～2020 年3 月31 日在本院腎內(nèi)科門診規(guī)律就診的患者, 參照腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(K/DOQI)診斷標準和美國國家腎臟基金會-腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南(NKF-K/DOQI), 篩選出非透析CKD 患者進行分析, 以臨床藥師參與相關(guān)門診開展具體工作時間為節(jié)點, 將未開展飲食營養(yǎng)干預(yù)的患者作為對照組, 進行飲食營養(yǎng)干預(yù)的患者作為試驗組,各16 例。因血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)、鉀(K)、鈣(Ca)、磷(P)等指標受飲食影響, 其檢測結(jié)果短期波動較大, 故選擇白蛋白(Alb)和肌酐(SCr)檢測結(jié)果分別作為營養(yǎng)狀況和腎功能狀況變化的觀察指標［8］。通過醫(yī)院信息系統(tǒng)采集患者的人口學(xué)資料和實驗室檢查結(jié)果, 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組人口學(xué)資料和實驗室檢查結(jié)果比較( ±s, n)

表1 兩組人口學(xué)資料和實驗室檢查結(jié)果比較( ±s, n)

注：兩組比較, P>0.05；GFR：腎小球濾過率

項目 對照組(n=16) 試驗組(n=16) t/χ2 P平均年齡(歲) 56.00±10.00 50.00±10.00 1.697 0.100男性 6 10 2.000 0.157血紅蛋白(g/L) 114.00±15.00 122.00±23.00 1.165 0.253前白蛋白(mg/L) 325.00±63.00 367.00±77.00 1.689 0.102白蛋白(g/L) 32.90±4.40 32.80±5.50 0.057 0.955尿素(mmol/L) 12.11±4.62 12.58±4.76 0.283 0.779肌酐(μmol/L) 171.00±72.00 215.00±125.00 1.220 0.232尿酸(μmol/L) 444.00±93.00 433.00±91.00 0.338 0.738鉀(mmol/L) 4.46±0.40 4.53±0.40 0.495 0.624鈣(mmol/L) 2.25±0.13 2.21±0.09 1.012 0.320磷(mmol/L) 1.31±0.19 1.32±0.34 0.103 0.919 GFR(ml/min) 51.47±20.20 41.44±16.31 1.545 0.133

1.2 干預(yù)方法 非透析CKD 患者飲食營養(yǎng)干預(yù)以充足的熱量, 優(yōu)質(zhì)低蛋白、低磷飲食為主, 視電解質(zhì)濃度增減蔬菜瓜果等食物攝入。通過飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整改變身體營養(yǎng)攝入, 從而達到緩解癥狀, 改善營養(yǎng)狀況及預(yù)后的治療目標和作用。通過維持機體氮平衡, 改善體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪、電解質(zhì)等代謝, 糾正氨基酸代謝異常,穩(wěn)定腎功能。

1.2.1 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 非透析CKD 患者的蛋白質(zhì)攝入量為0.5～1.0 g/(kg·d), 分3～5 次均勻攝入, 其中動物蛋白的攝入占50%～70%, 嚴格限制植物蛋白, 如豆制品、豆類。蛋白質(zhì)的攝入量根據(jù)實際情況各有不同：肌酐清除率在≥90 ml/min 時, 蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0 g/(kg·d)；肌酐清除率在60～89 ml/min 時, 蛋白質(zhì)攝入量約為0.8 g/(kg·d)；肌酐清除率在30～59 ml/min時, 蛋白質(zhì)攝入量為0.6～0.7 g/(kg·d)；肌酐清除率降至15～29 ml/min 時, 蛋白質(zhì)攝入量為0.5～0.6 g/(kg·d)。一個雞蛋、200 ml 的牛奶中含蛋白質(zhì)約6 g, 動物蛋白質(zhì)必需氨基酸含量百分比高、價格便宜, 是經(jīng)濟困難者的首選。而谷物、豆類等植物蛋白含量豐富, 但其非必需氨基酸含量高, 盡可能不食或少食, 如100 g 大米含約7 g 植物蛋白, 可用芋頭、馬鈴薯、蓮藕粉等低蛋白食物替代食用。

1.2.2 充足的熱量攝入 熱量攝入不足可減少機體蛋白合成并增加機體蛋白分解。非透析CKD 患者應(yīng)攝入足夠的熱量, 飲食以低蛋白、高熱量為主。麥淀粉每百克含蛋白質(zhì)0.4～0.6 g, 能提供1464 kJ 熱量, 相比較而言含蛋白質(zhì)少熱量高, 每餐谷物類食物應(yīng)盡可能用麥淀粉類食品替換。對血脂水平高于正常參考值的患者, 應(yīng)盡量采用水煮或蒸煮的烹飪方式, 避免食用油炸、過油食品, 減少油脂攝入, 建議不食或少食動物內(nèi)臟等食物。

1.2.3 其他營養(yǎng)的攝入 非透析 CKD 患者普遍存在低鈣高磷血癥, 飲食應(yīng)堅持高鈣低磷。通常食物中每克蛋白質(zhì)含磷約1 mg, 低蛋白飲食有利于減少磷的攝入。動物內(nèi)臟、堅果等富含磷, 應(yīng)少食或不食, 水煮是去除食物中磷的重要烹飪方式, 亦或水煮棄湯后再進行烹調(diào), 可最大限度減少磷的攝入。非透析CKD 患者每天需補充1000～1400 mg 的鈣, 禽蛋、乳制品等含鈣豐富, 可選擇食用。同時不應(yīng)忽視富含B 族維生素及微量元素的食物攝入, 香蕉、紅棗等水果含鉀豐富應(yīng)少食。合并有高血壓且存在水腫少尿的非透析CKD 患者應(yīng)減少鈉的攝入, 應(yīng)當(dāng)盡可能做到低鹽或無鹽飲食。另外, 應(yīng)限制富含嘌呤的食物攝入, 患者可通過編制成冊的飲食指導(dǎo)手冊篩選出嘌呤含量較高的食物, 食用時盡量避免, 為盡可能減少食物中的磷和嘌呤含量, 可將瘦肉等焯水后食用, 平時不吃火鍋, 不喝肉湯。

1.3 觀察指標 以白蛋白、肌酐檢測結(jié)果及其增幅分別作為營養(yǎng)狀況和腎功能狀況變化的觀察指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 原始數(shù)據(jù)錄入Excel 表格, 采用TTEST、STDEVP 函數(shù)計算統(tǒng)計結(jié)果。采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前, 兩組白蛋白、肌酐比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后, 試驗組白蛋白(35.25±3.70)g/L高于對照組的(23.35±3.20)g/L, 且試驗組白蛋白增幅大于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組肌 酐(230.89±123.00)μmol/L 與 對 照 組 的(210.42±208.00)μmol/L 比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 但試驗組肌酐增幅小于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后白蛋白和肌酐比較( ±s)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 白蛋白(g/L) 增幅(%) 肌酐(μmol/L) 增幅(%)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 16 32.90±4.40 23.35±3.20 -9.55±1.05 171.00±72.00 210.42±208.00 39.42±17.17試驗組 16 32.80±5.50 35.25±3.70a 2.45±1.21a 215.00±125.00 230.89±123.00 15.89±9.31a t 0.057 9.371 -17.727 1.220 0.339 4.819 P 0.955 0.000 0.000 0.232 0.737 0.000

3 討論

CKD 是以腎小球腎炎、腎盂腎炎、紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、腎病綜合征、糖尿病腎病、高血壓腎病等為主的腎臟疾病, 以水、代謝物潴留和電解質(zhì)紊亂等致體內(nèi)酸堿失衡而累及腎臟, 導(dǎo)致全身系統(tǒng)受累的臨床綜合征。

隨著社會發(fā)展, 人們的生活方式有所轉(zhuǎn)變, 生活壓力逐漸增大, CKD 患者數(shù)量有所上升, 給人們的身心健康造成嚴重威脅, 降低了人們的生活質(zhì)量。飲食營養(yǎng)狀況直接影響CKD 的疾病發(fā)展, 對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生直接影響［9-11］, 從這個意義上來說, 對CKD 患者提供飲食營養(yǎng)干預(yù)至關(guān)重要。飲食營養(yǎng)通過科學(xué)、合理、有效的飲食干預(yù)以此減少或減輕CKD 的癥狀及并發(fā)癥, 使CKD 病程發(fā)展放緩, 推遲腎臟替代治療的時間, 使得患者的營養(yǎng)狀況有所改善, 生活質(zhì)量有所提高。

研究表明［12］, 限制CKD 患者的蛋白質(zhì)攝入可以降低腎小球硬化及間質(zhì)纖維化進展, 得以糾正代謝紊亂, 減輕CKD 癥狀, 且一直被認為是延緩腎功能惡化進展的有效方法, 但CKD 患者不能掌握合適的蛋白質(zhì)的攝入量, 蛋白質(zhì)攝入控制不當(dāng)將進一步加快腎功能損害, 甚至出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀況, 加重病情。通過飲食營養(yǎng)干預(yù)可以為CKD 患者提供更為科學(xué)合理的個性化營養(yǎng)治療方案, 從而限制蛋白質(zhì)攝入, 延緩腎功能不全的進展, 減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。

營養(yǎng)不良是CKD 的主要危險因素之一。實施限制蛋白飲食方案, 需要對患者的營養(yǎng)狀況進行監(jiān)測評估, 定期評價飲食方案。當(dāng)CKD 患者肌酐清除率<60 ml/min 時, 發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險極高, 因此要對患者的營養(yǎng)狀況進行評估。通過測量身高、體重可以獲得體質(zhì)量指數(shù), 同時也對肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍等進行測量；生化指標通過測定血清白蛋白、前白蛋白及血清膽固醇等主觀綜合營養(yǎng)評估。根據(jù)患者3 d飲食記錄計算實際攝入熱量。飲食營養(yǎng)做到蛋白質(zhì)攝入、組成蛋白質(zhì)的氨基酸來源要合理；各種營養(yǎng)素攝入平衡；改善營養(yǎng)代謝的體內(nèi)環(huán)境。營養(yǎng)方案應(yīng)根據(jù)CKD 患者綜合身體情況、腎功能狀況、營養(yǎng)狀態(tài)、飲食習(xí)慣等而定, 力求個性化、個體化, 以改善患者的體力、精神狀態(tài)、食欲, 提高生活質(zhì)量。

飲食營養(yǎng)干預(yù)通過營養(yǎng)健康宣教, 精心編制患者食譜, 讓患者自己選擇適宜的食物, 和患者一起分析、討論、溝通, 使患者建立信心、積極參與；經(jīng)常向患者介紹腎病飲食相關(guān)知識, 發(fā)放腎病相關(guān)知識小冊子,定期開辦健康教育知識課堂, 逐步改變CKD 患者的飲食習(xí)慣, 改善其營養(yǎng)狀況, 通過系統(tǒng)的飲食營養(yǎng)干預(yù)達到CKD 合理飲食的要求。

患者的依從性決定飲食營養(yǎng)干預(yù)的效果, CKD 患者受疾病的影響, 容易產(chǎn)生抑郁或進入焦慮狀態(tài), 因此在進行飲食營養(yǎng)干預(yù)的同時, 需要及時進行心理疏導(dǎo),給予患者必要的關(guān)心和安慰, 指導(dǎo)患者家屬積極配合,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心, 取得其理解和配合, 確?；颊哂蟹e極的心態(tài)及良好的依從性。教育患者必須重視營養(yǎng), 明確自身營養(yǎng)狀況影響治療效果, 加強隨訪并提高隨訪質(zhì)量, 重視對CKD 患者長期的飲食營養(yǎng)干預(yù), 使患者及其家屬充分了解并掌握慢性腎臟病與其營養(yǎng)飲食的知識, 及時溝通解決患者遇到的實際問題, 根據(jù)患者的狀況制定合理計劃, 遵循飲食方案, 監(jiān)測患者的膳食并掌握飲食攝入, 同時需做好患者的心理干預(yù), 特別是新冠疫情期間, 及時正確處理網(wǎng)絡(luò)、電話、智能終端等設(shè)備收到的各類線上問題, 想患者所想, 急患者所急, 切實維護患者利益, 提高其飲食營養(yǎng)依從性。有效的飲食營養(yǎng)干預(yù)不僅能改善CKD 患者營養(yǎng)狀況, 延緩腎功能損害的發(fā)展, 且可以節(jié)約部分醫(yī)療資源, 產(chǎn)生良好的社會效益。后期需要更多長期的繼續(xù)跟蹤觀察, 以期掌握飲食營養(yǎng)干預(yù)對CKD 發(fā)展至終末期的時間變化規(guī)律及對生存期的影響。

本研究中, 未接受飲食營養(yǎng)干預(yù)的非滲透CKD 患者在1 年左右的時間中代表營養(yǎng)狀況的白蛋白指標呈下降趨勢, 平均下降9.55%, 而接受飲食營養(yǎng)干預(yù)的非滲透CKD 患者白蛋白指標有改善趨勢, 平均上升2.45%。相同條件下代表腎功能狀況的肌酐指標均有不同程度的上升, 對照組平均上升39.42%, 試驗組平均上升15.89%, 試驗組增幅小于對照組。結(jié)果表明經(jīng)過1 年左右時間的飲食營養(yǎng)干預(yù), CKD 患者營養(yǎng)狀況有所改善, 腎功能損害程度有所放緩。

綜上所述, 臨床藥師參與飲食營養(yǎng)干預(yù)改善了非透析CKD 患者的營養(yǎng)狀況, 延緩了腎功能損害的發(fā)展。