劉壯

膽總管結(jié)石的發(fā)生會(huì)堵塞膽管下段, 導(dǎo)致急性膽管炎的發(fā)生, 并且容易伴有膽囊結(jié)石, 進(jìn)而加重病情和臨床治療難度［1］。近年來隨著人口老齡化進(jìn)程的加快、人們飲食結(jié)構(gòu)的變化, 高齡患者發(fā)病率持續(xù)升高, 高齡膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的發(fā)生比例也在不斷增加。手術(shù)是治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的有效手段［2］, 但高齡患者存在機(jī)體功能衰退、手術(shù)耐受性差等情況［3］,會(huì)對(duì)手術(shù)及預(yù)后效果產(chǎn)生影響, 因此需要合理選擇手術(shù)方案。近年來微創(chuàng)技術(shù)、腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速, 與開腹手術(shù)相比, 腹腔鏡、纖維膽道鏡手術(shù)能夠有效減輕創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng), 故本文就腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)治療高齡膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者的效果進(jìn)行分析, 研究?jī)?nèi)容闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2020 年9 月本院收治的76 例高齡膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象, 根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組, 各38 例。對(duì)照組患者男28 例, 女10 例；年齡67～82 歲,平均年齡(76.48±4.15)歲；病程1.1～8.6 年, 平均病程(4.80±1.47)年；膽總管直徑1.0～1.9 cm, 平均膽總管直徑(1.54±0.22)cm。觀察組患者男26 例, 女12 例；年齡68～84 歲, 平均年齡(76.52±3.19)歲；病程1.3～8.8 年, 平均病程(4.84±1.53)年；膽總管直徑1.1～2.0 cm, 平均膽總管直徑(1.57±0.24)cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 等影像學(xué)檢查明確診斷為膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石者；②高齡患者；③膽囊功能良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在肝內(nèi)腫瘤、肝硬化者；②存在嚴(yán)重心腦血管病變、肝腎功能不全者；③存在惡性腫瘤、重癥急性胰腺炎病史者；④存在血液系統(tǒng)疾病者；⑤存在手術(shù)禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 進(jìn)行開腹手術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位,行全身麻醉。于患者右上腹部位作一切口, 經(jīng)腹直肌將皮膚組織逐層切開, 按照順時(shí)針或逆時(shí)針方面將膽囊切除, 切開膽總管, 采用取石鉗將膽總管內(nèi)的結(jié)石取出。放置T 管引流, 關(guān)閉切口。術(shù)后予以抗感染治療。

1.3.2 觀察組 進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)治療。患者取仰臥位, 行氣管插管全身麻醉。行三孔法,于臍部正中先作一切口, 建立二氧化碳?xì)飧? 氣腹壓為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 再在劍突下2 cm 右側(cè)1～2 cm 處、右鎖骨中線右肋緣下2～3 cm 處進(jìn)行穿刺,置入腹腔鏡和相關(guān)器械。解剖膽囊三角區(qū), 將膽囊動(dòng)脈、膽囊管分離, 再將膽囊動(dòng)脈離斷, 夾閉牽引近膽總管處, 縱行剖開膽總管, 切口長(zhǎng)約1 cm, 將纖維膽道鏡經(jīng)劍突下穿刺孔置入, 對(duì)膽總管情況進(jìn)行觀察, 采用取石網(wǎng)取出結(jié)石, 取石過程中注意持續(xù)注水, 在結(jié)石取盡后對(duì)膽總管進(jìn)行沖洗, 再次進(jìn)行膽道鏡檢查, 確認(rèn)無結(jié)石殘留后放置T 管, 經(jīng)T 管注入生理鹽水, 若無滲出、阻塞情況, 則行腹腔鏡膽囊剝離術(shù), 取出膽囊后留置引流管, 縫合切口。術(shù)后予以抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床療效 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀消失, 影像學(xué)檢查顯示無結(jié)石殘留, 判定為顯效；臨床癥狀明顯改善, 影像學(xué)檢查未觀察到結(jié)石殘留, 判定為有效；臨床癥狀無明顯變化, 影像學(xué)檢查可觀察到殘余結(jié)石,判定為無效［4］?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)癥包括切口感染、膽道感染、膽漏。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組, 手術(shù)時(shí)間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(ml) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)對(duì)照組 38 91.35±7.26 97.45±6.80 3.38±1.01 13.17±2.46觀察組 38 64.48±4.20a 88.65±5.74a 1.54±0.42a 6.40±1.35a t 19.749 6.096 10.369 14.872 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.63%低于對(duì)照組的18.42%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率100.00%高于對(duì)照組的89.47%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較［n(%)］

3 討論

膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石屬于外科急腹癥［5］, 以高熱、腹痛等為主要臨床表現(xiàn), 若是患者未得到及時(shí)的救治, 則會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命健康。近年來高齡人群患膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的情況比較多見, 由于高齡患者機(jī)體功能減退、免疫力差等, 對(duì)手術(shù)的耐受程度較低, 會(huì)出現(xiàn)明顯的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)［6］, 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石采用開腹手術(shù)治療雖然能夠有效取出結(jié)石, 但創(chuàng)傷性較大, 患者術(shù)后容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥, 延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間［7］, 另外若是手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng), 還會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 故為高齡膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石選擇更加安全、有效的治療方案十分重要。

近年來微創(chuàng)手術(shù)在膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石的治療中應(yīng)用廣泛, 與開腹手術(shù)比較, 雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少, 有利于術(shù)后患者恢復(fù),且無需開腹, 可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。本次研究中使用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)治療, 一方面能夠擴(kuò)大手術(shù)視野［8］, 對(duì)結(jié)石情況、解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行探查, 能夠更徹底清除結(jié)石, 有效避免結(jié)石殘留；另一方面雙鏡聯(lián)合手術(shù)的切口小, 無需開腹能夠避免臟器暴露, 減少對(duì)腹腔臟器、內(nèi)環(huán)境的干擾［9,10］, 降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),更有助于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

本次研究結(jié)果顯示, 與對(duì)照組相比, 觀察組術(shù)中出血量更少, 手術(shù)時(shí)間更短, 且縮短了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間, 并發(fā)癥輕微, 療效更高, 這是因?yàn)殚_腹手術(shù)的創(chuàng)傷大, 且膽囊切除后膽汁進(jìn)入到腸道會(huì)嚴(yán)重影響到患者的胃腸功能和術(shù)后恢復(fù), 還會(huì)影響療效；而腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)的創(chuàng)傷性小, 可減少出血量, 高齡患者能夠耐受, 同時(shí)雙鏡聯(lián)合能夠快速定位結(jié)石位置并進(jìn)行精準(zhǔn)的手術(shù)操作［11］, 從而能夠縮短手術(shù)時(shí)間；另外腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)時(shí)內(nèi)臟未長(zhǎng)時(shí)間暴露且通過離斷膽囊動(dòng)脈可減少對(duì)胃腸功能的影響, 在提升結(jié)石取凈率的同時(shí)更有助于患者術(shù)后康復(fù)［12］。

總之, 針對(duì)高齡膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者, 腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術(shù)治療的有效性和安全性均高于開腹手術(shù), 適合臨床推廣。