劉壯

膽總管結石的發(fā)生會堵塞膽管下段, 導致急性膽管炎的發(fā)生, 并且容易伴有膽囊結石, 進而加重病情和臨床治療難度［1］。近年來隨著人口老齡化進程的加快、人們飲食結構的變化, 高齡患者發(fā)病率持續(xù)升高, 高齡膽總管結石伴膽囊結石的發(fā)生比例也在不斷增加。手術是治療膽總管結石伴膽囊結石的有效手段［2］, 但高齡患者存在機體功能衰退、手術耐受性差等情況［3］,會對手術及預后效果產(chǎn)生影響, 因此需要合理選擇手術方案。近年來微創(chuàng)技術、腔鏡技術發(fā)展迅速, 與開腹手術相比, 腹腔鏡、纖維膽道鏡手術能夠有效減輕創(chuàng)傷及應激反應, 故本文就腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術治療高齡膽總管結石伴膽囊結石患者的效果進行分析, 研究內容闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年10 月～2020 年9 月本院收治的76 例高齡膽總管結石伴膽囊結石患者作為研究對象, 根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組, 各38 例。對照組患者男28 例, 女10 例；年齡67～82 歲,平均年齡(76.48±4.15)歲；病程1.1～8.6 年, 平均病程(4.80±1.47)年；膽總管直徑1.0～1.9 cm, 平均膽總管直徑(1.54±0.22)cm。觀察組患者男26 例, 女12 例；年齡68～84 歲, 平均年齡(76.52±3.19)歲；病程1.3～8.8 年, 平均病程(4.84±1.53)年；膽總管直徑1.1～2.0 cm, 平均膽總管直徑(1.57±0.24)cm。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經(jīng)CT 等影像學檢查明確診斷為膽總管結石伴膽囊結石者；②高齡患者；③膽囊功能良好者。排除標準：①存在肝內腫瘤、肝硬化者；②存在嚴重心腦血管病變、肝腎功能不全者；③存在惡性腫瘤、重癥急性胰腺炎病史者；④存在血液系統(tǒng)疾病者；⑤存在手術禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 進行開腹手術治療?；颊呷⊙雠P位,行全身麻醉。于患者右上腹部位作一切口, 經(jīng)腹直肌將皮膚組織逐層切開, 按照順時針或逆時針方面將膽囊切除, 切開膽總管, 采用取石鉗將膽總管內的結石取出。放置T 管引流, 關閉切口。術后予以抗感染治療。

1.3.2 觀察組 進行腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術治療。患者取仰臥位, 行氣管插管全身麻醉。行三孔法,于臍部正中先作一切口, 建立二氧化碳氣腹, 氣腹壓為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 再在劍突下2 cm 右側1～2 cm 處、右鎖骨中線右肋緣下2～3 cm 處進行穿刺,置入腹腔鏡和相關器械。解剖膽囊三角區(qū), 將膽囊動脈、膽囊管分離, 再將膽囊動脈離斷, 夾閉牽引近膽總管處, 縱行剖開膽總管, 切口長約1 cm, 將纖維膽道鏡經(jīng)劍突下穿刺孔置入, 對膽總管情況進行觀察, 采用取石網(wǎng)取出結石, 取石過程中注意持續(xù)注水, 在結石取盡后對膽總管進行沖洗, 再次進行膽道鏡檢查, 確認無結石殘留后放置T 管, 經(jīng)T 管注入生理鹽水, 若無滲出、阻塞情況, 則行腹腔鏡膽囊剝離術, 取出膽囊后留置引流管, 縫合切口。術后予以抗感染治療。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 臨床療效 療效判定標準：臨床癥狀消失, 影像學檢查顯示無結石殘留, 判定為顯效；臨床癥狀明顯改善, 影像學檢查未觀察到結石殘留, 判定為有效；臨床癥狀無明顯變化, 影像學檢查可觀察到殘余結石,判定為無效［4］?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 圍手術期相關指標 包括術中出血量、手術時間、術后胃腸功能恢復時間、住院時間。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 并發(fā)癥包括切口感染、膽道感染、膽漏。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 (±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標比較 觀察組術中出血量少于對照組, 手術時間、術后胃腸功能恢復時間、住院時間均短于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期相關指標比較( ±s)

注：與對照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 術中出血量(ml) 手術時間(min) 術后胃腸功能恢復時間(d) 住院時間(d)對照組 38 91.35±7.26 97.45±6.80 3.38±1.01 13.17±2.46觀察組 38 64.48±4.20a 88.65±5.74a 1.54±0.42a 6.40±1.35a t 19.749 6.096 10.369 14.872 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.63%低于對照組的18.42%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率100.00%高于對照組的89.47%, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較［n(%)］

3 討論

膽總管結石伴膽囊結石屬于外科急腹癥［5］, 以高熱、腹痛等為主要臨床表現(xiàn), 若是患者未得到及時的救治, 則會嚴重威脅患者的生命健康。近年來高齡人群患膽總管結石伴膽囊結石的情況比較多見, 由于高齡患者機體功能減退、免疫力差等, 對手術的耐受程度較低, 會出現(xiàn)明顯的手術應激反應［6］, 術后恢復時間較長。膽總管結石伴膽囊結石采用開腹手術治療雖然能夠有效取出結石, 但創(chuàng)傷性較大, 患者術后容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥, 延長康復時間［7］, 另外若是手術時間過長, 還會增加手術風險, 故為高齡膽總管結石伴膽囊結石選擇更加安全、有效的治療方案十分重要。

近年來微創(chuàng)手術在膽總管結石伴膽囊結石的治療中應用廣泛, 與開腹手術比較, 雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術的創(chuàng)傷小、出血量少、術后并發(fā)癥少, 有利于術后患者恢復,且無需開腹, 可減輕手術應激反應。本次研究中使用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術治療, 一方面能夠擴大手術視野［8］, 對結石情況、解剖結構進行探查, 能夠更徹底清除結石, 有效避免結石殘留；另一方面雙鏡聯(lián)合手術的切口小, 無需開腹能夠避免臟器暴露, 減少對腹腔臟器、內環(huán)境的干擾［9,10］, 降低并發(fā)癥的發(fā)生風險,更有助于患者術后胃腸功能的恢復。

本次研究結果顯示, 與對照組相比, 觀察組術中出血量更少, 手術時間更短, 且縮短了術后胃腸功能恢復時間和住院時間, 并發(fā)癥輕微, 療效更高, 這是因為開腹手術的創(chuàng)傷大, 且膽囊切除后膽汁進入到腸道會嚴重影響到患者的胃腸功能和術后恢復, 還會影響療效；而腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術的創(chuàng)傷性小, 可減少出血量, 高齡患者能夠耐受, 同時雙鏡聯(lián)合能夠快速定位結石位置并進行精準的手術操作［11］, 從而能夠縮短手術時間；另外腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術時內臟未長時間暴露且通過離斷膽囊動脈可減少對胃腸功能的影響, 在提升結石取凈率的同時更有助于患者術后康復［12］。

總之, 針對高齡膽總管結石伴膽囊結石患者, 腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡手術治療的有效性和安全性均高于開腹手術, 適合臨床推廣。