劉瑞俠 王艷秋 王 躍 潘天榮

糖尿病腎?。╠iabetic kidney disease，DKD）是終末期腎病的主要原因，DKD 的早期診治可延緩其發(fā)展，為阻斷終末腎發(fā)生的重要措施。目前DKD 的診斷和分期主要依據(jù)尿白蛋白肌酐比值（urinary albumin to creatinine ratio，UACR）和/或腎小球濾過率（estimated glomerular filtration，eGFR），但UACR 受影響因素較多，eGFR 需根據(jù)血肌酐水平估算，且具有一定滯后性。因此臨床需要穩(wěn)定、無創(chuàng)、便捷、經(jīng)濟的早期DKD 篩查手段。SUDOSCAN （英佩特，法國）是一種非侵入性設(shè)備，應(yīng)用電化學皮膚電導(dǎo)（反向離子電泳和計時安培法）非侵入性測量汗腺功能，用于評估周圍小纖維神經(jīng)和自主神經(jīng)功能以及心血管自主神經(jīng)病變［1-3］。近來研究發(fā)現(xiàn)，皮膚電導(dǎo)率（electrochemical skin conductance，ESC）不僅與自主神經(jīng)病變相關(guān)，還可以部分預(yù)測DKD 的發(fā)生發(fā)展［4］。但目前涉及糖尿病腎病與SUDOSCAN 的研究主要是關(guān)于ESC 與UACR 相關(guān)性的研究，并且各研究結(jié)果不統(tǒng)一。因此本研究通過評估UACR 與ESC、SUDOSCAN- 腎病風險分數(shù)（nephropathy score，SUDOSCAN-DN）之間相關(guān)性，旨在為早期篩查DKD 提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年10 月至2023 年2 月在安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的176 例2型糖尿病患者。其中男性118 例，女性58 例，平均年齡（51.22±13.24）歲。根據(jù)糖尿病腎臟病診斷及治療新進展［5］，收集受試者住院前或出院后3～6 月UACR或血肌酐數(shù)值，并計算eGFR，滿足DKD 診斷標準的68例受試者納入糖尿病腎病組（DKD 組），不滿足DKD 診斷標準的糖尿病患者的108 例受試者納入糖尿病非腎病組（non-DKD 組）。納入標準：①符合 WHO 1999 年2 型糖尿病診斷標準；②年齡≥18 歲；③住院期間完善SUDOSCAN 檢測。排除標準：①合并其他腎臟疾?。虎趷盒阅[瘤；③尿路感染；④嚴重心臟、肝臟疾病。本研究經(jīng)過本院倫理委員會審批，倫理審批號YX2023-107（F1）；受試者入組前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者年齡、病程、性別、是否吸煙，入院時量收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure ，DBP）身高、體質(zhì)量，計算身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index ，BMI）等一般臨床資料。

1.2.2 血液學檢查 所有患者入院后禁食8 h ，于次日晨空腹抽取肘靜脈血5 mL，檢測空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、三酰甘油（triglyceride，TG）、總膽固醇（total cholesterol， TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterin，LDL-C）、血尿酸、血肌酐、空腹C 肽、2 h C 肽、HbA1c、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）；留取次日晨尿，檢測尿白蛋白、尿肌酐，計算UACR；利用MDRD 公式計算eGFR。

1.2.3 SUDOSCAN 電導(dǎo)分析儀 應(yīng)用 SUDOSCAN 電導(dǎo)分析儀對患者進行檢測，將患者雙手、雙足置于電極板上，SUDOSCAN 設(shè)備自動施加低壓電流刺激，記錄患者雙手平均電導(dǎo)率（hand lectrochemical skin conductance，HESC）、雙足平均電導(dǎo)率（foot lectrochemical skin conductance ，F(xiàn)ESC）、SUDOSCAN-DN。HESC 為左、右手ESC 之和除以 2，F(xiàn)ESC 為 左、右足ESC 之和除以2。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 13. 0 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以例或率表示，采用χ2檢驗；分析UACR 與臨床指標相關(guān)性采用 Spearman 相關(guān)性分析；分析UACR 影響因素，采用多元線性回歸分析；采用受試者工作特征（receiver operator characteristic curve，ROC）曲線評價 FESC、SUDOSCAN-DN 篩查方法的靈敏度和特異性。以P＜0. 05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)臨床指標比較 與non-DKD 組相比，DKD 組年齡較大，病程較長，收縮壓較高，TG、血尿酸及肌酐、TSH 水平較高，糖化血紅蛋白水平偏低，HESC、HESC、SUDOSCAN-DN 均較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組患者性別構(gòu)成、BMI、舒張壓、是否吸煙、空腹血糖、TC、LDL-C 、C 肽、2 h C 肽比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2 UACR 與各臨床指標的Spearman 相關(guān)分析Spearman 相關(guān)分析顯示，UACR 與TC、LDL-C、血肌酐、TSH 呈正相關(guān)（P＜0.05），與eGFR、HESC、FESC、SUDOSCAN-DN 呈負相關(guān)（P＜0.05）；與年齡、病程、BMI、FBG、TG、血尿酸、C 肽、2 h C 肽、HbA1c 無相關(guān)性（P＞0.05）。見表2。

表2 UACR與臨床指標的Spearman相關(guān)分析

2.3 多元線性回歸分析UACR 的影響因素 以UACR為因變量，以Spearman 相關(guān)分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量進行多元線性回歸分析，變量賦值：TC、LDL-c、血肌酐、TSH、eGFR、HESC、FESC、SUDOSCANDN 均為連續(xù)型變量，以實際值納入分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)ESC、SUDOSCAN-DN、TSH 是UACR 的影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 UACR與臨床指標的多元線性回歸分析

2.4 SUDOSCAN 指標的診斷效能 以UACR 為金標準構(gòu)建ROC 曲線，評價SUDOSCAN 指標篩查糖尿病腎病的診斷效能。SUDOSCAN-DN 診斷界值為80.5，靈敏度為88.2%，特異度為47.3%，ROC 曲線下面積為0.702，95%CI 為0.623～0.780；FESC 診斷界值為72.5 μs，靈敏度為41.2%，特異度為90%，ROC 曲線下面積為0.66，95%CI 為0.572～0.748；SUDOSCANDN+FESC 診斷的靈敏度為60.1%，特異度為79.8%，ROC 曲線下面積為0.741，95%CI 為0.664～0.819（P＜0.05）。見圖1。

圖1 SUDOSCAN各指標篩查糖尿病腎病的價值

3 討論

泌汗功能是自主神經(jīng)功能的一個亞型，反映了支配汗腺的交感C 類纖維的完整性，易受到代謝過程，如長期糖尿病的損傷［6］。長期高血糖引發(fā)的下游反應(yīng)，包括多元醇途徑的激活、蛋白激酶C 的激活和晚期糖基化終產(chǎn)物的形成，已知可導(dǎo)致糖尿病患者腎臟的病變，且被證實可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)膜血流量減少以及直接神經(jīng)損傷［7］。故有研究提出，泌汗功能障礙可能與糖尿病腎病具有相似的發(fā)病機制，SUDOSCAN 可用于糖尿病腎病的早期檢測［8］。2011 年，GIN 等［9］首次報道EZSCAN作為中國T2DM 患者腎臟疾病的新篩查工具。SUDOSCAN 作為EZSCAN 的優(yōu)化和改良版本，采用不同的內(nèi)置算法。另有研究分析非洲裔和歐洲裔美國T2DM 患者，發(fā)現(xiàn)非洲裔美國人的ESC 和eGFR 之間存在獨立的相關(guān)性［10-11］。研究證實，SUDOSCAN 指標與腎功能損傷亦顯著相關(guān)［12-13］。

本研究發(fā)現(xiàn)，UACR 與FESC 顯著相關(guān)，與前期研究結(jié)果一致［14］；Spearman 相關(guān)分析顯示HESC 與UACR 呈顯著負相關(guān)，但多元線性回歸分析結(jié)果提示，HESC 非UACR 影響因素，與Lin［15］結(jié)果一致，分析原因可能與Spearman 相關(guān)分析中r值絕對值偏小有關(guān)，在多元線性回歸中多個自變量中對因變量影響占比較小。大量的研究發(fā)現(xiàn)，DKD 與糖尿病性神經(jīng)病變一般呈平行發(fā)展，因此出現(xiàn)泌汗功能異常的患者一般腎臟也出現(xiàn)了不同程度的損傷。這種平行發(fā)展的關(guān)系可能是存在共同的病理生理基礎(chǔ)，即糖尿病的微血管內(nèi)皮細胞損傷［16|，另一方面與神經(jīng)損傷和腎小管損傷時均存氧化應(yīng)激作用相關(guān)［17-18］。 SUDOSCAN-DN 是SUDOSCAN 儀的內(nèi)置算法根據(jù)受檢者年齡、身高、體質(zhì)量和泌汗功能計算出來的數(shù)值，用以評估DKD 風險。本研究結(jié)果均顯示，SUDOSCAN-DN 與UACR 顯著相關(guān)，SUDOSCAN-DN 是UACR 獨立的影響因素。Lin［15］等研究結(jié)果SUDOSCAN-DN 預(yù)測糖尿病腎病的ROC曲線下面積為0.65，診斷界值為58，靈敏度和特異性分別為54% 和71%；Mao［19］等發(fā)現(xiàn)SUDOSCAN-DN 預(yù)測糖尿病腎病的ROC 曲線下面積為0.85，靈敏度和特異度分別為57.6% 和100%，診斷界值為59.5；Luk［20］等研究發(fā)現(xiàn)SUDOSCAN-DN 預(yù)測糖尿病腎病的ROC曲線下面積為0.75 （95% CI， 0.72～0.79），診斷界值為59.5，靈敏度和特異度分別為57.6% 和100%。本研究SUDOSCAN-DN 預(yù)測糖尿病腎病的ROC 曲線下面積為0.702，靈敏度為88.2%，特異度47.3%，診斷界值為80.5。本研究SUDOSCAN-DN 診斷界值較前兩組研究明顯升高，但特異性偏低，可能與樣本量偏小，研究樣本差別相關(guān)，本研究中糖尿病腎病人群中位病程在7.5（3，15）年，而MAO 等研究中糖尿病腎病患者平均病程14 年；也可能與本研究人群蛋白尿程度較輕、Lin 等研究樣本蛋白尿較重相關(guān)，因本研究與LIN等研究中分組情況不一致，故無法評估同質(zhì)樣本蛋白尿差別。本研究還發(fā)現(xiàn)，當使用SUDOSCAN-DN 與FESC 對糖尿病腎病進行聯(lián)合診斷時，較SUDOSCANDN 單獨診斷時AUC 下面積增大，特異度升高，但靈敏度下降；較FESC 單獨診斷時ROC 曲線下面積更大，靈敏度升高，但特異度下降。由此可見，聯(lián)合檢測是否適用于DKD 患者有待進一步研究。

綜上所述，UACR 與FESC、SUDOSCAN-DN 顯著相關(guān)，提示SUDOSCAN 在糖尿病腎病的早期篩查中具有一定價值，尤其是對于偏遠地區(qū)、交通不便的患者。本研究仍存在一定不足：①樣本量較小，入組人群均是本院住院患者，存在一定偏倚；②本研究為橫斷面分析；下一步研究需大樣本的多中心的前瞻性研究，根據(jù)蛋白尿水平分組、eGFR 水平分組，更進一步探討SUDOSCAN 各指標在臨床應(yīng)用中的價值。