楊經(jīng)偉 宋 斌 張雅婧

病理作為直腸癌分期診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，雖具有較高的診斷效能但同時(shí)存在創(chuàng)傷性高、診斷時(shí)間長等缺陷，患者接受度不高［1-3］。腸鏡、指檢、增強(qiáng)CT、MRI 是目前輔助診斷直腸癌的常用方法，其中腸鏡和指檢的聯(lián)合診斷在直腸癌診斷中準(zhǔn)確率高，但無法判斷腫瘤細(xì)胞的浸潤程度；增強(qiáng)CT 作為一種非創(chuàng)傷性影像學(xué)檢查方法同樣普遍應(yīng)用于直腸癌的早期診斷中，但在肛管、直腸管壁等軟組織檢測中的分辨率缺陷明顯，對T3 期以下腸壁結(jié)構(gòu)的變化觀測效果不佳。研究發(fā)現(xiàn)，MRI 可用于診斷軟組織分層，但精確度有待提高［4-6］。而高分辨MRI 或聯(lián)合小視野擴(kuò)散加權(quán)成像診斷直腸癌T 分期、N 分期準(zhǔn)確性較高［7-9］。但目前高分辨率MRI 診斷直腸癌TN 分期及腸壁外脈管侵犯的研究報(bào)道有限。為此，本文回顧分析74 例接受高分辨率MRI 檢查的直腸癌患者病例資料，以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，比較高分辨率MRI 診斷直腸癌T 分期、N 分期及腸壁外脈管侵犯結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果的準(zhǔn)確率，評估高分辨率MRI 對直腸癌TN 分期和腸壁外脈管侵犯的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2020 年12 月阜陽市人民醫(yī)院收治的74 例直腸癌患者為研究對象，其中女性32 例，男性42 例；年齡44～78 歲，平均（60.71±6.43）歲；上段（距肛緣10～15 cm）、中段（距肛緣5～10 cm）直腸癌41 例，下段（距肛緣＜5 cm）直腸癌33 例；病理分期：T2 期21 例、T3 期40 例、T4 期13例、N0 期15 例、N1 期44 例、N2 期13 例；腸壁外脈管侵犯陽性14 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南（V2018）》［10］中直腸癌的臨床診斷，并經(jīng)病理確診；②年齡＞18 歲；③病理分期T2、T3、T4 期、N0、N1、N2 期；④所有患者均行高分辨率MRI 檢查；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腫瘤；②轉(zhuǎn)移癌；③合并癲癇、精神病等神經(jīng)中樞障礙類疾病；④合并肺結(jié)核、支氣管結(jié)核等呼吸系統(tǒng)傳染性疾??；⑤肝腎功能衰竭；⑥治療中途自行退出研究或意外死亡者。

1.2 方法 以病理診斷直腸癌TN 分期和腸壁外脈管侵犯為金標(biāo)準(zhǔn)，分析高分辨率MRI 診斷直腸癌TN 分期和腸壁外脈管侵犯的靈敏度、特異度。采用Kappa一致性檢驗(yàn)的方法比較高分辨MRI 和病理分別診斷直腸癌TN 分期和腸壁外脈管侵犯的一致性。

1.2.1 高分辨率MRI 掃描 采用荷蘭飛利浦Ingenia3.0T 磁共振成像掃描儀及聯(lián)影uMR5601.5T 磁共振掃描儀、相控陣線圈完成乙狀結(jié)腸末端至肛門的病灶MRI 掃描，分別行矢狀位、橫軸位、冠狀位的高分辨T2WI 及DWI 橫軸位掃描，整體掃描20～30 min。掃描參數(shù)：3.0T 矢狀位層厚4.0 mm，重復(fù)時(shí)間4 099.40ms，回波時(shí)間120.00 ms，DFOV 22.0 cm×22.0 cm；橫軸位層厚3.0 mm，重復(fù)時(shí)間3 819.74 ms，回波時(shí)間90.00 ms，DFOV 20.0 cm×20.0 cm；冠狀位層厚3.0mm，重復(fù)時(shí)間3 646.46 ms，回波時(shí)間90.00 ms，DFOV 20.1 cm×20.1 cm；DWI 橫軸位b 值為0、1 000、2 000。

1.2.2 MRI 評估TN 分期 參考美國癌癥聯(lián)合會(huì)（ACJJ）［11］直腸癌TN 分期評估標(biāo)準(zhǔn)。T 分期：腫瘤侵襲至黏膜層為T1、腫瘤侵襲至腸壁肌層為T2、腫瘤侵襲至肌層滲入漿膜或侵襲至無腹膜覆蓋的腸旁組織為T3、腫瘤穿透腹膜臟層侵襲至鄰近組織或器官為T4。鑒于T1 和T2 在MRI 影像學(xué)表現(xiàn)中相似且臨床治療方案基本一致，故將T1 和T2 期歸為≤T2 期。N 分期：無淋巴轉(zhuǎn)移為N0、發(fā)現(xiàn)1～3 枚淋巴轉(zhuǎn)移為N1、發(fā)現(xiàn)＞3 枚淋巴轉(zhuǎn)移為N2。

1.2.3 MRI 評估腸壁外脈管侵犯 依據(jù)文獻(xiàn)［12］中MRI 評估腸壁外脈管侵犯的評估方案：腫瘤周邊血管呈現(xiàn)中等強(qiáng)度信號而血管直徑及輪廓變化微弱、或病灶周圍血管內(nèi)出現(xiàn)腫瘤信號而血管輪廓呈結(jié)節(jié)性或不規(guī)則擴(kuò)張、或腫瘤信號及血管擴(kuò)張均顯著，均記為腸壁外脈管侵犯陽性。

所有影像學(xué)資料均由科室2 名MRI 診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)師雙盲評估，對存在歧義的檢測結(jié)果最終由2人共同協(xié)商判定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用例或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。Kappa一致性檢驗(yàn)，以Kappa 值≤0.400 表示一致性程度低、0.400＜Kappa 值＜0.700 表示一致性程度中等、Kappa值≥0.700 表示一致性程度高。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高分辨率MRI序列T分期與病理結(jié)果比較 高分辨率MRI 序列診斷直腸癌T2 期、T3 期、T4 期的準(zhǔn)確率低于病理診斷（χ2=16.845、20.282、18.672，P=0.001、0.001、0.001），高分辨率MRI 序列診斷直腸癌T2 期、T3 期、T4 期的一致性Kappa 值分別為0.612、0.516 和0.750。見表1。

表1 高分辨率MRI序列T分期與病理結(jié)果比較

2.2 高分辨率MRI 序列N 分期與病理結(jié)果比較 高分辨率MRI 序列診斷直腸癌N0 期、N1 期、N2 期的準(zhǔn)確率低于病理診斷（χ2=15.680、23.559、23.559，P=0.001、0.001、0.001），高分辨率MRI 序列診斷直腸癌N0 期、N1 期、N2 期的一致性Kappa 值分別為0.437、0.544 和0.448。見表2。

表2 高分辨率MRI序列N分期與病理結(jié)果比較

2.3 高分辨率MRI 序列檢測腸壁外脈管侵犯與病理結(jié)果比較 高分辨率MRI 序列診斷腸壁外脈管侵犯的準(zhǔn)確率低于病理診斷（χ2=27.604，P=0.001），高分辨率MRI 序列診斷腸壁外脈管侵犯的一致性Kappa 值為0.634。見表3。

表3 高分辨率MRI序列檢測腸壁外脈管侵犯與病理結(jié)果比較

3 討論

目前，高分辨MRI 憑借其高精度、軟組織分層成像分辨率高、無輻射等優(yōu)勢在直腸癌腸壁外脈管侵犯及TN 分期中研究熱點(diǎn)［13-15］。高分辨MRI 診斷直腸癌TN分期及腸壁外脈管侵犯的研究結(jié)果不盡一致。有研究發(fā)現(xiàn)高分辨MRI 在直腸癌腸壁外脈管侵犯中的診斷效能良好［16-18］。也有研究發(fā)現(xiàn)高分辨MRI 診斷直腸癌N分期的準(zhǔn)確率僅為63.33%，與病理診斷的Kappa 值為0.391［19］。為此，筆者嘗試對高分辨率MRI 診斷直腸癌TN 分期及腸壁外脈管侵犯的效能進(jìn)行分析，并對其與病理診斷結(jié)果的一致性進(jìn)行探究，旨為無創(chuàng)性診斷直腸癌TN 分期及腸壁外脈管侵犯提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，高分辨率MRI 序列診斷直腸癌T2 期、T3 期、T4 期的一致性Kappa 值分別為0.612、0.516、0.750，診斷直腸癌N0 期、N1 期、N2 期的一致性Kappa 值分別為0.437、0.544、0.448，檢測腸壁外脈管侵犯的一致性Kappa 值為0.634，表明高分辨MRI用于直腸癌TN 分期及腸壁外脈管侵犯的診斷，診斷效能較高。此與馬青松、朱建偉等［20-21］研究結(jié)果基本一致。分析原因可能高分辨MRI 診斷直腸癌與TN 分期及腸壁外脈管侵犯的效能應(yīng)當(dāng)與高分辨MRI 對軟組織分辨率高有關(guān)，同時(shí)直腸癌細(xì)胞核漿比例增加、體積增大致使細(xì)胞內(nèi)外間隙縮小，水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)受到限制，結(jié)合DWI 圖像對水分子運(yùn)動(dòng)的捕捉，直腸癌患者在DWI 圖像上表現(xiàn)出明顯的高信號，從而提高了直腸癌TN 分期及脈管侵犯的診斷效能。但本研究中高分辨率MRI 對T3 分期的診斷效能稍低，研究分析可能與影像鑒別時(shí)腹膜與毗鄰組織的黏連致使分界不清有關(guān)，從而將T3 分期誤診為T4 分期，增加了T3 分期的誤診率；此外部分特殊腺癌因自身成分的特點(diǎn)，水分子擴(kuò)散時(shí)阻力偏低，在DWI 圖像上可能呈現(xiàn)正常信號，出現(xiàn)假陰性，而由于研究納入的均為直腸癌確診病例，因此可能會(huì)誤診為侵襲程度更低的T2 分期。本研究N 分期診斷中效能表現(xiàn)良好，可能與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)內(nèi)腫瘤細(xì)胞密集，在DWI 圖像信號增高有關(guān)。本研究直腸癌腸壁外血管侵犯患者在高分辨MRI 檢測中，血管T2WI 回波中可呈現(xiàn)彎曲或波形結(jié)構(gòu)，可用以輔助診斷直腸癌患者的腸壁外血管侵犯結(jié)局。而本研究中3 例誤診為陰性病例患者中侵犯血管直徑＜3 mm，分析可能由于侵犯血管直徑狹窄、細(xì)小，超出高分辨MRI 識(shí)別范圍。本研究中7 例誤診為陽性可能與腫瘤周圍纖維結(jié)構(gòu)牽拉正常的血管結(jié)構(gòu)有關(guān)。

綜上，高分辨MRI 可用于直腸癌TN 分期及腸壁外脈管侵犯的診斷，且診斷效能較高，與病理診斷一致性良好。由于本研究樣本量有限，可能對結(jié)果有一定偏差，擬于后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量，對本結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)。