田彎彎 張 力 李榮春

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬普愛醫(yī)院 武漢市第四醫(yī)院疼痛科，武漢 430030）

頸椎病是指頸椎間盤發(fā)生退行性改變累及周圍的神經(jīng)、血管等組織結(jié)構(gòu)，引起椎間盤突出、椎間隙變窄與黃韌帶肥厚等病理改變，并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的疾病，常累及C5～C7節(jié)段[1]。中國人群中頸椎病的患病率為10%左右，以45～60 歲年齡組患病率最高，且有年輕化的趨勢[2]。頸椎病通常會引起頸肩部疼痛上肢麻脹、頭痛、眩暈、心悸胸悶、活動受限、步態(tài)失穩(wěn)、四肢無力等癥狀，嚴(yán)重時會發(fā)生高位截癱甚至威脅生命[3]。因此頸椎病的治療越來越成為人們關(guān)注的焦點。

頸椎病的治療主要包括藥物治療、物理康復(fù)治療、微創(chuàng)介入治療及手術(shù)等，當(dāng)保守治療效果不佳時，頸椎硬膜外注射 (cervical epidural space injection, CESI) 治療具有獨特優(yōu)勢和滿意的療效[4]。CESI 可將含有少量糖皮質(zhì)激素的消炎鎮(zhèn)痛液，通常是1% 利多卡因0.5 ml +甲強龍40～80 mg 或地塞米松5～10 mg 加0.9%氯化鈉注射液配置成2～4 ml[5]直接注入頸椎硬膜外腔，抑制磷脂酶A2（phospholipaseA2，PLA2 即磷脂-2 酰基水解酶） 的活性，減少花生四烯酸的釋放，從而降低環(huán)氧化酶和脂氧化酶的活性，使致炎物質(zhì)前列腺素、血栓素和白三烯合成減少，減輕炎癥反應(yīng)[5]，抑制神經(jīng)根性疼痛。炎性反應(yīng)的降低可減輕神經(jīng)根及其周圍組織的水腫，增大神經(jīng)根管的空間，減輕神經(jīng)根的壓迫從而緩解疼痛[4]。硬膜外阻滯療法在疼痛治療中具有應(yīng)用廣、創(chuàng)傷小、療效好、技術(shù)成熟等優(yōu)勢，可用于治療頸椎間盤突出(cervical disc herniation, CDH)引起的頸神經(jīng)根性疼痛、頸椎管狹窄、頸椎術(shù)后綜合征引起的慢性疼痛以及椎間盤源性頸痛[6]。美國介入疼痛醫(yī)師學(xué)會(American Society of Interventional Pain Physicians, ASIPP)的循證指南證明頸椎硬膜外注射治療椎間盤突出癥的證據(jù)為I 級，長期療效好，強烈推薦[7]。然而盲穿下頸椎硬膜外穿刺的成功率只有不到50%，且會出現(xiàn)神經(jīng)損傷、脊髓損傷、硬膜外血腫、栓塞、脊髓梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。為提高頸椎硬膜外穿刺的準(zhǔn)確性及安全性，很多學(xué)者在改良穿刺路徑、精準(zhǔn)化定位等方面進行了一系列探索。其中超聲引導(dǎo)技術(shù)具有可視化、無輻射及便攜帶等特點，已成為疼痛精準(zhǔn)治療的研究熱點[9]，然而目前該技術(shù)在頸椎硬膜外注射治療中的研究及相關(guān)報道較少，本文旨在將近年來頸椎硬膜外治療相關(guān)穿刺技術(shù)進行總結(jié)，為臨床疼痛治療提供有價值的技術(shù)指導(dǎo)。

一、頸椎硬膜外腔的應(yīng)用解剖

硬膜外腔是黃韌帶和硬脊膜之間的潛在腔隙，它從枕骨大孔一直延伸到骶管裂孔。其前方毗鄰椎間盤后緣、椎體后緣及后縱韌帶，后方為黃韌帶、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，兩側(cè)為椎弓根、椎間孔及神經(jīng)根[10]。脊神經(jīng)根離開脊髓在蛛網(wǎng)膜下腔匯合成脊神經(jīng)前根和后根，穿蛛網(wǎng)膜囊與硬脊膜囊進入硬膜外腔。同時脊神經(jīng)根也將硬膜外腔分成了前、后兩個間隙，前間隙較窄并有疏松結(jié)締組織覆蓋在后縱韌帶與硬脊膜之間，內(nèi)有豐富的血管和神經(jīng)，這些血管會形成側(cè)支循環(huán)，為脊髓提供一定的代償性血流。穿刺時可能會損傷靠近神經(jīng)根處的前根動脈及脊髓循環(huán)中相應(yīng)的分支動脈，出現(xiàn)椎動脈或根髓動脈損傷的潛在風(fēng)險。后間隙較大并有纖維隔覆蓋在椎板和硬脊膜后方，內(nèi)有豐富的靜脈叢，經(jīng)椎板間入路穿刺時可能發(fā)生硬膜外血腫或因脊髓受壓而導(dǎo)致脊髓損傷。

頸椎硬膜外穿刺的難度大，脊髓和神經(jīng)損傷的風(fēng)險更高，其主要原因包括：頸段硬膜外腔最小，當(dāng)病人頸部完全屈曲時，最大直徑也只有3～4 mm[11]；其次，黃韌帶在頸椎和上胸段水平較細且不連續(xù)，穿刺時阻力消失感不明顯[12]，增加了判斷穿刺針刺破黃韌帶到達硬膜外的難度。因此深入了解頸椎硬膜外腔的解剖結(jié)構(gòu)，有助于我們針對不同部位的頸部病變選擇不同的穿刺方法，從而更加安全有效地治療頸椎病，降低穿刺風(fēng)險。

二、經(jīng)頸椎間孔硬膜外穿刺技術(shù)的研究

1.經(jīng)椎間孔入路中穿刺角度的改進

頸椎間孔硬膜外糖皮質(zhì)激素注射(cervical transforaminal epidural steroid injection, CTFESI)是經(jīng)椎間孔入路將糖皮質(zhì)激素直接注射到頸椎硬膜外前間隙，使藥物直接作用在受壓或受刺激部位，以消除炎癥，減輕神經(jīng)水腫。傳統(tǒng)的椎間孔入路穿刺方法是利用斜位透視使上關(guān)節(jié)突與椎板對齊，將針尖穿刺到脊神經(jīng)后方。研究發(fā)現(xiàn)使用傳統(tǒng)穿刺技術(shù)時，易出現(xiàn)頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈損傷（見圖1A, 1C）[13]。一些學(xué)者在傳統(tǒng)的椎間孔入路的基礎(chǔ)上進行了穿刺角度的改進。Chen 等[14]認為CTFESI 的最佳進針角度是與矢狀面成50°角。雖然該角度可以更好地觀察椎間孔，但也有學(xué)者認為即使采用50°角進行頸椎間孔穿刺，仍然會存在椎動脈損傷的風(fēng)險，因為針尖的目標(biāo)不是神經(jīng)孔的內(nèi)側(cè)而是上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)。Karm 等[15]發(fā)現(xiàn)與矢狀面約70°經(jīng)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣平行穿刺入路比與矢狀面約50°經(jīng)上關(guān)節(jié)突腹側(cè)入路即傳統(tǒng)的經(jīng)椎間孔路線更安全，意外損傷椎動脈的風(fēng)險更低。但臨床上對于CTFESI 最佳穿刺角度還沒有系統(tǒng)研究，相關(guān)的數(shù)據(jù)分析也較少。在此基礎(chǔ)上，Levi 等[16]提出當(dāng)針尖在與上關(guān)節(jié)突腹側(cè)相切時為最佳穿刺路徑（見圖1B, 1C），該學(xué)者對下段頸椎椎板角與上關(guān)節(jié)突的角度測量發(fā)現(xiàn)，在C5～T1節(jié)段，矢狀面上椎板角始終為50°，而上關(guān)節(jié)突腹側(cè)表面的角度平均為66～72°，因此使用常規(guī)斜位透視技術(shù)通常不可能將上關(guān)節(jié)突與椎板對齊，針尖也很難與上關(guān)節(jié)突的腹側(cè)面相切。因此該學(xué)者提出應(yīng)根據(jù)MRI 上測量的上關(guān)節(jié)突角度減去病人前后傾斜角來計算透視角度，以確保將藥物注射到受累神經(jīng)根和硬膜外腔。理論上這種基于上關(guān)節(jié)突角度的穿刺技術(shù)可有效避免脊神經(jīng)及椎動脈損傷，特別是存在嚴(yán)重椎管狹窄時。但該研究也有一定的局限性，目前還沒有大樣本的研究證實這一新路徑的安全性。此外，該研究缺乏傳統(tǒng)或改良后的硬膜外腔中造影劑擴散情況分析，以致無法了解藥液在硬膜外前、后間隙中的擴散情況。

圖1 經(jīng)椎間孔入路中穿刺角度的改進[16]

2.超聲引導(dǎo)下頸椎間孔硬膜外穿刺技術(shù)

相較于X 線、CT 引導(dǎo)下的頸椎間孔穿刺技術(shù)，超聲不僅可以定位穿刺靶點，實時顯示穿刺針和藥物擴散情況[17]，而且無輻射、便于攜帶，在顯示頸部軟組織和重要血管方面的靈敏度高，逐漸成為微創(chuàng)介入治療的熱點。Cui 等[18]對透視引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔硬膜外注射和超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯(selective nerve root block, SNRB)進行研究，發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下SNRB 與透視引導(dǎo)的硬膜外注射有相似的療效，且超聲引導(dǎo)下SNRB血管內(nèi)注射率較低。然而，超聲引導(dǎo)下SNRB的針尖位置在椎間孔周圍或外側(cè)，注射的藥物不一定能擴散到硬膜外腔中，這可能會降低治療效果。Park 等[19]進行超聲引導(dǎo)下SNRB，發(fā)現(xiàn)只有29.7%的病人硬膜外腔中有造影劑擴散。Yamauchi 等[20]在10 具新鮮尸體和12 名病人中進行超聲引導(dǎo)下C5～C7神經(jīng)根的SNRB，并在每個神經(jīng)根上注射2 ml 溶液，發(fā)現(xiàn)注射的溶液位于椎間孔外，所有病人均未出現(xiàn)椎間孔內(nèi)硬膜外擴散。因此超聲引導(dǎo)下SNRB 是否能使藥液擴散到硬膜外腔是有爭議的。

Zhang 等[21]首次使用超聲引導(dǎo)技術(shù)進行椎間孔硬膜外穿刺。首先在短軸切面上識別前后結(jié)節(jié)之間的頸神經(jīng)根（見圖2A），接著在長軸切面上識別穿過頸椎間孔的神經(jīng)（見圖2B），再以椎間孔為軸順時針旋轉(zhuǎn)探頭，直至探頭與胸鎖乳突肌平行，可見脊神經(jīng)在頸椎間孔上方的超聲影像（見圖2C）。最后可以使用超聲引導(dǎo)的平面內(nèi)技術(shù)將穿刺針穿刺至頸椎間孔（見圖2D）。該研究首次對超聲引導(dǎo)下CTFESI 進行了研究，推動了超聲在頸椎硬膜外穿刺中的應(yīng)用。為減少血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險，該試驗只讓穿刺針尖到達頸椎間孔的邊緣，其穿刺成功的標(biāo)志是超聲下觀察到藥液擴散到硬膜外腔。Wang 等[22]在此基礎(chǔ)上提出以上關(guān)節(jié)突與頸神經(jīng)根為靶點進行超聲引導(dǎo)下頸椎間孔注射的方法，并通過CT 證實其注射的準(zhǔn)確率為88.5%，超聲可以很好地顯示椎間孔后方的血管，通過向頭側(cè)或尾側(cè)微調(diào)探頭可有效避免穿刺時損傷這些血管。該方法操作起來更簡便，但未來還需要使用造影劑來評估藥物是否會擴散到背根神經(jīng)節(jié)和脊神經(jīng)根附近。Wu 等[23]提出將神經(jīng)根和關(guān)節(jié)柱之間的間隙即椎間孔的后方作為超聲識別的靶點。首先通過橫突的形態(tài)在超聲上確認頸椎節(jié)段，然后在橫突后結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)柱之間的交界向頭側(cè)微調(diào)探頭，獲得神經(jīng)根進入椎間孔的超聲圖像，椎動脈位于神經(jīng)根的下方（見圖3A），可用彩色多普勒顯示椎動脈及靜脈（見圖3B）。然后將探頭向頭側(cè)移動，直到橫突的后結(jié)節(jié)消失，此時神經(jīng)根與椎動脈均位于椎間孔內(nèi)（見圖3C），最后將神經(jīng)根與關(guān)節(jié)柱之間的間隙作為穿刺靶點（見圖3D），進行超聲引導(dǎo)下頸椎間孔的SNRB。該靶點比常規(guī)超聲引導(dǎo)下SNRB 更接近椎間孔，為超聲引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔SNRB 的平面內(nèi)技術(shù)提供了新思路。

圖2 超聲引導(dǎo)下頸椎間孔硬膜外注射方法[21]

圖3 超聲引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔神經(jīng)阻滯的平面內(nèi)技術(shù)[23]

三、經(jīng)頸椎板間硬膜外穿刺技術(shù)的研究

1.對側(cè)斜位透視在頸椎板間硬膜外穿刺的應(yīng)用

頸椎板間硬膜外糖皮質(zhì)激素注射 (cervical interlaminar epidural steroid injection, CILESI) 的目標(biāo)是安全地將穿刺針或?qū)Ч芊湃氲接材ね夂箝g隙，使藥液沉積在椎管內(nèi)的同時不損傷硬脊膜。前后位透視主要用于確認針尖與棘突中線的相對位置，而側(cè)位透視可以顯示針尖相對于椎體后緣的位置。由于在中段和上段頸椎水平的硬膜外腔通常缺乏硬膜外脂肪，并且從頸胸交界處進入可以有較高的溶液擴散量[24,25]，因此穿刺通常選擇C6～7或C7～T1棘突間隙。然而在實際操作中，側(cè)位透視時針尖常被該棘突間隙附近的肩部組織遮擋。使用側(cè)位透視可能會夸大針刺入的深度。而使用對側(cè)斜位 (contralateral oblique,CLO) 透視可以減小這一誤差[26]。Derby 等[27]認為可以通過CLO 透視確認針在黃韌帶處、韌帶內(nèi)及穿過韌帶時針尖的位置，為評估針尖位置與硬膜外腔的關(guān)系提供了一種有效且可靠的方法。通常將CLO 透視結(jié)合前后位透視產(chǎn)生多平面成像來判斷穿刺針位置，當(dāng)側(cè)位透視上無法清楚地顯示目標(biāo)靶點時應(yīng)考慮CLO 透視方法。

2.超聲引導(dǎo)下頸椎板間硬膜外穿刺技術(shù)

研究表明超聲引導(dǎo)下胸腰段硬膜外穿刺可明顯提高穿刺的成功率及硬膜外置管的準(zhǔn)確性[28～30]。與胸腰段相比，頸椎硬膜外腔更小[31]，穿刺難度更大。近年來Kim 等[32]提出在CILESI 入路穿刺時可使用彩色多普勒來觀察藥物在硬膜外腔擴散情況，若藥物注射后硬脊膜向腹側(cè)移位，說明藥物已擴散到硬膜外后間隙；若多普勒顯像中藥物包繞整個硬膜外隙，說明藥物已擴散到硬膜外前間隙。并通過透視來進一步驗證藥物擴散情況。該研究發(fā)現(xiàn)使用多普勒彩超觀察藥物擴散的敏感性和特異性分別為100%和89.5%，與透視診斷的符合率為93.3%。該研究為我們觀察藥物擴散情況提供了新思路，但該技術(shù)在臨床操作中也具有很大的挑戰(zhàn)性。首先使用超聲進行硬膜外注射本身就有一定的難度，其次在某些情況下多普勒顯像的效果欠佳，進一步加大了對藥物擴散的識別難度。在此基礎(chǔ)上，Maeda 等[33]提出了利用超聲來識別CILESI 靶點即棘間韌帶、黃韌帶和硬脊膜的方法。將凸陣探頭放置在頸部后外側(cè)，短軸掃描識別棘間韌帶、黃韌帶及硬脊膜組成的“三層結(jié)構(gòu)”，在超聲引導(dǎo)下將穿刺針沿著黃韌帶與硬脊膜之間的切向方向進針。如果針尖的位置未超過黃韌帶，注射液可能會沉積在Okada 間隙或者肌肉組織中。超聲的可視化可以直接顯示針尖的位置以減少輻射暴露或造影劑的使用，同時也可以在針尖到達黃韌帶之前對穿刺路徑進行校正（見圖4A）。此外，超聲可以觀察藥物注射后的擴散情況（見圖4B）。該研究是第一個采用超聲引導(dǎo)進行椎板間入路頸椎硬膜外穿刺的方法，能顯示穿刺路徑，識別頸髓和周圍血管?，F(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)使用超聲引導(dǎo)下硬膜外穿刺，可以更加直觀地定位穿刺間隙，降低硬脊膜受損的風(fēng)險，并能幫助術(shù)者預(yù)測穿刺深度，具有重要的參考價值。

圖4 超聲引導(dǎo)下經(jīng)椎板間硬膜外注射治療的平面內(nèi)技術(shù)[33]

四、結(jié)語與展望

經(jīng)典的頸椎硬膜外穿刺路徑主要是經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間入路，從理論上講，經(jīng)椎間孔穿刺入路能夠直接將藥物注射到脊神經(jīng)根或背根神經(jīng)節(jié)附近，是治療頸椎間盤突出癥引起放射痛的首選方法，但由于頸椎間孔周圍有豐富的血管和神經(jīng)，穿刺時可能會損傷靠近神經(jīng)根處的前根動脈及脊髓循環(huán)中相應(yīng)的分支動脈，出現(xiàn)椎動脈或根髓動脈損傷的潛在風(fēng)險。而經(jīng)椎板間穿刺入路主要是將藥物注射至硬膜外后間隙，再經(jīng)過藥物的擴散作用到達病變部位。

如何使用適當(dāng)?shù)拇┐谭椒ê陀跋窦夹g(shù)，提高穿刺的安全性、準(zhǔn)確性及提升病人的體驗感是頸椎硬膜外穿刺中需要解決的難題。近年來也有許多學(xué)者在這兩種技術(shù)的基礎(chǔ)上進行了改進穿刺角度、透視方法及采用超聲引導(dǎo)技術(shù)等一系列積極的探索。Wu 等[23]提出將神經(jīng)根和關(guān)節(jié)柱之間的間隙即椎間孔的后方作為超聲識別的靶點。為超聲引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔SNRB 的外側(cè)平面內(nèi)入路提供了新思路。Maeda等[33]提出的超聲引導(dǎo)下CILESI 技術(shù)，可以更加直觀地定位穿刺間隙，降低穿破硬脊膜的風(fēng)險，并能幫助操作者預(yù)測穿刺深度，對臨床具有重要的參考價值。因為超聲在深部組織和靠近骨表面的分辨率有限，并且不可能實時觀察注射液在硬膜外腔的擴散情況。因此，未來還需進一步研究超聲在頸椎硬膜外精準(zhǔn)定位的方法，甚至可以聯(lián)合人工智能對超聲圖像進行分析、處理及優(yōu)化[34]，更好地識別目標(biāo)結(jié)構(gòu)。

綜上所述，超聲不僅對穿刺路徑進行動態(tài)觀察以便及時調(diào)整穿刺方向，還有助于觀察藥液在硬膜外的擴散情況，避免輻射暴露或使用造影劑，在頸椎病的微創(chuàng)介入治療中具有重要的應(yīng)用前景。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。