張志春 李 縉 邱 賓 王 籮 胡海丹

（海南省腫瘤醫(yī)院疼痛科，海口570300）酮P

帶狀皰疹后神經(jīng)痛 (postherpetic neuralgia, PHN)通常被定義為在帶狀皰疹 (herpes zoster, HZ)皮損愈合后受累區(qū)出現(xiàn)疼痛持續(xù)至少1 個月，是HZ 最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為受損神經(jīng)支配區(qū)域持續(xù)性疼痛[1]。本文就1 例因“炎性神經(jīng)脫髓鞘病變”長期服用糖皮質(zhì)激素又罹患PHN 病人，采用氫嗎啡酮PCA 居家鎮(zhèn)痛治療3 年取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1.一般資料

病例：男性，79 歲，主因左側(cè)腰腹部HZ 伴疼痛2 余月入院。病人于2 月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰腹部皮疹并伴燒灼樣疼痛，呈自發(fā)性疼痛，嚴(yán)重影響睡眠及生活質(zhì)量。曾就診于外院，經(jīng)中西醫(yī)多種手段治療，雖皮疹消退，但疼痛緩解不明顯。自發(fā)病以來，病人因皮損區(qū)劇烈疼痛導(dǎo)致睡眠嚴(yán)重紊亂，食欲下降明顯，體重減輕約10 公斤，精神狀態(tài)萎靡，甚至出現(xiàn)自殺傾向。為求進(jìn)一步診治，2020-02-25 來我院疼痛科就診，門診以“帶狀皰疹后神經(jīng)痛“收治入院。

病人既往于2002 年因上瞼下垂在外院確診“炎性神經(jīng)脫髓鞘病變”，即開始口服醋酸潑尼松每次3 粒，每日1 次，至今已達(dá)20 余年。高血糖2 年，服用二甲雙胍降糖，自訴血糖控制尚可。

查體：體溫36.7℃，脈搏每分鐘103 次，呼吸每分鐘19 次，血壓133/72 mmHg。發(fā)育正常，重度營養(yǎng)不良，表情痛苦，輪椅推入，心肺未見明顯異常。左側(cè)腰腹部沿T9～T11肋間神經(jīng)分布區(qū)皮膚可見散在褐色色素沉著，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。

2.診療過程

病人入院時疼痛數(shù)字分級評分法 (numerical rating scale, NRS) 評分 7～9 分。入院后進(jìn)一步完善相關(guān)輔助檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖7.9 nmol/L，總蛋白54.50 g/L，白蛋白33.30 g/L，余未見明顯異常。動態(tài)心電圖示：竇性心動過速、頻繁房性早搏。

入院當(dāng)天即以病人靜脈自控鎮(zhèn)痛 (patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)先行鎮(zhèn)痛治療，同時完善各項檢查。鎮(zhèn)痛泵配方為氫嗎啡酮30 mg、咪達(dá)唑侖60 mg、利多卡因600 mg、0.9%氯化鈉注射液228 ml，總量300 ml。參數(shù)設(shè)置：背景劑量每小時0.5 ml，追加劑量每次1 ml，鎖定時間20 min。次日起，每日靜脈輸入牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物（神經(jīng)妥樂平）注射液9 ml 與維生素C 注射液1.5 g，同時口服普瑞巴林膠囊75 mg，每12 小時1 次、阿米替林片12.5 mg，每晚1 次。輪換交替進(jìn)行皮損區(qū)肋間神經(jīng)阻滯療法及皮內(nèi)注射療法，隔日1 次，分別實(shí)施5 次，并輔以營養(yǎng)及支持治療。經(jīng)以上綜合治療后病人疼痛明顯緩解，精神狀態(tài)、睡眠及食欲明顯改善，NRS 評分降至1～3 分，鎮(zhèn)痛泵于2020-03-11 藥液用盡（時長2 周），遂依照原配方再次配制并于次日帶泵出院居家鎮(zhèn)痛。

居家鎮(zhèn)痛早期曾試圖以口服用藥為主，暫停PCA 治療，但病人神經(jīng)病理性疼痛又復(fù)加重，并導(dǎo)致睡眠障礙，遂決定長期使用PCA 居家鎮(zhèn)痛。為方便居家鎮(zhèn)痛期間治療需要，遂將PCIA 改為病人皮下自控鎮(zhèn)痛 (patient-controlled subcutaneous analgesia, PCSA)。

3.居家鎮(zhèn)痛治療

由于本例病人合并“炎性神經(jīng)脫髓鞘病變”，有長期服用糖皮質(zhì)激素史，雖經(jīng)住院治療16 天后取得明顯療效，但并未達(dá)到臨床治愈目的，無法停用PCA 鎮(zhèn)痛治療。出院后在口服普瑞巴林膠囊、神經(jīng)妥樂平片和阿米替林的同時，繼續(xù)維持PCSA 鎮(zhèn)痛治療至今。截至發(fā)稿為止，已實(shí)現(xiàn)居家?guī)П面?zhèn)痛3 年有余。

病人居家鎮(zhèn)痛3 年，睡眠及飲食基本正常，生活可正常自理，社交不受影響，定期復(fù)查肝腎功能，無明顯異常。每間隔15～20 天，即來院更換1 次藥袋。目前鎮(zhèn)痛泵配方為：氫嗎啡酮26 mg、咪達(dá)唑侖20 mg、利多卡因600 mg、0.9%氯化鈉注射液240 ml，總量300 ml。

4.討論

PHN 診斷主要依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，一般無需特殊實(shí)驗(yàn)室檢查或其他輔助檢查[2]。本例病人罹患“炎性神經(jīng)脫髓鞘病變”，需長期服用糖皮質(zhì)激素治療，又伴發(fā)HZ，導(dǎo)致PHN 的危險因素陡增，治療極為棘手且難以治愈，屬于罕見病例。

本例病人屬重度PHN，生活質(zhì)量極度低下，控制疼痛，改善睡眠，提高生活質(zhì)量是治療的首要目標(biāo)。僅憑住院期間有時限的治療，并不能滿足病人后續(xù)日常生活全過程中的鎮(zhèn)痛要求。在不能徹底治愈PHN 的現(xiàn)實(shí)情況下，盡最大限度緩解疼痛，改善睡眠，提升病人生活質(zhì)量，成為當(dāng)務(wù)之急。因此，在住院期間使用PCA 治療取得滿意療效的基礎(chǔ)上，將其順延到居家鎮(zhèn)痛治療，已成必然選擇。PCA 既可滿足治療需要，又使病人得到精神寄托和心理安慰，從而達(dá)到與PHN 長期共存的狀態(tài)。

根據(jù)國家衛(wèi)生部2007 年第53 號文件《處方管理辦法》第二十二條之規(guī)定：除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌痛病人和中、重度慢性疼痛病人外，麻醉藥品注射液僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用[3]。該病人屬于中、重度慢性疼痛病人，完全適用麻醉藥品注射液可在醫(yī)療機(jī)構(gòu)外使用的規(guī)定，破解了長期以來困擾醫(yī)患雙方的難解之題，意義重大。

PCSA 操作簡單，使用方便，具有依從性好，安全性高，醫(yī)療費(fèi)用較低，適合于居家鎮(zhèn)痛治療的優(yōu)勢[4]。氫嗎啡酮屬于新型強(qiáng)效阿片類藥物，幾乎可以忽略呼吸抑制風(fēng)險，已廣泛用于臨床鎮(zhèn)痛。國內(nèi)《難治性癌痛專家共識（2017 版）》發(fā)布?xì)鋯岱韧獮殡y治性癌痛治療推薦藥物，適合持續(xù)給藥（靜脈或皮下），鎮(zhèn)痛效價優(yōu)于嗎啡[5,6]。國內(nèi)也有多篇?dú)鋯岱韧糜赑HN 的文獻(xiàn)報道[7～9]。

PCA 鎮(zhèn)痛配方采取聯(lián)合用藥模式的原則，遵循以強(qiáng)阿片類藥物為主，加用其他不同作用機(jī)制的藥物為輔。氫嗎啡酮、咪達(dá)唑侖和利多卡因[10]三藥聯(lián)用，可多機(jī)制、多模式協(xié)同鎮(zhèn)痛，以達(dá)到改善睡眠，緩解焦慮等多方面作用，并且可減少各自藥物的毒副作用。

鑒于醫(yī)療資源的緊張性和有限性，居家鎮(zhèn)痛已成為醫(yī)院、病人和家屬的共同心愿[11]，由于藥物裝載于可編程的電子輸注泵中，且屬于多種藥物的混合制劑，相較于口服或其他劑型保存時間較短，不容易發(fā)生流弊和濫用風(fēng)險，更適合包括癌痛在內(nèi)的中、重度慢性疼痛的居家治療[12]。

本例病人采用氫嗎啡酮PCSA 聯(lián)合用藥模式，可最大程度契合病人需個體化治療的特點(diǎn)，尤其適合居家鎮(zhèn)痛[13]。氫嗎啡酮PCA 不但具有療效確切、安全性高，不良反應(yīng)少的優(yōu)勢，還可相對減少各自用藥劑量，降低用藥成本，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床借鑒和推廣應(yīng)用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。