王麗靜,卞淑敏,董學(xué)敏

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科,河南 新鄉(xiāng) 453100)

重癥顱腦損傷是患者在腦損傷昏迷12 h以上的情況,病情危重,且具有致殘率高和致死率高的特點。重癥顱腦損傷占腦損傷13%～21%[1]?；颊叱０橛幸庾R障礙、昏迷等癥狀,氣道自潔能力減弱,為保證患者呼吸通暢,常需給予氣管插管或氣管切開,必要時給予呼吸機輔助呼吸[2]。但重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開后,細菌可直接侵入氣道,增加下呼吸道感染發(fā)生風(fēng)險,另外患者病情危重,免疫力和身體營養(yǎng)能力較差,長時間的臥床會導(dǎo)致壓力性損傷風(fēng)險增加[3]。給予患者安全有效的護理干預(yù)減少感染和壓力性損傷發(fā)生,對提高患者長期生存率具有重要臨床意義。PDCA即計劃(plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)、處理(action),PDCA循環(huán)是質(zhì)量管理業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化的一種方法,開始階段在企業(yè)中應(yīng)用,現(xiàn)已廣泛用于各個領(lǐng)域[4]。既往研究中將該模式應(yīng)用于預(yù)防重癥監(jiān)護室危重患者下肢深靜脈血栓中,干預(yù)效果較好[5]。但目前臨床上關(guān)于PDCA循環(huán)對重癥顱腦損傷術(shù)后氣管切開患者護理效果的研究報道較少。本研究旨在探討重癥顱腦損傷患者接受上述護理措施的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2022年1月至2023年1月收治的82例重癥顱腦損傷患者,患者及家屬均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《臨床診療指南:神經(jīng)外科學(xué)分冊》[6]中重癥顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn);(2)行氣管切開治療;(3)發(fā)病72 h內(nèi);(4)無意識障礙或失語。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心力衰竭、心房顫動;(2)有活動性出血傾向;(3)既往有感染;(4)合并心腦血管疾病;(5)有嚴(yán)重肝腎疾病。按隨機數(shù)表法分為兩組,各41例。對照組男28例,女13例,年齡 33～60 (48.22±4.12)歲;體重指數(shù)16～26(21.35±1.25)kg·m-2;病程5 d～1.2個月,平均(0.81±0.13)個月;開放性顱腦損傷26例,閉合性顱腦損傷15例。觀察組男25例,女16例,年齡33～58(48.10±4.10)歲;體重指數(shù)16～27(21.46±1.23)kg·m-2;病程5 d～1.2個月,平均(0.84±0.10)個月;開放性顱腦損傷24例,閉合性顱腦損傷17例。兩組上述資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護理方法

對照組接受常規(guī)護理,包括常規(guī)環(huán)境護理、排痰護理、呼吸道護理、壓力性損傷預(yù)警等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受PDCA循環(huán)護理干預(yù)[7]。(1)P(計劃)部分:由高年資護師共同研究本科室氣管切開護理存在的問題,結(jié)合相關(guān)文獻,制定培訓(xùn)方法。(2)D(實施)階段:成立護理技術(shù)操作專家組,在全院范圍內(nèi)進行操作示范,強調(diào)操作前、中、后關(guān)鍵環(huán)節(jié)的處理,強調(diào)無菌操作技術(shù)原則。護理部設(shè)專人管理技術(shù)操作,專家組成員和技術(shù)操作骨干現(xiàn)場指導(dǎo),并對新上崗護士進行崗前培訓(xùn)。組織全院護士學(xué)習(xí)護士禮儀、溝通技巧、法律法規(guī)等,不斷提升護士綜合素質(zhì)。護理人員嚴(yán)格執(zhí)行措施,每周組織例會,檢查重點患者,改正不足之處。保持環(huán)境清潔:保持病房恒溫、恒濕,每日使用多功能殺菌機進行空氣消毒,消毒液擦拭地面和桌面。有效促痰:對于昏迷患者需每2 h翻身1次,使用排痰機排痰,解除呼吸道阻塞,吸痰前使用聽診器確定痰液位置,高濃度氧氣吸入,將吸痰管反折插至器官內(nèi)15 cm,每次吸痰時間在15 s以下。氣道管理:強化護理人員感染控制意識,各種管道實行專人專用,定期消毒?？谇蛔o理:使用15 g·L-1碳酸氫鈉擦洗舌苔,用生理鹽水洗凈,還可使用50 g·L-1碳酸氫鈉和維生素B2涂抹口腔,預(yù)防口腔感染。營養(yǎng)支持:根據(jù)患者體重和營養(yǎng)狀況使用營養(yǎng)泵泵入營養(yǎng)素,過程中將床頭抬高40°,防止胃液反流引起誤吸,泵入時嚴(yán)密觀察生命體征變化。(3)C(檢查)階段:護理部每個季度隨機抽查1次,專家組成員監(jiān)考,現(xiàn)場計分,對出現(xiàn)的共性問題上報護理部,并在下一個PDCA重點檢查?？剖易o士長每個月對本科護士考核1次,統(tǒng)一打分,發(fā)現(xiàn)問題現(xiàn)場討論,共同提出改進措施。考核過程中著重強調(diào)護士人文關(guān)懷,強調(diào)以患者為中心,在提高護理質(zhì)量同時提高患者滿意度?？剖医z查結(jié)果與獎金相互關(guān)聯(lián)的獎懲制度。(4)A(處理)階段:對于考核成績較好護士,可給予表揚和激勵,而對于護理不到位護士,應(yīng)甄別原因,盡量幫助其掌握護理技能。對于實施過程中采用的有效護理措施,制成工作制度,便于后期執(zhí)行與推廣。所有遺留問題都需要進行下一個循環(huán),周而復(fù)始呈螺旋式上升趨勢。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

(1)臨床指標(biāo),包括機械通氣時間、ICU治療時間等。(2)并發(fā)癥,包括顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)感染等。(3)生活質(zhì)量,參照生活質(zhì)量核心量表(quality of life 30,QOL-30)[8]評估,量表包括社會維度(30分)、認(rèn)知功能(25分)、軀體維度(25分)、心理維度(20分)4個維度,30個條目,總分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)

觀察組機械通氣時間、ICU治療時間、住院時間均短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較(n,%)

2.3 生活質(zhì)量

與干預(yù)前相比,干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較分)

3 討論

顱腦損傷是指各種暴力作用于頭顱引起損傷,其中腦損傷后果最為嚴(yán)重。重型顱腦損傷包括廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫,嚴(yán)重威脅患者生命安全?；颊邭夤芮虚_早期,氣道黏膜呈高分泌狀態(tài),呼吸道分泌物增加,氣管導(dǎo)管會抑制氣道纖毛正常運動,降低自我清除氣道分泌物能力,嚴(yán)重影響通氣;另一方面,患者由于創(chuàng)傷、高熱等因素導(dǎo)致機體能量消耗,降低機體免疫力,進而發(fā)生下呼吸道感染,氣管切開后,呼吸道直接開放,也增加了下呼吸道感染機會[9]。良好的氣管切開、插管技術(shù)和護理是保證患者順利實施機械通氣的重要手段[10]。常規(guī)的護理措施缺少針對性,護理形式單一,預(yù)防性措施不足,無法實現(xiàn)理想的院內(nèi)感染防控效果和減少壓力性損傷發(fā)生效果,需要尋找更為科學(xué)有效的管理方式。

PDCA循環(huán)管理包括策劃、實施、檢查、處理4個階段,通過科學(xué)計劃,明確感染發(fā)生原因,給予針對性措施,可提高護理質(zhì)量;確保措施落實到位,可及時控制感染發(fā)生;各項部門檢查,查漏補缺,記錄實施中存在的問題,可為檢查問題提供參考;在處理階段不僅對存在的問題進行解決,還對存在的局限進行合理處理[11]。PDCA循環(huán)合理運用,形成人人參與管理,人人都是管理者局面,體現(xiàn)出全員參與、全面管理,4個階段緊密銜接,相輔相成,推動整個循環(huán)呈螺旋式上升,有效提高整體質(zhì)量。研究指出,將PDCA循環(huán)護理應(yīng)用在重型顱腦損傷患者中,對患者手術(shù)前后存在問題進行分析和針對性解決,可減少常見并發(fā)癥發(fā)生,患者更滿意[12]。大量的護理措施有助于降低壓力性損傷發(fā)生率,但無的放矢會使人力和資源不正確應(yīng)用,導(dǎo)致浪費,因此首先對患者進行客觀正確評估非常重要,同時提供可靠壓力性損傷危險因素評估工具也十分必要[13]。本研究中,觀察組臨床指標(biāo)改善優(yōu)于對照組,并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,表明PDCA循環(huán)干預(yù)可有效加快患者術(shù)后恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率,具有積極作用。觀察組通過成立管理小組,可保證護理操作規(guī)范性,結(jié)合臨床實踐中存在問題制定護理計劃,可確保護理操作針對性,充分調(diào)動護理人員積極性和工作熱情,避免院內(nèi)感染發(fā)生,縮短ICU治療時間和住院時間,加快康復(fù)[14]。與常規(guī)護理相比,PDCA循環(huán)干預(yù)具有較強前瞻性,可有效避免壓力性損傷發(fā)生,進而提高患者生活質(zhì)量,加快患者康復(fù)進程[15]。

4 結(jié)論

PDCA循環(huán)干預(yù)可有效縮短患者ICU治療時間,提高生活質(zhì)量。