韓慧娟,李利華

(河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院/鄭州人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,河南 鄭州 450003)

重癥肺炎患者癥狀嚴(yán)重,威脅患者生命安全[1]。呼吸衰竭是重癥肺炎常見的并發(fā)癥,危害性大、病死率高[2-3]。目前臨床主要采用機(jī)械通氣對(duì)重癥肺炎并呼吸衰竭患者進(jìn)行治療,可改善患者血氧飽和度[4]。研究顯示,部分患者不能充分適應(yīng)機(jī)械通氣,常伴發(fā)焦慮或抑郁等不良情緒,依從性較差,不利于患者恢復(fù)[5]。屈布勒-羅斯理涉及死亡和瀕臨死亡體驗(yàn),包括拒絕、憤怒、交涉、抑郁和接受等步驟[6]。研究發(fā)現(xiàn),在重癥乙肝患者治療中,應(yīng)用基于屈布勒-羅斯理論的心理管理,可有效恢復(fù)患者身心健康,促進(jìn)患者疾病的康復(fù)[7]。本研究旨在探索屈布勒-羅斯理論的心理管理在重癥肺炎并呼吸衰竭患者管理中的作用,以為臨床管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年6月至2021年5月河南中醫(yī)藥大學(xué)人民醫(yī)院收治的 94例重癥肺炎并呼吸衰竭患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組,各47例。研究組:男25例,女22例;年齡55～80(61.48±4.09)歲。對(duì)照組:男24例,女23例;年齡55～81(62.08±4.21)歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];合并呼吸衰竭;了解本研究?jī)?nèi)容,同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):有認(rèn)知功能障礙或精神相關(guān)疾病;有嚴(yán)重的心腦血管病;有血液系統(tǒng)病;有其他呼吸道系統(tǒng)相關(guān)疾病;有自身免疫性相關(guān)疾病。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組接受常規(guī)管理,研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受基于屈布勒-羅斯理論的心理管理。

常規(guī)治療包含機(jī)械通氣、抗感染、解痙、祛痰、止咳平喘、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療措施。常規(guī)管理內(nèi)容如下。(1)體位管理:管理人員取患者頭向后仰且頭肩水平,在身體受壓部位墊上軟墊,防止壓瘡的同時(shí)提高患者舒適度。(2)氣道管理:鼓勵(lì)患者多喝水,使飲水量1 500 mL左右。管理人員通過(guò)叩背幫助患者有效排痰,必要時(shí)使用吸痰器。(3)心理疏導(dǎo):患者因自身病情,會(huì)產(chǎn)生抑郁、焦慮和恐懼等負(fù)面情緒,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)多與患者以及家屬溝通,多換位思考,幫助患者和家屬科學(xué)了解病情以及所采取的治療方式,讓其盡可能放松、配合治療。(4)并發(fā)癥管理:患者在治療期間,易出現(xiàn)一些并發(fā)癥,因此管理人員需做好相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生原因和及時(shí)處理等工作;若需使用呼吸機(jī),使用前應(yīng)先檢查設(shè)備狀態(tài),確保呼吸機(jī)及其回路清潔,電源以及功能完好,并選擇患者適合的面罩型號(hào),使用過(guò)程中,密切觀察面罩情況,并注意添加濕化器濕化液,預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

基于屈布勒-羅斯理論的心理管理:管理人員掌握各個(gè)時(shí)間段(主要有拒絕期、憤怒期、交涉期、抑郁期和接受期等)內(nèi)心理特點(diǎn),早期需進(jìn)行臨床癥狀觀察,密切注意患者早期表征,對(duì)主要節(jié)點(diǎn)患者進(jìn)行針對(duì)性的心理管理,具體如下。(1)拒絕期患者管理:首先進(jìn)行健康宣教,時(shí)間選擇在患者治療期間進(jìn)行,主要針對(duì)患者活動(dòng)、飲食、休息、藥物使用以及患者心理狀況等進(jìn)行健康宣教,讓患者盡可能放松配合后期治療。(2)憤怒期患者管理:護(hù)士多體貼關(guān)心患者,讓其適度宣泄,同時(shí)加強(qiáng)患者情感和個(gè)性修養(yǎng),學(xué)會(huì)克制,遇到事情能夠更理智冷情地思考,轉(zhuǎn)移自己注意力,讓自己盡可能保持愉悅心態(tài),不鉆牛角尖,多參加活動(dòng),與人溝通,建立良好的人際關(guān)系。(3)交涉期患者管理:多數(shù)重癥患者經(jīng)歷過(guò)憤怒期會(huì)進(jìn)入到下一個(gè)交涉期,如重癥肺炎并心力衰竭患者,會(huì)想自己好的表現(xiàn),能夠獲得更好的回報(bào),如生命得到延續(xù),多數(shù)患者會(huì)將此應(yīng)用到死亡威脅中,在此過(guò)程,護(hù)士特別關(guān)注患者情緒變化,多給予必要的心理溝通和鼓勵(lì)。(4)抑郁期患者管理:首先減輕患者心理應(yīng)激反應(yīng),幫助患者擺正心態(tài),改變自己處事方式,遇到困難或者挫折時(shí),要避免消極且不成熟的處理方式,減輕患者心理的應(yīng)激水平,減少內(nèi)心沖突,使患者保持心理平衡,首次住院患者,可能由于對(duì)醫(yī)院環(huán)境陌生、休息睡眠不好等原因,對(duì)自己病情會(huì)更加不安和恐懼,容易產(chǎn)生焦慮不安的情緒,醫(yī)護(hù)人員對(duì)于首次入院的,應(yīng)主動(dòng)熱情迎接,耐心介紹病房環(huán)境、醫(yī)院規(guī)章制度、主管醫(yī)生和管理人員;當(dāng)病情得到控制后,對(duì)患者進(jìn)行支持性心理治療,讓其了解治療過(guò)程,增加患者安全感,也充分調(diào)動(dòng)下患者主觀能動(dòng)性,減少患者焦慮,同時(shí)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我放松和積極心理暗示消除不良的情緒。(5)接受期患者管理:可以采取緩和醫(yī)療治療,如播放舒緩的音樂(lè)、提供舒適的毛毯等,醫(yī)護(hù)人員主要在患者身體出現(xiàn)病痛時(shí),及時(shí)給予藥物或者其他途徑的控制,同時(shí)跟蹤患者病情變化,及時(shí)做出調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血?dú)庵笜?biāo):檢測(cè)動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial carbon dioxide tension,PaCO2)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation,SaO2)、吸入氧氣分率(fraction of inhaled oxygen,FiO2),并計(jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。(2)負(fù)性情緒:采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評(píng)量表(self-rating depressive scale,SDS)[9]評(píng)估。每個(gè)量表20個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目按癥狀由輕到重計(jì)1～4分,總項(xiàng)目取整再乘以1.25,即為最終得分,SAS和SDS得分越高,表明相應(yīng)的焦慮和抑郁癥狀越嚴(yán)重。(3)癥狀(氣促、咳嗽)緩解時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間。(4)并發(fā)癥發(fā)生情況:感染、肺不張、呼吸性堿中毒、肺氣壓傷等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血?dú)庵笜?biāo)

兩組管理前,PaCO2、PaO2、SaO2、PaO2/FiO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。管理1周后,兩組PaCO2均降低,研究組低于對(duì)照組;PaO2、SaO2、PaO2/FiO2升高,研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 負(fù)性情緒

兩組管理后SAS、SDS評(píng)分均降低,研究組評(píng)分均低于對(duì)照組P<0.05),見表2。

表2 兩組負(fù)性情緒比較分)

2.3 癥狀緩解、機(jī)械通氣和住院時(shí)間

研究組癥狀緩解、機(jī)械通氣、住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者癥狀緩解、機(jī)械通氣和住院時(shí)間比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

重癥肺炎并呼吸衰竭病死率高,嚴(yán)重危及患者生命健康。目前主要采用機(jī)械通氣對(duì)患者進(jìn)行治療,患者治療效果和患者心理狀態(tài)密切相關(guān),機(jī)械噪聲以及對(duì)機(jī)械通氣不適應(yīng)等多種因素影響,患者治療期間會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)性情緒,嚴(yán)重影響治療效果及患者恢復(fù)[10-12]。

本研究顯示,兩組管理1周后PaCO2降低,研究組低于對(duì)照組,PaO2、SaO2、PaO2/FiO2升高,研究組高于對(duì)照組,提示接受管理后患者血?dú)庵笜?biāo)得到改善。心理管理干預(yù)可提高呼吸衰竭患者依從性,提高總治療效果[13-15],與本研究結(jié)果一致。管理后兩組SAS、SDS評(píng)分降低,研究組低于對(duì)照組,這與相關(guān)研究[16-18]結(jié)果一致。分析原因,醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)不同時(shí)期的患者心理采取措施,如對(duì)拒絕期患者進(jìn)行健康宣講,對(duì)憤怒期患者讓其適當(dāng)宣泄,對(duì)交涉期患者給予必要的心理溝通和鼓勵(lì),增加醫(yī)患溝通,對(duì)“抑郁期”患者讓其了解治療過(guò)程,增加安全感,而對(duì)接受期患者給予舒緩的音樂(lè)和生活環(huán)境,讓其放松心情等。

本研究還顯示,研究組癥狀緩解時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,總并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,提示基于屈布勒-羅斯理論的心理管理干預(yù)后,可有效促進(jìn)重癥肺炎并呼吸衰竭患者的恢復(fù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因,經(jīng)基于屈布勒-羅斯理論干預(yù)后,重癥肺炎并呼吸衰竭患者負(fù)性情緒減少,緩解了機(jī)械通氣帶來(lái)的焦慮不安及排斥情緒,患者得到有效的通氣后,血氧飽和度改善,利于病情控制,對(duì)醫(yī)療人員的信任增加,依從性良好,縮短通氣時(shí)間和住院時(shí)間,可避免長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣引發(fā)的感染等。

4 結(jié)論

采用基于屈布勒-羅斯理論的心理管理對(duì)重癥肺炎并呼吸衰竭患者進(jìn)行管理干預(yù),可有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)、緩解患者臨床癥狀,減輕患者負(fù)性情緒,縮短癥狀緩解、機(jī)械通氣和住院時(shí)間,降低并發(fā)癥發(fā)生率。