牛煜惠,劉娜

(商丘市中醫(yī)院 肛腸科,河南 商丘 476000)

肛周膿腫是發(fā)生在肛管、直腸周?chē)浗M織或間隙的急性化膿性感染,由多種致病菌侵襲引起[1]。肛周膿腫患者主要表現(xiàn)為肛門(mén)部位的疼痛加重,局部發(fā)熱、直腸脹痛和里急后重[2],目前臨床上治療方法主要是根治性切除肛周膿腫,可以快速去除病灶,但是術(shù)后易引起創(chuàng)面感染和水腫,影響創(chuàng)傷愈合時(shí)間[3]。臨床上通常使用抗生素預(yù)防感染,但目前對(duì)抗生素的用量、用法以及用藥時(shí)間等尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn),不合理使用抗生素易使患者產(chǎn)生耐藥性,破壞胃腸菌群,造成機(jī)體免疫力下降[4]。中醫(yī)認(rèn)為,肛周膿腫術(shù)后,患者傷口的創(chuàng)面是為金器所傷,筋脈斷離易引起氣滯血瘀,形成濕熱,使傷口被氣血瘀所阻,經(jīng)絡(luò)被血瘀所阻,傷口血液表現(xiàn)不佳,新生肉芽生長(zhǎng)緩慢[5]。中醫(yī)對(duì)于該類(lèi)疾病主張清熱解毒、祛濕消腫、祛瘀促肌再生的治療原則。四黃湯出自《杏苑》卷八,是補(bǔ)氣調(diào)血、清理濕熱的良方。本研究特在古方四黃湯的基礎(chǔ)上加用活血生肌藥材研制成四黃生肌湯,旨在探究該湯方對(duì)肛周膿腫術(shù)后患者創(chuàng)面愈合及炎癥水平的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月至2021年6月商丘市中醫(yī)院接診的96例肛周膿腫患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。對(duì)照組48例,其中男28例,女20例,年齡(48.36±8.15)歲,病程(5.03±1.00)d,創(chuàng)面長(zhǎng)度(3.20±1.00)cm,深度(0.85±0.33)cm。觀察組48例,其中男30例,女18例,年齡(48.50±8.09)歲,病程(4.98±1.10)d,創(chuàng)面長(zhǎng)度(3.28±0.95)cm,深度(0.88±0.27)cm。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)[6]:肛門(mén)腫痛劇烈,肛周按之有波動(dòng)感或穿刺有膿,夜寐不安,或伴有惡寒發(fā)熱,口干便秘,小便困難,舌紅、苔黃、脈弦滑。(2)西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)[7-8]:自覺(jué)肛門(mén)熱痛,排便異常,排尿困難;伴發(fā)冷、發(fā)熱和全身不適;白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)異常增多;肛門(mén)附近有紅色硬結(jié)或腫塊,肛周皮溫升高,伴有波動(dòng)感和壓痛。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);能夠耐受保留括約肌手術(shù);無(wú)肛腸疾病手術(shù)史;肛門(mén)形態(tài)功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并胃腸道疾病;合并其他肛周疾病;直腸肛周部位嚴(yán)重感染;結(jié)直腸癌;凝血及血液系統(tǒng)功能異常;患有糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝、結(jié)核等其他影響創(chuàng)面愈合的疾病。

1.4 治療方法

對(duì)照組接受保留括約肌手術(shù),術(shù)后進(jìn)行抗感染和水凝敷料治療,每日1次,連續(xù)10 d。觀察組在此基礎(chǔ)上接受四黃生肌湯治療,方中黃柏15 g,黃連、熟大黃及甘草各6 g,沒(méi)藥、澤瀉、乳香、牛膝、皂角刺各10 g,黃芩、白芷、炮山甲各12 g,牡丹皮15 g,加水1 000 mL文火煎至500 mL,早晚各口服250 mL,連續(xù)治療10 d。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)治療效果:根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]量化癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),臨床癥狀消失,創(chuàng)口完全愈合為痊愈;局部癥狀明顯緩解,傷口明顯縮小,傷口愈合率>50%為好轉(zhuǎn);局部癥狀無(wú)改善,傷口長(zhǎng)時(shí)間不愈合,傷口愈合率<50%為無(wú)效。(2)臨床癥狀積分:創(chuàng)面疼痛采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分進(jìn)行[10],分泌物和肉芽生長(zhǎng)各維度0～3分,分值越高,癥狀越嚴(yán)重。(3)創(chuàng)面愈合情況:包括巨噬細(xì)胞數(shù)量、創(chuàng)面pH值和愈合時(shí)間。(4)炎癥水平:記錄WBC、hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎癥指標(biāo)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果

觀察組治療有效率高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2 臨床癥狀積分

術(shù)后1 d,兩組患者各癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后10 d,兩組創(chuàng)面疼痛、肉芽生長(zhǎng)以及分泌物積分下降(P<0.05);且觀察組積分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床癥狀積分比較分)

2.3 創(chuàng)面愈合

術(shù)后10 d,與對(duì)照組相比,觀察組的創(chuàng)面巨噬細(xì)胞數(shù)量增加,創(chuàng)面pH值降低,愈合時(shí)間縮短(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后10 d創(chuàng)面愈合情況比較

2.4 炎癥水平

術(shù)前,兩組患者炎癥指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后10 d,兩組炎癥指標(biāo)水平均降低(P<0.05),且觀察組水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組圍手術(shù)期炎癥指標(biāo)水平比較

3 討論

肛周膿腫占肛腸外科疾病的15%～30%,手術(shù)是治療肛周膿腫的主要方法[11],但由于肛周位置的特殊性容易造成術(shù)后感染,影響傷口恢復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為肛周膿腫屬于“肛癰”范疇,病理因素有熱毒、濕邪、氣滯和血瘀等,其中熱毒較為常見(jiàn),通常發(fā)病急驟,疼痛劇烈。熱毒屬實(shí)證,而術(shù)后屬標(biāo)實(shí)之證,手術(shù)雖然可以快速清除膿液,但局部仍然存在濕熱,濕熱凝滯進(jìn)入氣血,容易導(dǎo)致局部經(jīng)絡(luò)不通,使創(chuàng)面愈合速度減慢,中醫(yī)認(rèn)為治療該病需標(biāo)本兼具。

四黃湯出自《杏苑》卷八,主治氣虛不能拘攝濕熱,以致下流大腸而作熱癥,方中黃柏瀉火除蒸、解毒療瘡,黃連、黃芩清熱燥濕、瀉火解毒,熟大黃清熱涼血、消腫止痛,四者共為君藥,化熱解毒、祛濕消腫。本研究在古方四黃湯中加用活血生肌藥材,其中沒(méi)藥與乳香皆為臣藥,發(fā)揮消腫生肌、活血祛瘀、止痛通經(jīng)的功效,澤瀉利水滲濕泄熱,牛膝、牡丹皮活血化瘀、清熱涼血,皂角刺消腫排膿,白芷、炮山甲祛風(fēng)燥濕、消腫止痛,共為佐藥,甘草則為使藥,調(diào)和諸藥。四黃生肌湯全方共奏清熱解毒、利濕消腫、去腐生肌以及活血化瘀之功。現(xiàn)代藥理研究顯示,黃柏能夠抗菌消炎,可顯著降低腹腔注射金黃色葡萄球菌菌液小鼠的死亡率,抑制炎癥反應(yīng)[12];黃芩可抑制炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放,參與炎癥因子的調(diào)節(jié),進(jìn)而從而發(fā)揮的作用[13];熟大黃的解熱瀉火功效主要與抗病原微生物、抗炎以及抗毒素等藥理作用相關(guān),同時(shí)其對(duì)于黏膜組織的損傷也具有較好的改善作用[14];沒(méi)藥甾酮可降低TNF-α等炎癥因子水平進(jìn)而發(fā)揮抗炎的功效[15];白芷揮發(fā)油與總香豆素發(fā)揮協(xié)同作用,可鎮(zhèn)痛消炎[16]。本研究顯示,觀察組的臨床治療有效率高于對(duì)照組,且觀察組術(shù)后10 d創(chuàng)面疼痛、肉芽生長(zhǎng)以及分泌物積分均低于對(duì)照組,表明四黃生肌湯可以提高肛周膿腫術(shù)后的臨床療效,促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。巨噬細(xì)胞在炎癥期發(fā)揮其吞噬和抗菌作用,加速創(chuàng)面愈合,發(fā)揮修復(fù)細(xì)胞和促進(jìn)血管新生的功能[17]。本研究術(shù)后10 d,觀察組創(chuàng)面巨噬細(xì)胞的數(shù)量高于對(duì)照組,表明四黃生肌湯的應(yīng)用可以增加創(chuàng)面巨噬細(xì)胞的數(shù)量,提高吞噬和修復(fù)能力,進(jìn)而保護(hù)創(chuàng)面。正常人體皮膚細(xì)胞pH值呈弱酸性,有利于創(chuàng)面的愈合;而病理狀態(tài)下創(chuàng)面偏堿性;隨著創(chuàng)面愈合,pH值呈下降趨勢(shì)[18]。本研究觀察組術(shù)后10 d的創(chuàng)面pH值低于對(duì)照組,創(chuàng)面呈現(xiàn)酸化的態(tài)勢(shì),表明四黃生肌湯可降低患者創(chuàng)面pH值。創(chuàng)面愈合是局部組織經(jīng)再生、修復(fù)和重建進(jìn)行修補(bǔ)的過(guò)程,炎癥反應(yīng)在此發(fā)揮重要作用。TNF-α可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫,若大量分泌可導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)過(guò)度引起炎癥反應(yīng)[19]。IL-6是炎癥因子,會(huì)加重感染后的局部組織損傷,延緩傷口恢復(fù)[20]。hs-CRP為全身炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物,機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)使hs-CRP水平升高[21]。本研究中,術(shù)后10 d觀察組各炎癥指標(biāo)水平均低于對(duì)照組,表明四黃生肌湯可有效減輕肛周膿腫術(shù)后炎癥水平,抑制炎癥反應(yīng),為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造有利環(huán)境。

4 結(jié)論

四黃生肌湯能夠改善肛周膿腫患者術(shù)后臨床癥狀,促進(jìn)創(chuàng)面愈合,緩解炎癥。