張冠英,李澤宇,余泉峰,張春鋒,吳春磊

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 泌尿外科,河南 新鄉(xiāng) 453100)

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer,NMIBC)是膀胱癌最常見(jiàn)的類型,約占膀胱癌患者的75%[1]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)是其首選治療方案[2]。隨著臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛,TURBT缺陷越來(lái)越突出,如腫瘤碎塊化切除可能造成術(shù)后病理分期不夠準(zhǔn)確、腫瘤細(xì)胞殘留或轉(zhuǎn)移,術(shù)中出血量較多,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高等[3]。近年來(lái)激光整塊切除理念的提出以及窄帶成像、銩激光等技術(shù)的發(fā)展,為臨床治療NMIBC提供了新方向,但各技術(shù)方案目前并未被系統(tǒng)地融合用于臨床,其優(yōu)勢(shì)尚未被完全發(fā)揮出來(lái)。本研究在各技術(shù)成熟基礎(chǔ)上,大膽嘗試將窄帶成像、銩激光技術(shù)、腫瘤基底組織分離、腫瘤完整剝離多種技術(shù)融合應(yīng)用于NMIBC治療,探討其療效及對(duì)復(fù)發(fā)相關(guān)標(biāo)志物、安全性的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年10月至2022年3月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的符合NMIBC的診斷[4]的患者。入選標(biāo)準(zhǔn):病理分期均為Ta、T1期;生命體征符合手術(shù)條件;初次接受治療;淋巴結(jié)無(wú)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移;簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):癌細(xì)胞肌層浸潤(rùn);認(rèn)知功能障礙;合并尿路結(jié)石;器官功能嚴(yán)重不全。本研究通過(guò)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。共納入患者85例,電腦隨機(jī)法分為對(duì)照組(42例)和研究組(43例)。兩組一般資料相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

患者取截石位,接受全身麻醉。對(duì)照組接受TURBT。經(jīng)尿道置入膀胱電切鏡,甘露醇持續(xù)沖洗,探查腫瘤。將功率調(diào)至80 W,由腫瘤根部開(kāi)始切除腫瘤,逐漸電凝至基層,電灼周圍膀胱黏膜,然后將功率調(diào)至50 W進(jìn)行止血,修復(fù)創(chuàng)面。以沖洗器沖出切除的組織。研究組接受改良TURBT:內(nèi)窺鏡攝像系統(tǒng)、內(nèi)窺鏡冷光源、銩光纖激光治療儀、自制膀胱黏膜注射針。持續(xù)沖洗膀胱,內(nèi)窺鏡探查腫瘤情況。以自制膀胱黏膜注射針距離腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處注射無(wú)菌用水,使注射位置隆起,腫瘤周圍同樣方法多點(diǎn)注射,退出注射針。置入直徑550 m光纖維,功率調(diào)至50～80 W以環(huán)形的方式進(jìn)行切割直至肌層。組織分離期間進(jìn)行止血,并以鏡鞘撬剝腫瘤,游離腫瘤及淺肌層。深處肌層外漿膜層或結(jié)締組織保留。復(fù)檢腫瘤邊緣,確定可疑組織同上述方法操作。置以甘露醇將腫瘤組織沖洗出膀胱,切除組織進(jìn)行送檢。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況:手術(shù)時(shí)間、出血量、尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間。(2)復(fù)發(fā)相關(guān)標(biāo)志物:采集術(shù)前和術(shù)后 1個(gè)月、3個(gè)月靜脈血,以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清CXC趨化因子配體5(CXC chemokine ligand-5,CXCL5),流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血骨髓來(lái)源抑制細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cells,MDSC)、表達(dá)Tie2的單核細(xì)胞(Tie2 expressing monocytes,TEMs)。(3)生活質(zhì)量和功能狀態(tài):采用生命質(zhì)量測(cè)量表[5]評(píng)價(jià)術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月生活質(zhì)量,總分100分,評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。以卡氏功能量表[6]評(píng)分評(píng)估術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月功能狀態(tài),總分100分,評(píng)分與功能狀態(tài)呈正相關(guān)。(4)并發(fā)癥:記錄術(shù)后膀胱穿孔、閉孔神經(jīng)反射、膀胱痙攣、血塊積存發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組手術(shù)時(shí)間相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組出血量較對(duì)照組少,尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 復(fù)發(fā)相關(guān)標(biāo)志物

組間比較,研究組術(shù)后1、3個(gè)月外周血MDSC、TEMs水平及血清CXCL5水平低于對(duì)照組(P<0.05);組內(nèi)比較,兩組術(shù)前和術(shù)后1、3個(gè)月外周血MDSC、TEMs水平及血清CXCL5水平呈逐漸降低趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)相關(guān)標(biāo)志物比較

2.3 生活質(zhì)量和功能狀態(tài)

組間比較,研究組術(shù)后1、3個(gè)月生活質(zhì)量、功能狀態(tài)評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05);組內(nèi)比較,兩組術(shù)前和術(shù)后1、3個(gè)月生活質(zhì)量、功能狀態(tài)評(píng)分呈逐漸升高趨勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 生活質(zhì)量和功能狀態(tài)評(píng)分分)

2.4 并發(fā)癥

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

3 討論

TURBT被認(rèn)為是NMIBC診療金標(biāo)準(zhǔn),但局限性也備受臨床關(guān)注。在臨床上,該術(shù)式存在以下幾種弊端[7-8]:(1)逐層切割方式不符合腫瘤切除原則,不能確保腫瘤切緣陰性,同時(shí)分層切割易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移;(2)碎片化組織及逼尿肌組織缺乏影響對(duì)術(shù)后腫瘤病理分期的評(píng)估,不利于后續(xù)治療方案的選擇與預(yù)后;(3)該手術(shù)是電灼燒切除,可能導(dǎo)致腫瘤周圍組織損傷、膀胱穿孔及閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥。本研究利用窄帶成像、銩激光技術(shù)、腫瘤基底分離、腫瘤完整剝離多種技術(shù)優(yōu)勢(shì),將其系統(tǒng)融合形成一種全新的手術(shù)方案,避免了TURBT的弊端,取得了更好的治療效果。

本研究顯示,研究組出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況較對(duì)照組輕,尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間均較對(duì)照組短,可見(jiàn)改良TURBT能優(yōu)化手術(shù),促進(jìn)患者康復(fù),且安全性較高。分析原因:TURBT止血效果不佳,且術(shù)后止血焦痂脫落易導(dǎo)致再次出血,進(jìn)而導(dǎo)致尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間較長(zhǎng)。而改良TURBT中銩激光波長(zhǎng)非常接近水對(duì)激光最大吸收峰值,且穿透深度僅0.2 mm,切割中可迅速氣化凝固,使術(shù)中出血量減少,切割后可快速使組織層凝固也可減少創(chuàng)面滲血,因而改良TURBT能夠更好地優(yōu)化上述手術(shù)指標(biāo)[9]。另外,銩激光切割無(wú)電場(chǎng)效應(yīng),對(duì)組織影響小,并發(fā)癥發(fā)生率較低。

研究表明,MDSC具有明顯的免疫抑制活性,可抑制NMIBC患者機(jī)體抗腫瘤免疫效應(yīng)[10]。TEMs可分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和血管生成素-2,具有促進(jìn)腫瘤血管新生的作用。另外,CXCL5是多種免疫細(xì)胞和非免疫細(xì)胞分泌的膜結(jié)合趨化因子,能趨化中性粒細(xì)胞參與膀胱癌發(fā)生發(fā)展[11]。MDSC、TEMs、CXCL5均是導(dǎo)致NMIBC術(shù)后復(fù)發(fā)的重要細(xì)胞因子,可作為術(shù)后復(fù)發(fā)的輔助預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究顯示,研究組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月外周血MDSC、TEMs水平及血清CXCL5水平低于對(duì)照組,提示改良TURBT能夠更好地抑制術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)標(biāo)志物水平,降低復(fù)發(fā)率?？紤]原因可能是:改良TURBT中窄帶成像技術(shù)具有較好的立體感,可更清晰地發(fā)現(xiàn)微小病灶;而腫瘤基底組織分離技術(shù)可將腫瘤與肌層自然分離,使腫瘤切割更精細(xì),也更完整;銩激光使組織快速凝固淋巴管及血管,可抑制腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散[12]。另外本研究中,術(shù)后1、3個(gè)月生活質(zhì)量、功能狀態(tài)評(píng)分高于對(duì)照組,也再次證實(shí)了改良TURBT在促進(jìn)疾病恢復(fù)、提高治療效果、改善預(yù)后的同時(shí)能夠更好地提升生活質(zhì)量與功能狀態(tài)。

4 結(jié)論

改良TURBT治療NMIBC能減少術(shù)中出血量,抑制復(fù)發(fā)因子表達(dá),促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),恢復(fù)機(jī)體功能,提高生活質(zhì)量,具有較高的安全性。