楊小超

[焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院 骨科二區(qū),河南 焦作 454000]

髖部骨折是老年患者常見的骨折類型之一[1]。老年患者由于自身功能下降,且多合并并發(fā)癥,發(fā)生髖部骨折后會(huì)喪失行動(dòng)能力,長(zhǎng)期臥床,導(dǎo)致下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)、墜積性肺炎、泌尿感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高,不僅影響健康生活,且增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。目前,臨床對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的抉擇尚存在爭(zhēng)議,部分研究認(rèn)為早期手術(shù)可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,但仍有部分研究認(rèn)為合并嚴(yán)重并發(fā)癥的患者應(yīng)考慮延期手術(shù),以預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥[4-5]。國(guó)外對(duì)延遲髖部手術(shù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行單中心經(jīng)驗(yàn)研究分析發(fā)現(xiàn)[6],延遲手術(shù)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)遠(yuǎn)超早期手術(shù)患者,且輕微并發(fā)癥的可能性增加。因此,臨床需及時(shí)分析影響老年髖部骨折延遲手術(shù)的危險(xiǎn)因素,以減輕醫(yī)療公共基金的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),改善預(yù)后?；诖?本研究回顧性分析150例老年髖部骨折患者的臨床資料,基于多因素logistic回歸模型分析影響老年髖部骨折延遲手術(shù)的危險(xiǎn)因素,旨在為明確手術(shù)時(shí)間選擇,制定早期手術(shù)相關(guān)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2019年9月至2022年9月焦作煤業(yè)(集團(tuán))有限責(zé)任公司中央醫(yī)院150例老年髖部骨折患者的臨床資料,男49例,女101例;年齡65～83歲,平均(73.48±5.62)歲;受教育程度初中及以下91例,高中至專科51例,本科及以上8例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床診斷為髖部骨折,且經(jīng)影像學(xué)確診;接受手術(shù)治療;年齡≥65歲;臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他部位骨折;因腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的病理性骨折;入組前已合并壓力性損傷、肺炎等癥狀;合并肝、腎等器官功能不全;高能量損傷引起的骨折或并發(fā)癥;凝血功能異常;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)為Ⅴ級(jí)。

1.3 分組方式

根據(jù)患者入院至手術(shù)時(shí)間進(jìn)行分組,將入院至手術(shù)時(shí)間入院<48 h的納入早期手術(shù)組,將入院至手術(shù)時(shí)間≥48 h的納入延遲手術(shù)組。

1.4 一般資料收集

收集兩組一般資料,包括性別、年齡、受教育程度、骨折類型、ASA分級(jí)、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式、髖關(guān)節(jié)功能(Harris)評(píng)分[7]、精神功能障礙(癡呆、躁狂癥等)、合并用藥(利血平、氯吡格雷等)。

1.5 心、肝、腎功能檢測(cè)

(1)心功能異常:①心臟射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction,EF)<50%;②磷酸肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes,CK-MB)陽(yáng)性,即CK-MB>5 μg·L-1;③肌鈣蛋白(troponin,Tn)陽(yáng)性,即Tn>0.2 μg·L-1;④心電圖異常;⑤腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)>400 ng·L-1。(2)肝功能異常:①谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase,GPT)或谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase,GOT)>正常值2倍;②肝功能的Child-Pugh分級(jí)≥7分。(3)腎功能異常:肌酐(creatinine,Cr)>177 μmol·L-1或2 mg·dL-1。(4)電解質(zhì)紊亂:血清鈉、氯、鉀等指標(biāo)異常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料分析

早期手術(shù)組性別、年齡、受教育程度、骨折類型、手術(shù)方式、基礎(chǔ)疾病與延遲手術(shù)組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);早期手術(shù)組ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、心、肝、腎功能異常、電解質(zhì)紊亂、合并用藥、精神功能障礙占比低于延遲手術(shù)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組老年髖部骨折患者一般資料比較

2.2 老年髖部骨折延遲手術(shù)的多因素logistic分析

將表1中比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(ASA分級(jí)、心、肝、腎功能異常、電解質(zhì)紊亂、合并用藥、精神功能障礙)作為自變量,并賦值(見表2)。將老年髖部骨折延遲手術(shù)情況作為因變量(延遲=1,早期=0),經(jīng)二分類logistic回歸分析,自變量篩選為向前引入法,變量檢驗(yàn)方法為似然比檢驗(yàn)。結(jié)果顯示,ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、心、肝、腎功能異常、電解質(zhì)紊亂、合并用藥、精神功能障礙是老年髖部骨折延遲手術(shù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR>1,P<0.05)。見表3。

表2 多因素logistic分析各變量賦值情況

表3 老年髖部骨折延遲手術(shù)發(fā)生的多因素logistic分析

3 討論

髖部骨折后可伴有不同程度的疼痛及腫脹,嚴(yán)重限制日?；顒?dòng),降低生存質(zhì)量。目前,臨床主要采用手術(shù)治療老年髖部骨折,以穩(wěn)定關(guān)節(jié)功能,降低疼痛程度,恢復(fù)行走能力,減少臥床與制動(dòng)等為主要目的[8-9]。但目前國(guó)內(nèi)外研究關(guān)于髖部骨折手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)尚存在一定爭(zhēng)議,如廖志文等[10]報(bào)道,老年髖部骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確選擇與術(shù)后康復(fù)、預(yù)后相關(guān),對(duì)老年髖部骨折患者而言,可適當(dāng)推遲手術(shù)時(shí)間。但Pincus等[11]研究顯示,接受髖部骨折手術(shù)患者的等待時(shí)間與30 d病死率和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加具有一定關(guān)系。Yoon等[12]亦通過(guò)回顧性分析264例手術(shù)延遲>24 h的髖部骨折患者的臨床資料發(fā)現(xiàn),從受傷至手術(shù)平均時(shí)間127.4 h時(shí),延遲髖部骨折手術(shù)導(dǎo)致靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的發(fā)生率相對(duì)較高。愈來(lái)愈多的研究表明,老年髖部骨折手術(shù)患者雖無(wú)需在入院后24 h內(nèi)接受治療,但仍需盡早接受手術(shù)干預(yù)[13-15]。但由于老年患者的相關(guān)身體指標(biāo)較不穩(wěn)定,在受到急性創(chuàng)傷后可引起劇烈的應(yīng)激狀態(tài)代償能力下降,且老年患者合并一種或以上的基礎(chǔ)疾病,在調(diào)整異常指標(biāo)的同時(shí)仍會(huì)導(dǎo)致延遲手術(shù)的發(fā)生。

本研究經(jīng)二分類logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、心功能異常、電解質(zhì)紊亂、合并用藥、精神功能障礙是老年髖部骨折延遲手術(shù)發(fā)生的危險(xiǎn)因素,具體原因如下。(1)ASA分級(jí)多根據(jù)患者全身疾病的狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分,得分越高則表明患者的系統(tǒng)性疾病相對(duì)越嚴(yán)重,耐受外科創(chuàng)傷的適應(yīng)力降低,難以代償髖部手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的創(chuàng)傷,故需要延遲手術(shù)時(shí)間盡可能改善患者的全身功能狀態(tài),從而避免術(shù)后感染或降低病死率。(2)心功能異常為延遲手術(shù)的高危因素之一。臨床需要借助超聲心電圖等方式對(duì)心臟情況進(jìn)行評(píng)估,術(shù)前積極采取有效的治療措施恢復(fù)心功能,從而確保早期手術(shù)的安全性。楊陽(yáng)等[16]發(fā)現(xiàn),心功能異常是影響老年髖部骨折延遲手術(shù)的危險(xiǎn)因素,與本次研究結(jié)果一致。(3)電解質(zhì)紊亂可嚴(yán)重影響患者的手術(shù)安全及效果,甚至威脅生命安全。如鉀濃度紊亂可引起腸道麻痹、胃腸脹氣、四肢酸軟等,高鉀則會(huì)引起心臟不適,如心律失常、心悸、胸痛等,增加手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)與危害[17]。因此,針對(duì)電解質(zhì)紊亂的患者,需密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?圍手術(shù)期明確是否伴有電解質(zhì)紊亂的情況,從而掌握內(nèi)環(huán)境的變化,并采取積極有效的措施,以避免電解質(zhì)紊亂對(duì)手術(shù)與老年患者機(jī)體造成的危害,保證手術(shù)安全性與有效性,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。(4)合并用藥。本次將利血平與氯吡格雷作為合并用藥進(jìn)行分析,前者為降壓常用藥物之一,經(jīng)口服后可通過(guò)消耗兒茶酚胺儲(chǔ)存,但受到術(shù)中麻醉藥物的影響可抑制心血管,從而引起低血壓以及心率減緩。若術(shù)中的麻醉平面相對(duì)較高,需要通過(guò)機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮進(jìn)行代償,但由于藥物自身可消耗神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素(norepinephrine,NE),從而導(dǎo)致機(jī)體難以或無(wú)法代償,增加了難治性低血壓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但Pailleret等[18]對(duì)服用氯吡格雷患者髖部骨折延期手術(shù)與早期手術(shù)的回顧性研究比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn),接受氯吡格雷治療的髖部骨折患者早期手術(shù)并不會(huì)增加總體紅細(xì)胞的損失或輸血需求,但可能對(duì)輸血時(shí)機(jī)造成影響,建議服用氯吡格雷的患者最好立即進(jìn)行髖部骨折手術(shù)。(5)精神功能障礙。Pioli等[19]認(rèn)為ASA Ⅳ～Ⅴ級(jí)或有癡呆的患者在髖部骨折治療后效果不佳,且臥床風(fēng)險(xiǎn)增加20倍,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加9倍,均提示精神功能障礙者風(fēng)險(xiǎn)提高。

4 結(jié)論

老年髖部骨折延遲手術(shù)的發(fā)生與ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)、心功能異常、電解質(zhì)紊亂、合并用藥、精神功能障礙等因素相關(guān),臨床應(yīng)針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素制定相應(yīng)措施,以提高手術(shù)療效,改善預(yù)后。