楊夢喆，杜 潔，張新花，張毓輝，4

1廣西醫(yī)科大學人文社會科學學院，廣西南寧，530021；2濰坊醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，山東濰坊，261053；3廣西醫(yī)科大學信息與管理學院，廣西南寧，530021；4國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心，北京，100044

有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用的不合理增長是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要目標和任務(wù)。新醫(yī)改以來,國家通過開展公立醫(yī)院綜合改革、實施基本藥物制度、取消藥品耗材加成、組織集中帶量采購、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格等一系列措施,在控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長、減輕群眾看病就醫(yī)負擔、確保醫(yī)保基金可持續(xù)等方面取得了顯著成效[1]。但近年來,受新冠疫情和宏觀社會經(jīng)濟發(fā)展影響,我國衛(wèi)生總費用規(guī)模持續(xù)擴大,有關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示,我國衛(wèi)生總費用規(guī)模從2015年的40974.64億元增加到2021年的75593.60億元,占GDP比重也從5.95%上升至6.53%[2]。海南省自2012年啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作以來開展了廣泛的探索實踐,海南省衛(wèi)生健康委聯(lián)合省發(fā)改委、省財政廳等相關(guān)部門在2016年正式發(fā)布《海南省關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的實施意見》,明確提出要積極推進公立醫(yī)院改革,有效控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長,切實減輕群眾看病就醫(yī)負擔;此后,海南省衛(wèi)生健康委分別在2017年發(fā)布《關(guān)于進一步控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的通知》,在2021年聯(lián)合省醫(yī)保局等部門發(fā)布《關(guān)于嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長的通知》,就控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長問題進一步細化目標和措施。

門診是除預(yù)防保健外國民健康的第一道屏障[3],對于疾病早期發(fā)現(xiàn)、控制具有重要作用;關(guān)注門診費用構(gòu)成、實現(xiàn)門診費用合理占比、控制門診費用不合理增長,是當前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域需要迫切關(guān)注的問題[4]。綜合當前國內(nèi)外研究現(xiàn)狀,多是對衛(wèi)生總費用或是占醫(yī)療費用比重較大的住院費用開展實證研究,研究角度主要是從新醫(yī)改以來或是公立醫(yī)院改革實施以來分析醫(yī)療費用以及公立醫(yī)院運營相關(guān)指標的變化情況,以此探尋改革成效;其中,針對門診費用變化的研究相對較少,且圍繞海南省公立醫(yī)院門診費用開展的相關(guān)研究則更顯缺乏[3-6]。當前,海南省積極推進中國特色自由貿(mào)易港、健康海南建設(shè),在此背景下研究海南省公立醫(yī)院門診費用結(jié)構(gòu)變化情況具有重要的現(xiàn)實意義。本研究采用結(jié)構(gòu)變動度對海南省二級以上公立醫(yī)院2017-2021年門診次均費用構(gòu)成及結(jié)構(gòu)變動情況進行分析,通過了解門診次均費用變動情況檢驗海南省公立醫(yī)院綜合改革成效,為控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用過快增長、深化公立醫(yī)院綜合改革提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來源于海南省醫(yī)改監(jiān)測直報系統(tǒng),以2016年政策頒布時間為節(jié)點,選取2017-2021年海南省連續(xù)5年上報監(jiān)測數(shù)據(jù)的68家二級以上公立醫(yī)院為研究對象,其中綜合醫(yī)院28家,中醫(yī)院(含中西結(jié)合醫(yī)院)16家,婦幼保健院(所)19家,其他?？漆t(yī)院5家。從醫(yī)改監(jiān)測情況表中提取門診收入、門診就診人次、掛號收入、診察收入、檢查收入、化驗收入、治療收入、手術(shù)收入、衛(wèi)生材料收入、藥品收入(含西藥、中草藥、中成藥)及其他門診收入等共11項指標。研究中涉及數(shù)據(jù)時間跨度較長,基于通貨膨脹和物價變動等因素,根據(jù)海南省人民政府發(fā)布的醫(yī)療保健類居民消費價格指數(shù)(consumer price index, CPI),以2021年為基期,對研究涉及的醫(yī)療費用指標進行貼現(xiàn)調(diào)整。見表1。

表1 按醫(yī)療保健類CPI調(diào)整門診費用情況

1.2 研究方法

采用描述性分析和結(jié)構(gòu)變動度分析法,對海南省公立醫(yī)院2017-2021年門診費用結(jié)構(gòu)變動情況進行分析。結(jié)構(gòu)變動分析法作為一種動態(tài)數(shù)據(jù)處理方法,早期多應(yīng)用于居民消費研究領(lǐng)域,也常用于醫(yī)療收入及費用結(jié)構(gòu)分析[7],可以綜合反映醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的內(nèi)部構(gòu)成變化及醫(yī)療費用變化的總體特征,對控制醫(yī)療費用的不合理增長具有重要意義[8-9]。結(jié)構(gòu)變動分析法主要包括結(jié)構(gòu)變動值(value of structure variation, VSV)、結(jié)構(gòu)變動度(degree of structure variation, DSV)、結(jié)構(gòu)變動貢獻率以及拉動力等重要指標[10-11]。具體公式如下。

公式1:結(jié)構(gòu)變動值VSV=Xi1-Xi0,即在一定時期內(nèi),各個項目期末構(gòu)成比減去期初構(gòu)成比;若 VSV>0,則某個項目費用在門診總費用中比重增加,此時為正向變動; 若 VSV<0 則為負向變動,情況相反。

公式2:結(jié)構(gòu)變動度DSV= ∑|Xi1-Xi0|,該值始終在 0-1間變動,反映各項目構(gòu)成比在一定時期內(nèi)的綜合變化情況,值的大小反映結(jié)構(gòu)變動程度大小;值越大,變動程度越大。

公式3:結(jié)構(gòu)變動貢獻率 =|Xi1-Xi0|/DSV×100%,反映各項目所占總體比例的變化對總體費用結(jié)構(gòu)變動影響程度的大小;值越大,影響程度越大。

公式4:拉動力=項目貢獻率×項目增長率×100%,是結(jié)合結(jié)構(gòu)變動方向分析各項目對總體費用增長的拉動力,值越大,拉動力越大。

其中,i指代費用項目序號,0表示期初,1表示期末,Xi0代表期初第i 項費用占總費用的構(gòu)成比,Xi1代表期末第i項費用占總費用的構(gòu)成比。

2 結(jié)果

2.1 海南省公立醫(yī)院門診次均費用構(gòu)成及其變化情況

2.1.1 海南省公立醫(yī)院門診次均費用構(gòu)成分析。2017-2021年海南省門診次均費用構(gòu)成方面,藥品費、檢查費、化驗費、治療費始終位居前4位;藥品費占比雖有略微下降,但仍保持在40%左右,依然是門診費用中占比最高的項目,藥品收入仍是門診收入的主要來源。就門診費用構(gòu)成趨勢而言,治療費、手術(shù)費等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目占比雖一直保持穩(wěn)步上升趨勢,但占比仍然較低;掛號費、檢查費、衛(wèi)生材料費等占比先升后降,但檢查費占比仍然較高;而診察費占比在2019、2020年連續(xù)下降后,在2021年有所回升;化驗費占比僅在2019年有所回落之后又穩(wěn)步上升;此外,其他門診費用占比在保持一段下降趨勢后在2021年有所回升,但占比基本穩(wěn)定在2%左右。見表2。

表2 2017-2021年海南省公立醫(yī)院門診次均費用及構(gòu)成情況(元,%)

2.1.2 海南省公立醫(yī)院門診次均費用變化分析。2017-2021年海南省公立醫(yī)院門診次均費用總體呈上升趨勢,年均增長率為1.74%,增速明顯放緩,并在2021年出現(xiàn)5年來首次明顯下降,降幅達5.91%;在其他項目費用方面,掛號費、檢查費、手術(shù)費、衛(wèi)生材料費等呈現(xiàn)先增后降的趨勢,均在增長一段時間后出現(xiàn)下降情況;診察費在2018、2019連續(xù)兩年增長后,在2020年有小幅回落,隨后次年恢復(fù)增長;化驗費和治療費均呈增長態(tài)勢,其中化驗費增長率最高,2017-2021年增長45.13%,年均增長率達11.28%,居各項目增長率首位;藥品費在2018、2021年出現(xiàn)明顯降幅,其余年份有小幅回升,整體呈下降態(tài)勢,降幅為3.10%;另外,門診其他費用保持在低位浮動,年均增長率為1.01%。見表3。

表3 2017-2021年海南省公立醫(yī)院門診次均費用變化情況(%)

2.2 海南省公立醫(yī)院門診次均費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度

海南省公立醫(yī)院門診次均費用總體結(jié)構(gòu)變動度為14.87%,年均結(jié)構(gòu)變動度為3.72%,其中2020-2021年結(jié)構(gòu)變動振幅最大,達7.29%,2018-2019年振幅最低,為3.33%。從各門診項目結(jié)構(gòu)變動方向來看,2017-2021年,治療費、手術(shù)費結(jié)構(gòu)變動值保持正向變動,說明其在門診費用中所占比例一直呈上升趨勢;掛號費、檢查費、衛(wèi)生材料費變動值均呈先正后負變動,門診其他費用變動值呈先負后正變動,而診察費和化驗費變動值呈先正后負再正的波動變化趨勢;藥品費變動值僅在2018-2019年呈現(xiàn)正向變動,其余階段均呈負向,提示藥占比整體呈現(xiàn)下降趨勢。見表4。

表4 2017-2021年海南省公立醫(yī)院次均門診費用結(jié)構(gòu)變動值及變動度(%)

2.3 海南省公立醫(yī)院各門診費用項目對門診次均費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率

2017-2021年,化驗費(30.26%)、藥品費(27.51%)、治療費(16.07%)3項費用的貢獻率始終位居前位,是導致門診次均費用結(jié)構(gòu)變動的主要項目,3項累計貢獻率達73.84%,其中藥品費對門診費用的貢獻率呈現(xiàn)逐年下降趨勢,反映藥品費用對門診費用結(jié)構(gòu)變動影響程度逐步減小;同時,檢查費和治療費對門診費用貢獻率均在2020-2021年有明顯上升,而化驗費貢獻率在2020-2021年出現(xiàn)急劇下降;另外,診察費和門診其他費用結(jié)構(gòu)貢獻率最低,分別為0.27%和0.34%,對門診費用結(jié)構(gòu)變動影響程度較小。見表5。

表5 2017-2021年海南省公立醫(yī)院次均門診費用結(jié)構(gòu)變動貢獻率(%)

2.4 海南省公立醫(yī)院各門診費用項目變動方向及拉動力

圖1顯示,2017-2021年海南省公立醫(yī)院門診各項目費用中,化驗費對門診費用的拉動力最高,為13.66%,治療費次之,衛(wèi)生材料費拉動力最低。從拉動力方向來看,化驗費對門診費用的拉動力整體呈現(xiàn)單峰分布,反映化驗費對門診費用增長的拉動作用最大;同時,在門診各項目中,僅化驗費、治療費、手術(shù)費3項為明顯正向拉動,診察費和其他門診費用幾近與橫坐標(0)持平,而掛號費、檢查費、衛(wèi)生材料費、藥品費等均為負向拉動。

圖1 2017-2021年海南省公立醫(yī)院次均門診費用結(jié)構(gòu)變動值及拉動力(%)

3 討論

3.1 海南省公立醫(yī)院門診次均費用總體增速放緩

研究結(jié)果顯示,2017-2021年海南省公立醫(yī)院門診次均費用總體增速放緩、增幅有所下降,初步實現(xiàn)2017年海南省發(fā)布的《關(guān)于進一步控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的通知》中提出的“全省公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度控制在10%以下”的目標。值得關(guān)注的是,由于受2020年新冠疫情影響,門診總收入及門診就診人次均較上年有明顯減少,但門診次均費用不降反升;結(jié)合門診次均費用變化情況,2020年門診化驗費、檢查費、治療費和手術(shù)費均有明顯增長,這提示,可能受新冠疫情影響,部分本該住院治療的輕癥患者選擇延遲住院或是轉(zhuǎn)為門診治療,從而導致門診檢驗費、治療費及手術(shù)費的增加,一定程度上造成了門診次均費用的上升[12]。盡管如此,2020年海南省公立醫(yī)院門診次均費用仍低于同期全國公立醫(yī)院門診次均費用平均水平(中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示,2020年全國公立醫(yī)院門診病人次均費用為320.2元),并隨著疫情控制、門診量恢復(fù)及海南省控費力度的進一步加強,門診次均費用在2020-2021年出現(xiàn)明顯降幅,這表明海南省頒布的一系列控費政策和公立醫(yī)院綜合改革工作取得了一定成效,初步遏制了海南省公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長勢頭。

3.2 海南省公立醫(yī)院門診次均費用結(jié)構(gòu)得到明顯改善,但仍有待優(yōu)化

2017-2021年海南省公立醫(yī)院門診次均費用各項目占比中,藥品費、檢查費、化驗費3項費用雖位列前3位,但藥品費和檢查費占比整體呈現(xiàn)下降趨勢,且藥占比下降明顯;另外,診察費、治療費、手術(shù)費等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值項目占比得到不同程度提高,這使得門診費用結(jié)構(gòu)得到了一定程度的改善,費用結(jié)構(gòu)整體變動趨勢符合控費政策導向。此外,研究結(jié)果顯示,化驗費結(jié)構(gòu)變動值除2018-2019年為負值外,其余區(qū)間皆為正值,呈正向變動,且貢獻率和拉動力均為門診費用各項目中最高值,這表明化驗費可能是造成海南省公立醫(yī)院門診次均費用不合理增長的重要因素,這與田召召等人的研究結(jié)果相似[10]。究其原因,海南省相繼于2016、2019年底在全省公立醫(yī)療機構(gòu)取消藥品和耗材加成,實現(xiàn)藥耗“零差率”銷售;而取消藥品耗材加成所帶來的政策性虧損本是由醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和政府補償兩部分補足,但在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整和政府投入未到位的情況下,為彌補取消藥耗加成政策所帶來的損失,醫(yī)院可能開具“大處方”“大檢查”以增加化驗檢查收入,從而導致在取消藥耗加成政策后,雖藥占比實現(xiàn)了明顯下降,但公立醫(yī)院醫(yī)療費用仍出現(xiàn)一定程度的增長[13]。建議在下一步費用控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整中,應(yīng)重點關(guān)注化驗類醫(yī)療服務(wù)項目收入,避免出現(xiàn)門診費用由藥耗收入向化驗檢查收入轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象,并要合理提高診查費、治療費、手術(shù)費等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格,不斷促進醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)的調(diào)整和優(yōu)化。

3.3 海南省公立醫(yī)院門診次均費用藥占比雖呈逐年下降趨勢,但仍需加強費用管控

海南省自2016年底實現(xiàn)取消藥品加成政策全覆蓋以來,藥品費用占門診次均費用比例整體呈現(xiàn)下降趨勢,藥占比從2017年的43.35%下降到2021年的39.26%。2017-2021年海南省公立醫(yī)院門診次均費用中藥品費增長率為-3.10%,年均增長率為-0.78%,藥品費結(jié)構(gòu)變動值除2018-2019年為正值外,其余階段均為負向變動,且結(jié)構(gòu)變動貢獻率持續(xù)降低,從48.66%下降到27.16%,呈穩(wěn)定大幅下降趨勢,對門診次均費用拉動力也為負值;根據(jù)中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù),海南省公立醫(yī)院門診次均費用中藥占比水平在保持同全國平均水平相同下降趨勢下,自2019年起與全國同期藥占比差距逐漸穩(wěn)步縮小,2021年海南省藥占比僅高出全國同期藥占比0.46%。這可以反映海南省藥品費用控制政策取得了良好效果。但從總體來看,藥品收入仍是海南省公立醫(yī)院門診收入中所占比例最大項目,對門診次均費用結(jié)構(gòu)貢獻率仍然較高,離國家衛(wèi)生健康委和海南省政府發(fā)布的“公立醫(yī)院藥占比(不含中藥飲片)下降到30%左右”的目標仍有一段距離,這提示在下一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中,仍需持續(xù)加強藥品收入控制,把控制藥品費用繼續(xù)作為門診費用結(jié)構(gòu)調(diào)整的重要項目之一[14]。

3.4 醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的重視程度有待提高

2017-2021年海南省公立醫(yī)院門診次均費用中,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的診察費、治療費、手術(shù)費等雖有明顯增長,但占門診次均費用比重仍然較低,且此3項費用結(jié)構(gòu)貢獻率明顯低于化驗費、藥品費等高貢獻率項目,其中診察費結(jié)構(gòu)貢獻率僅為0.27%。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)改施行的主力,鼓勵和提高醫(yī)務(wù)人員積極性,是推動醫(yī)改走向成功的關(guān)鍵。當前醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值未受足夠重視,其勞動報酬無法與實際貢獻相匹配[15],也與海南省發(fā)布的《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的實施意見》中強調(diào)“要切實改變醫(yī)院收入結(jié)構(gòu),降低藥品和衛(wèi)生材料收入比重,提高業(yè)務(wù)收入中技術(shù)勞務(wù)性收入比重,合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格”的政策導向不符,如此不僅會降低醫(yī)務(wù)人員的工作積極性,也不利于醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍的穩(wěn)定發(fā)展,還可能會刺激醫(yī)務(wù)人員尋找其他利益增長點以彌補自身價值不被認可而帶來的經(jīng)濟損失,從而影響醫(yī)療費用控制和醫(yī)療機構(gòu)可持續(xù)發(fā)展[16]。因此公立醫(yī)院應(yīng)在堅持“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則下,通過降低藥品耗材費用和加強成本控制,留出足夠空間用于醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整[17],合理提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的服務(wù)項目價格。同時,應(yīng)推動公立醫(yī)院薪酬制度改革,形成以崗位職責與績效目標相結(jié)合的薪酬確定機制,注重完善員工配套福利體系,切實提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性,不斷夯實醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,更好滿足人民群眾的就醫(yī)需求[18]。