劉 艷，宋新明

北京大學(xué)人口研究所，北京，100871

抑郁癥狀是老年人中常見的精神健康問題。我國老年人抑郁癥的患病率呈現(xiàn)隨時(shí)間逐漸升高的趨勢[1]。晚年抑郁會帶來嚴(yán)重的后果,對家庭和社會也會造成巨大的疾病負(fù)擔(dān)[2]。已有研究發(fā)現(xiàn),殘疾狀況與老年人抑郁癥狀的關(guān)系密切,但學(xué)者們大多更關(guān)注抑郁癥狀對殘疾的影響,相對而言,很少關(guān)注殘疾狀況對抑郁癥狀的影響。實(shí)際上,殘疾發(fā)生過程理論與壓力過程模型均表明,殘疾會引起抑郁癥狀的出現(xiàn),這一關(guān)聯(lián)需要得到進(jìn)一步的實(shí)證檢驗(yàn)[3-5]。而關(guān)于殘疾對抑郁癥狀的影響,絕大多數(shù)現(xiàn)有文獻(xiàn)來自于美國等西方國家[6-8],且關(guān)注的殘疾主要聚焦于某一殘疾類型,如聽力和視力殘疾、軀體殘疾等[6,8-9]。就我國而言,涉及老年人殘疾對抑郁癥狀影響的研究十分有限,其在殘疾類型和研究人群上存在一定局限性。比如,有的研究只關(guān)注軀體殘疾或聽力殘疾[10-11],有的研究僅針對中風(fēng)的特殊老年人[12],或某一省份的農(nóng)村老年人等[18],對全國老年人的特征缺乏代表性。據(jù)悉,目前僅一項(xiàng)2015年針對全國中老年人的研究,但仍只關(guān)注了聽力殘疾,且缺乏對殘疾與抑郁癥狀關(guān)系機(jī)制的深入探討[11]。根據(jù)以往的研究可知,患有殘疾的人群可能會面臨社會活動受限和日常生活活動能力受阻等情況[13],導(dǎo)致較低的社會融入[6],而這些情況的出現(xiàn)容易引發(fā)心理或精神健康方面的問題[6,14]。

因此,本研究利用全國代表性數(shù)據(jù),對我國老年人殘疾狀況與抑郁癥狀的關(guān)系進(jìn)行研究,并探索社會活動參與和日常生活活動能力在二者中的作用,以彌補(bǔ)該領(lǐng)域的不足,以期引起人們的重視,預(yù)防殘疾所導(dǎo)致的抑郁癥狀。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來自2018年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China health and retirement longitudinal study, CHARLS)數(shù)據(jù)。CHARLS調(diào)查在老年健康領(lǐng)域中應(yīng)用極為廣泛,數(shù)據(jù)權(quán)威,其訪問應(yīng)答率和數(shù)據(jù)質(zhì)量在世界同類項(xiàng)目中位居前列。2018年的數(shù)據(jù)不僅是CHARLS可公開獲取的最新數(shù)據(jù),也是中國老年健康領(lǐng)域中可應(yīng)用的、針對全國老年人范圍的、大型公開社會調(diào)查中的最新數(shù)據(jù),在老年健康研究領(lǐng)域具有時(shí)效性。調(diào)查對象為45歲及以上的中老年人家庭和個(gè)人[15]。該調(diào)查采用多階段概率抽樣(multistage probability sampling),通過4個(gè)階段抽取研究樣本,分別為縣級抽樣、村、居抽樣、家戶抽樣、個(gè)人抽樣[16]。為分析老年人殘疾狀況對抑郁癥狀的影響,選擇60歲及以上的老年人共10829人,排除了抑郁癥狀有缺失、回答為“不知道”或拒絕回答的樣本(1501人),也排除了殘疾與自評健康等關(guān)鍵變量有缺失或因代答不符合要求的樣本(1592人),最終共納入7736位老人。

1.2 研究變量

1.2.1 抑郁癥狀。使用簡版抑郁水平評定量表(center for epidemiological studies depression scale,CES-D 10)測量,量表共有10個(gè)問題[17]?？偡譃?-30分,大于10界定為“抑郁癥狀”,否則為“非抑郁癥狀”[11]。以往研究通過因子分析模型已證明了該量表具有良好的信效度[18],Cronbach's alpha為0.815,計(jì)算了CES-D 10量表的Cronbach's alpha為0.835,表明信度較好。

1.2.2 殘疾狀況。CHARLS通過詢問-自報(bào)的方式測量殘疾,問題分別為“是否有軀體殘疾?” “是否有大腦受損/智力缺陷?” “是否有失明或半失明?” “是否有聾或半聾?” “是否有啞或嚴(yán)重口吃?”,回答均為“是”和“不是”。這5個(gè)殘疾問題與國家《殘疾人殘疾分類和分級》(GB/26341-2010)標(biāo)準(zhǔn)中的殘疾分類基本一致,即肢體殘疾、智力殘疾、視力殘疾(重度)、聽力殘疾(重度)、言語殘疾(重度)。此外,研究也另外構(gòu)建了多重殘疾指標(biāo),將具有5種殘疾中2種及以上殘疾的類型定義為多重殘疾。

1.2.3 中介變量。包括社會活動參與和日常生活活動能力,社會活動參與是指過去一個(gè)月是否進(jìn)行了社交活動,如串門、打麻將、健身、志愿活動、上網(wǎng)等,分為“參與”和“未參與”;日常生活活動能力由日常生活自理能力(activity of daily living,ADL)和工具性日常生活自理能力(instrumental activity of daily living,IADL)量表構(gòu)成,是個(gè)體水平上的活動受限[19],表示個(gè)體是否完成一些日常行為存在困難,ADL量表包括洗澡、穿衣、上廁所、移動、控制大小便、吃飯,IADL量表包括做家務(wù)、做飯、購物、打電話、財(cái)務(wù)管理、吃藥,只要6項(xiàng)活動中任一活動存在困難,則定義為ADL失能和IADL失能。

1.2.4 其余變量。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)[20-22],納入了人口學(xué)變量(年齡、性別、婚姻)、社會經(jīng)濟(jì)因素(居住地、教育、經(jīng)濟(jì)支持)、健康狀況(慢性病數(shù)量、自評健康)、生活滿意度等作為協(xié)變量。婚姻分為已婚和獨(dú)身,教育分為文盲、小學(xué)、初中及以上,經(jīng)濟(jì)支持是指老人是否受到來自子女的金錢或物品等任一支持,慢性病數(shù)量分為“無”“1種”“2種及以上”,自評健康分為“好”和“一般及以下”。

1.2.5 中介分析。由于中介變量和因變量均為二分類變量,因此逐步法中的回歸模型均為二元logistic回歸,構(gòu)建模型1來反映自變量對因變量的總效應(yīng),構(gòu)建模型2和3分別反映自變量與兩個(gè)中介變量的關(guān)系,構(gòu)建模型4和5分別反映控制自變量之后兩個(gè)中介變量與因變量的關(guān)系,若模型1、2、4的回歸系數(shù)均顯著,則表示社會活動參與的中介作用存在,若模型1、3、5的回歸系數(shù)均顯著,則表示日常生活活動能力的中介作用存在。此外,利用Mplus 8.3構(gòu)建二元logistic回歸模型,通過1000次重復(fù)抽樣進(jìn)行Boostrap中介效應(yīng)檢驗(yàn)。多因素分析的所有模型均調(diào)整了年齡、性別、婚姻、居住地、教育、經(jīng)濟(jì)支持、慢性病數(shù)量、自評健康、生活滿意度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Stata 14.0和Mplus 8.3對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。由于研究變量均為分類變量,因此樣本特征采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析;使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析;采用二元logistic回歸進(jìn)行多因素分析,并利用傾向值匹配法(propensity score matching,PSM)檢驗(yàn)穩(wěn)健性,消除可能的樣本選擇和互為因果的偏倚;利用因果模型逐步檢驗(yàn)回歸系數(shù)法進(jìn)行中介效應(yīng)分析和Bootstrap方法進(jìn)行中介效應(yīng)的檢驗(yàn)[23-24]。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象一般情況

共納入7736名研究對象,抑郁癥狀者1774人(22.93%),非抑郁癥狀者5962人(77.07%)。年齡范圍為60-108歲,平均年齡為68.03歲;男性占51.41%;居住地在城鎮(zhèn)的樣本占26.75%;已婚老人占81.51%。抑郁癥狀組的性別、婚姻、居住地、教育、慢性病數(shù)量、自評健康和生活滿意度與非抑郁癥狀組的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。抑郁癥狀組的經(jīng)濟(jì)支持情況與非抑郁癥狀組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.115)。見表1。

表1 調(diào)查對象基本情況

2.2 老年人殘疾狀況與抑郁癥狀基本情況

抑郁癥狀組的殘疾類型及多重殘疾的構(gòu)成比均高于非抑郁癥狀組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。具體來說,患有軀體殘疾(χ2=101.19,P<0.001)、智力殘疾(χ2=115.76,P<0.001)、視力殘疾(χ2=155.99,P<0.001)、聽力殘疾(χ2=86.04,P<0.001)、言語殘疾(χ2=16.80,P<0.001)和多重殘疾(χ2=199.72,P<0.001)的老年人具有較高的抑郁癥狀風(fēng)險(xiǎn)。見表2。

表2 我國老年人殘疾狀況與抑郁癥狀基本情況(n=7736)

2.3 老年人殘疾狀況對抑郁癥狀的影響

分別利用未納入控制變量的模型1和納入控制變量的模型2,研究老年人殘疾狀況對抑郁癥狀的影響。模型1顯示,殘疾對抑郁癥狀存在顯著影響,軀體、智力、視力、聽力、言語和多重殘疾均與高抑郁癥狀風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)聯(lián)(P<0.05);模型2顯示,在納入各控制變量后,患有軀體(OR=1.75)、智力(OR=1.75)、視力(OR=1.60)和聽力殘疾(OR=1.38)的老年人具有高抑郁癥狀風(fēng)險(xiǎn),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),但言語(P=0.074)和多重殘疾(P=0.080)對抑郁癥狀的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.4 老年人殘疾狀況與抑郁癥狀的穩(wěn)健性檢驗(yàn)

利用PSM方法分別檢驗(yàn)了軀體、智力、視力、聽力和言語殘疾對抑郁癥狀影響的穩(wěn)健性。5種匹配方法中,除言語殘疾對抑郁癥狀的處理效應(yīng)(average treatment effect of the treated,ATT)未通過顯著性檢驗(yàn)外,其余4項(xiàng)殘疾均通過了顯著性檢驗(yàn),與匹配前的回歸結(jié)果類似,表明了結(jié)果的可靠性。見表4。

表4 我國老年人殘疾狀況對抑郁癥狀影響的PSM檢驗(yàn)

2.5 老年人殘疾狀況與抑郁癥狀的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

在中介效應(yīng)的分析中,模型1、3、5的結(jié)果顯示,日常生活活動能力存在顯著的中介作用(P<0.01),模型1、2、4的結(jié)果表明社會活動參與未起到顯著的中介作用。見表5。

表5 社會活動參與和日常生活活動能力對殘疾狀況與抑郁癥狀的中介作用(n=7736)

此外,Boostrap中介檢驗(yàn)結(jié)果也顯示,日常生活活動能力存在顯著的中介效應(yīng)(P<0.01), 但社會活動參與的中介效應(yīng)并不顯著。這一結(jié)果與逐步法的檢驗(yàn)結(jié)果一致。見表6。

表6 社會活動參與和日常生活活動能力的Bootstrap中介效應(yīng)檢驗(yàn)(n=7736)

3 討論

3.1 殘疾的老年人有更高的抑郁癥狀風(fēng)險(xiǎn)

結(jié)果顯示殘疾對抑郁癥狀存在顯著影響,這與國內(nèi)外其他研究結(jié)果一致[8-9,11,25],軀體、智力、視力和聽力殘疾的老年人具有更高的抑郁癥狀風(fēng)險(xiǎn),但均低于一項(xiàng)基于美國老年人的研究結(jié)果[8],結(jié)果顯示聽力殘疾對抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)也可能高于或低于一些西方學(xué)者的研究結(jié)果[9,26]。這或許是由不同的樣本構(gòu)成、研究設(shè)計(jì)、調(diào)查時(shí)間等差異造成的。但是,言語和多重殘疾未對抑郁癥狀表現(xiàn)出顯著影響,這可能與對應(yīng)分組的樣本規(guī)模過小有關(guān),尤其是言語殘疾,其在調(diào)查對象中僅占1.05%。

這一研究結(jié)論符合殘疾發(fā)生過程理論與壓力過程模型的觀點(diǎn)[3-5]。殘疾發(fā)生過程理論認(rèn)為,殘疾是一種連續(xù)的過程,而非某個(gè)狀態(tài),殘疾過程符合從病理、損傷、功能受限到殘疾的發(fā)展路徑,但同時(shí),殘疾的反饋效應(yīng)也非常值得關(guān)注和警惕,如殘疾向抑郁的發(fā)展,這是由于個(gè)人能力與周邊環(huán)境的相互作用導(dǎo)致的[3]。此外,根據(jù)壓力過程模型可知,殘疾作為個(gè)體的一種慢性壓力源,它的出現(xiàn)會限制人們的日?；顒?、移動功能和社會活動的參與等,導(dǎo)致人們較低的社會融入感、減少自我控制和自尊感,以及社會經(jīng)濟(jì)狀況的惡化[13],從而導(dǎo)致抑郁癥狀等負(fù)面情緒[6]。

3.2 日常生活活動能力在殘疾狀況與抑郁癥狀關(guān)系間起中介作用

結(jié)果顯示日常生活活動能力對殘疾與抑郁癥狀關(guān)系存在中介效應(yīng),這一發(fā)現(xiàn)與以往研究結(jié)論一致[11],也進(jìn)一步支撐了殘疾發(fā)生過程理論與壓力過程模型[3-5]。具體的中介機(jī)制可能在于,殘疾意味著軀體功能的殘損和下降,繼而影響個(gè)體水平的活動受限,即ADL和IADL日常生活活動能力受限,尤其是智力和軀體殘疾,直接影響個(gè)體的獨(dú)立生活能力,除了個(gè)體水平的活動受限,聽力和視力方面的功能下降也會影響社會水平的活動受限,如為個(gè)體帶來信息交換和社會融入的障礙,因而損傷IADL等日常生活活動能力[11]。日常生活活動能力的受損容易進(jìn)一步導(dǎo)致人們出現(xiàn)抑郁等心理或精神健康問題[6]。

日常生活活動能力的中介效應(yīng)提示,雖然控制殘疾對抑郁癥狀的直接效應(yīng)可能有限,但通過改善日常生活活動能力、降低殘疾對抑郁癥狀的間接效應(yīng)是實(shí)際可行的。由殘疾發(fā)生過程理論可知,ADL和IADL功能水平取決于個(gè)體能力與個(gè)體對環(huán)境需求之間的差異[3],除了識別和抑制影響個(gè)體能力的誘發(fā)性因素外,更應(yīng)該大力完善殘疾人的生活環(huán)境,降低其對周邊環(huán)境的需求,保障殘疾人的健康權(quán)利,整體上提高軀體功能水平,預(yù)防和降低抑郁癥狀的發(fā)生,改善老年人的生活質(zhì)量[25]。同時(shí),壓力過程模型也指出,抗逆力和社會支持是減少壓力源不利影響的一個(gè)內(nèi)在心理資源[4-5,10],因此,提高殘疾人群的心理抗逆力、完善殘疾人群的社會支持網(wǎng)絡(luò)等措施,也可以大力減少殘疾相關(guān)的壓力對老年人抑郁癥狀帶來的負(fù)面影響。

但社會活動參與的中介效應(yīng)未通過檢驗(yàn),這可能與研究直接整合了社會活動參與變量使其構(gòu)建過于簡單有關(guān),如有研究只聚焦于某一社會活動,認(rèn)為網(wǎng)上視頻聊天的老年人抑郁癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低于不用視頻聊天的老人,通過降低主觀社會疏離感來作用[27],然而,也有研究認(rèn)為,社會活動并不是殘疾和抑郁癥狀的中間變量,如聽力喪失,實(shí)際上可能是聽力喪失導(dǎo)致抑郁癥狀,從而限制了社會活動[28]。

抑郁癥狀嚴(yán)重威脅著公共健康,不僅對個(gè)人帶來巨大的負(fù)面影響,如較差的生活質(zhì)量、疾病和死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加等[2],也會造成家庭、社區(qū)和社會的負(fù)擔(dān)。本研究對殘疾與抑郁癥狀關(guān)聯(lián)的研究,對重視和預(yù)防老年人的抑郁癥狀具有參考價(jià)值。