崔悅童，古麗巴哈爾·卡德爾，麥爾當·艾力木，姚亮亮

1新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，新疆烏魯木齊，830054；2新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆烏魯木齊，830001；3新疆醫(yī)科大學第八附屬醫(yī)院，新疆烏魯木齊，830054

醫(yī)院組織結構是醫(yī)院的框架機構,包括領導體制、科室設置及其隸屬關系和工作關系[1]。國務院辦公廳在2021年發(fā)布的《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中指出公立醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效,運行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細化管理,整合醫(yī)療、教學、科研等業(yè)務系統(tǒng)和人、財、物等資源系統(tǒng),這一意見的提出需要醫(yī)院對自身組織結構進行重新審視,不斷優(yōu)化與完善。我國的醫(yī)院組織結構一直以1987年發(fā)布的《綜合醫(yī)院編制原則試行草案》為制定標準,并在此基礎上根據(jù)醫(yī)院自身的需要增減部門[2]。目前新疆維吾爾自治區(qū)(以下簡稱“新疆”)大部分公立醫(yī)院采用直線-職能型的組織結構模式,這一模式一經(jīng)確定就具有較大的穩(wěn)定性,逐漸暴露出集權化程度較高、管理層級多且復雜、部門臃腫等問題,與現(xiàn)代化醫(yī)院管理體制的改革趨勢是相悖而行的[3]。此外新疆地廣人稀,居民居住較為分散,在邊遠的山區(qū)存在醫(yī)療服務提供缺位問題[4],服務可及性較差,且以天山山脈為界南北經(jīng)濟發(fā)展差異較大,醫(yī)療資源呈地區(qū)間和城鄉(xiāng)間不均衡配置,加之居民健康需求發(fā)展的多樣化,以上種種都提示著應對醫(yī)療服務提供的種類、總量、質(zhì)量提出新的要求[5-7]。而組織結構作為醫(yī)院發(fā)展的載體影響著其對周圍地區(qū)居民提供醫(yī)療服務的種類、質(zhì)量和結構,因此新疆公立醫(yī)院組織結構的優(yōu)化在現(xiàn)階段具有一種實際的必要性。

多年來,國內(nèi)外學者將研究點逐漸放在醫(yī)院組織結構變革領域。Edwards 和 Saltman認為公立醫(yī)院組織變革的障礙在于醫(yī)院具有政策導向性的、多利益相關者和多維度的固有屬性,就這一觀點他們從結構性和情境性角度引入了“3+3決策框架”以供決策層評估改革舉措的潛力[8];繼而Braithwaite等學者提出“3+3決策框架”主要針對尋求改變的系統(tǒng)高層的決策者,真正的變革也需要自下而上的努力,強大的利益相關者如一線臨床醫(yī)生的參與醫(yī)院決策會比在組織變革過程中引入新的干預措施在應對并降低復雜性時更有成功的機率[9];同時有學者發(fā)現(xiàn)在職能型組織中存在醫(yī)療資源利用不當?shù)葐栴},因此一些國家開始了多種形式的組織創(chuàng)新,其中一種就是以患者為中心(Patient-Centered, PC)的模式,該模式強調(diào)從功能性組織形式轉(zhuǎn)向以流程為導向[10];通過對從傳統(tǒng)組織結構轉(zhuǎn)向以PC組織結構的醫(yī)院績效進行事后定量評估,結果表明PC 醫(yī)院的效率和有效性均顯著提高,證實了政策制定者可投資接近 PC 醫(yī)院結構原則的新組織模式[11]。國內(nèi)有研究認為我國現(xiàn)有的醫(yī)院組織結構已經(jīng)不太能夠適應目前醫(yī)院發(fā)展,提出制訂醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、運用目標功能樹系統(tǒng)分析模型、正確整合或細分臨床科室等途徑有助于醫(yī)院組織結構的調(diào)整的建議[12];也需建立與法人治理結構體制一致的醫(yī)院組織架構以及現(xiàn)代職業(yè)化醫(yī)院管理模式[13]。以往在該領域的研究多為理論研究,實證研究相對匱乏,本研究將基于扎根理論,以新疆公立醫(yī)院作為研究對象探討醫(yī)院組織結構優(yōu)化的影響因素,以期為該地區(qū)醫(yī)院組織結構優(yōu)化提供實證參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法于2022年3-5月抽取新疆南、北、東3個疆域共19所公立醫(yī)院進行半結構式訪談,每所醫(yī)院各選擇1位醫(yī)院管理者作為訪談對象。訪談過程由兩名調(diào)查人員完成,1名負責與訪談對象進行溝通,1名負責訪談內(nèi)容的記錄,樣本量以沒有新的信息增加作為樣本飽和的依據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談法。通過查閱文獻和專家討論擬訂訪談提綱,對訪談對象進行半結構式訪談。訪談內(nèi)容包括:①醫(yī)院目前所處的的內(nèi)、外環(huán)境;②影響醫(yī)院組織結構優(yōu)化的因素;③現(xiàn)有的的組織結構能否隨著醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)、外環(huán)境而變化;④是否了解醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略、目標及制度建設以及醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略目標是否對醫(yī)院組織結構設計、醫(yī)院文化建設存在影響,存在哪些影響;⑤如果醫(yī)院組織結構需要優(yōu)化,在該過程中的阻力有哪些,優(yōu)化的趨勢是什么。原定訪談時長為1-2小時,實際時長可根據(jù)具體情況進行調(diào)整。共獲得19份訪談資料,訪談結束后將筆錄資料與錄音進行校對和補充,保證資料的完整性和準確性。

1.2.2 扎根理論。扎根理論由格拉斯和斯特勞斯在1967 年首次提出,是一種自下而上的生成性編碼的質(zhì)性研究方法[14],而后不斷發(fā)展形成了經(jīng)典扎根理論、程序化扎根理論和建構型扎根理論三大主流學派[15],研究選用程序化扎根理論。扎根理論強調(diào)經(jīng)驗概括,需從原始資料中進行數(shù)據(jù)編碼產(chǎn)生概念,逐級提煉、持續(xù)比較概念及范疇,以此進行數(shù)據(jù)收集和分析工作,在此基礎上建構理論,得出研究結論[16]。扎根理論作為質(zhì)性分析的一種方法,肩負著使質(zhì)性研究從描述實現(xiàn)解釋與理論建構的使命,扎根理論的一大特點就是研究過程和結果都要基于數(shù)據(jù),賈哲敏學者對扎根理論在公共管理中的應用中提出針對扎根理論方法與優(yōu)勢以及公共管理的學科特點認為在研究因素識別類問題時可選用扎根理論,在大量基礎資料中發(fā)現(xiàn)影響某一問題的多種因素,選擇扎根理論作為研究工具探尋變量間因果關系,從而構建理論[17]。醫(yī)院組織結構優(yōu)化是醫(yī)院管理學的一個重要課題,使用單一的定量資料難以對醫(yī)院組織結構的影響因素進行充分挖掘與解釋,加之目前對醫(yī)院組織結構的研究較少,因此使用扎根理論對積極建立并解釋因素間的關系、彌補理論解釋的空白具有重要意義。圍繞醫(yī)院組織結構優(yōu)化的影響因素為主題進行資料收集并運用Nvivo11.0進行三級編碼,即“開放式編碼、主軸式編碼和選擇式編碼”。①開放式編碼是研究者以一種開放的心態(tài),盡量將個人的“偏見”和已有的“定論”放置一邊,將收集的資料“碎片化”并對其賦予概念,以新的方式重新組合將其類屬化,形成初始范疇,開放式編碼的過程中注意要充分利用好原始資料,盡量逐字逐句地進行編碼,以免漏掉重要信息[16]。②主軸式編碼關注在開放式編碼的基礎上將初始范疇不斷比較、歸納,總結出主范疇,發(fā)現(xiàn)、建立各范疇之間的聯(lián)系,從而表明資料各部分的內(nèi)在有機關系[18]。③選擇式編碼是對主軸式編碼的進一步分析、提煉,最終形成一個核心范疇,以故事線的方式分析核心范疇與主范疇之間的相互關系并構建起理論模型,核心范疇是整篇資料的核心,能夠最大限度地將主范疇包含在其中并與其能夠有不同維度的聯(lián)系,具有總領作用[14,16]。

1.2.3 理論飽和度檢驗。理論飽和度是指新收集的資料在編碼時不再發(fā)展新的范疇關系即達到理論飽和[19]。

2 結果

2.1 開放式編碼

將原始文本資料導入編碼分析軟件Nvivo 11.0中,并對原文進行分解,逐句逐段對其賦予概念,最終比較、歸納為74個初始概念(用A01,A02……表示)、13個初始范疇(用B01,B02……表示)。見表1。

表1 開放式編碼節(jié)點

2.2 主軸式編碼

通過對開放式編碼階段形成的13個初始范疇進行梳理比較,明確其相互關系及邏輯次序,進一步歸納出7個子范疇(用C01,C02……表示)、3個主范疇(用D01,D02……表示)。見表2。

表2 主軸式編碼節(jié)點

2.3 選擇式編碼

通過對74個初始概念、7個子范疇以及3個主范疇的梳理歸納,認為管理者理念和管理者行為可總結為管理者因素,硬件因素和軟件因素可總結為醫(yī)院條件,社會經(jīng)濟環(huán)境、社會文化環(huán)境、政策環(huán)境可總結為外部環(huán)境,分析主范疇關系脈絡, 形成典型關系, 最終以“醫(yī)院組織機構優(yōu)化的影響因素”作為核心范疇,整理出以下故事線:①管理者因素直接影響組織結構優(yōu)化;②醫(yī)院條件直接影響組織結構優(yōu)化;③外部環(huán)境直接影響組織結構優(yōu)化;④外部環(huán)境通過影響醫(yī)院條件間接影響組織結構優(yōu)化;⑤管理者因素通過影響醫(yī)院條件間接影響組織結構優(yōu)化;⑥管理者因素通過影響外部環(huán)境間接影響組織結構優(yōu)化。預留出5份原始資料進行飽和度檢驗,結果雖有新概念產(chǎn)生但可歸納到已有范疇中,因此,本研究建立的醫(yī)院組織結構優(yōu)化影響因素理論模型飽和度較好。基于上述分析,建立醫(yī)院組織結構優(yōu)化影響因素模型。見表3,圖1。

圖1 醫(yī)院組織結構優(yōu)化影響因素模型

表3 典型關系結構

3 討論

3.1 醫(yī)院條件是影響醫(yī)院組織結構優(yōu)化的內(nèi)在因素

醫(yī)院條件包括C01硬件因素和C02軟件因素,其所含初始范疇共出現(xiàn)50余次,位于各影響因素之首,它的存在會使醫(yī)院在優(yōu)化過程中時刻把握著對自身的判斷,盡可能地減少優(yōu)化偏差。根據(jù)選擇式編碼歸納結果顯示,醫(yī)院條件與醫(yī)院組織結構優(yōu)化之間存在直接的因果關系,主要表現(xiàn)在以下幾個方面。

在硬件因素中,包含運行成本、基礎設施建設、職權劃分和人員配備。①新疆公立醫(yī)院管理層次較多,多為“縱高型”結構,該結構將作為人力密集型機構人力管理成本較高的弊端暴露出來[20-21],從而致使醫(yī)院運營成本增加,受訪者表示近年來醫(yī)院立足于高效的治院原則,減少人力、財力的浪費,節(jié)省運營成本,促使醫(yī)院尋求一種扁平化、精簡高效的組織結構。②自2013年起全國19個省份著力加大醫(yī)療援疆的力度,投入大量資金完善新疆地區(qū)醫(yī)療基礎設施建設[22],帶動先進儀器設備的不斷引進,使得醫(yī)療服務逐漸智能化,加之互聯(lián)網(wǎng)逐漸進入醫(yī)療行業(yè),加速了醫(yī)院內(nèi)部信息的傳遞溝通[2],利于橫縱向部門和人員層次的梳理,幫助醫(yī)院“瘦身”,加速組織結構優(yōu)化。③在組織分工過程中科室部門之間易出現(xiàn)權責劃分不明晰等問題,這就需要優(yōu)化組織結構以明確分工。④人員是醫(yī)院運營的核心,其對醫(yī)院組織結構的影響分為正向和負向兩個層面,正向?qū)用?基層醫(yī)務人員對醫(yī)院組織結構優(yōu)化也有著正向影響,多位受訪者表示醫(yī)務人員是獲取醫(yī)療服務市場第一手信息的關鍵,他們對市場信息的掌握明顯多于領導層,因此決策權向低層轉(zhuǎn)移、權力由集權向分權轉(zhuǎn)變不失為一種好的優(yōu)化趨勢,這也影響著組織結構逐漸走向扁平化;負向?qū)用姘ㄡt(yī)院內(nèi)人員都是醫(yī)院運行的利益相關者,組織結構優(yōu)化過程中難免觸碰一部分人的利益,使得他們產(chǎn)生抵觸心理,阻礙組織結構優(yōu)化[23]。另外有研究表明新疆衛(wèi)生資源擁有量低于我國大多數(shù)省份,尤其是在衛(wèi)生技術人員等方面較為匱乏,同時新疆不同區(qū)域之間的醫(yī)療衛(wèi)生資源綜合發(fā)展不均衡[24],這與訪談中提到的現(xiàn)有專業(yè)技術人員不論是在數(shù)量上和技術上難以滿足?？瓢l(fā)展一致,因此培養(yǎng)、吸引不同層次的學科人才隊伍并發(fā)展優(yōu)惠政策留住人才服務邊遠地區(qū)可促進當?shù)蒯t(yī)院組織結構優(yōu)化。

在軟件因素中,包含學科技術、發(fā)展目標與戰(zhàn)略規(guī)劃、醫(yī)院文化建設。①突出學科特色、打造醫(yī)院特色重點科室是醫(yī)院發(fā)展的核心競爭力,新疆是包蟲病等疾病的高發(fā)地區(qū)[25],醫(yī)院在發(fā)展過程中會結合當?shù)丶膊「甙l(fā)情況發(fā)展特色科室,受訪者在訪談過程中提出學科建設過程中會圍繞?？铺厣蛟?提高學科技術能力,將專業(yè)學精學細,才能有能力去細分科室,促進技術支撐科室整合或細分。②從表1開放式編碼節(jié)點中可以看出,“根據(jù)發(fā)展需要調(diào)整組織結構、醫(yī)院組織結構緊密圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、目標設置”等初始概念反復出現(xiàn),說明發(fā)展目標與戰(zhàn)略規(guī)劃對醫(yī)院組織結構優(yōu)化的重要程度,多位受訪者表示會根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃設計、調(diào)整組織結構,并將發(fā)展目標戰(zhàn)略通過組織結構內(nèi)化到日常醫(yī)療活動中去。③隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入,新疆各醫(yī)院逐漸認識到醫(yī)院文化建設是現(xiàn)代化管理的重要組成部分[26],醫(yī)院文化以一種精神理念和價值觀存在于醫(yī)院內(nèi)部,是一種柔性的生產(chǎn)力,將文化滲透到組織結構的各個層面,以激發(fā)醫(yī)務工作者的內(nèi)在潛力[27],提高凝聚力和工作責任感,從而打造分工明確、層次清晰的組織結構。

3.2 外部環(huán)境是醫(yī)院組織結構優(yōu)化的首要因素

外部環(huán)境是醫(yī)院提供服務的宏觀條件,其包含的C03政策環(huán)境、C04社會經(jīng)濟環(huán)境和C05社會文化環(huán)境3個范疇對醫(yī)院組織結構提供著優(yōu)化的客觀條件,醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展需要根據(jù)外部環(huán)境的變化及時調(diào)整不相適應的部分,使醫(yī)院組織結構始終處于一種彈性化的態(tài)勢,保證醫(yī)院的環(huán)境適應性,因此是一種直接的因果關系[28]。首先,政策環(huán)境是指醫(yī)院在國家或地區(qū)政策的導向下進行組織結構的調(diào)整優(yōu)化,在模型中,政策環(huán)境作為外部環(huán)境的一部分直接影響著醫(yī)院組織結構的優(yōu)化,目前新疆大多數(shù)醫(yī)院是在1987年原衛(wèi)生部頒布的《綜合醫(yī)院組織編制原則實行草案》的基礎上進行組織結構的設計,近年來雖無該政策的更新,但是相關部門一直在根據(jù)醫(yī)療大環(huán)境下頒布政策增設合并科室,如2021年11月24日國務院提出2025年二級及以上綜合性醫(yī)院設立老年醫(yī)學科的比例達60%以上[28]、某省衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《關于推進二級以上醫(yī)院設置公共衛(wèi)生科的通知》(蘇衛(wèi)醫(yī)政〔2021〕33號)強調(diào)為有效整合公共衛(wèi)生資源二級及以上醫(yī)院設置公共衛(wèi)生科[29],以上等政策的頒布是基于我國當前乃至今后相當長一段時間的國情做出的合理性決策,受訪者表示政策因素是醫(yī)院組織結構優(yōu)化過程中考慮的首要因素,近期比較受到關注的公共衛(wèi)生科也已經(jīng)根據(jù)政策指導作為獨立科室建立起來。國家及新疆衛(wèi)生相關部門積極開展調(diào)研工作,為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展做好政策指導,醫(yī)院會根據(jù)政策的出臺落實相關科室部門的增減、合并。其次,隨著新疆經(jīng)濟的不斷發(fā)展,衛(wèi)生事業(yè)得到了長足的進步,社會資本進入醫(yī)療行業(yè),民營醫(yī)院在新疆醫(yī)療市場中逐漸嶄露頭角,為醫(yī)療市場注入活力的同時也增加了公立醫(yī)院的競爭力,因此公立醫(yī)院更要以患者為導向,優(yōu)化流程管理[30],促使醫(yī)院組織結構轉(zhuǎn)型升級,在市場中占據(jù)有利位置。最后,醫(yī)療行業(yè)是知識密集型行業(yè),新疆多所高等院校和國家級、省部級重點實驗室為新疆醫(yī)學的發(fā)展提供智力支持,現(xiàn)代化科學技術的發(fā)展應用為醫(yī)療技術的精進帶來了機遇,運用高新技術探索急危重癥和疑難雜癥的治療研究,培養(yǎng)科學研究和臨床技能兼?zhèn)涞母咚刭|(zhì)人才,將智力資本對醫(yī)療服務的增值空間發(fā)揮到極致[31],不斷探索疾病研究的廣度和深度,臨床學科也將隨之不斷細化。同時,除上述直接因果關系外,影響因素間的中介關系在外部環(huán)境與醫(yī)院條件中表現(xiàn)出來,在外部環(huán)境中社會經(jīng)濟的發(fā)展、科學技術的進步以及政策的制定執(zhí)行都會影響醫(yī)院戰(zhàn)略定位、醫(yī)療技術水平,從而促進醫(yī)院專科特色的建設以及組織結構的優(yōu)化。

3.3 管理者因素是醫(yī)院組織結構優(yōu)化的關鍵一環(huán)

管理者因素在組織結構優(yōu)化過程中發(fā)揮著主觀能動性的作用,包括C06管理者理念和C07管理者行為,由于管理者在醫(yī)院中擁有著一定的決策權,從而直接或間接地影響著組織結構的設計和優(yōu)化,形成一種因果關系及中介關系。受訪者提到,醫(yī)院管理層的理念影響著某一科室的獨立或合并,這就意味著管理者的理念對組織結構的優(yōu)化有著直接的影響;另外管理者的治院理念和能力通過作用于醫(yī)院內(nèi)部條件如醫(yī)院發(fā)展目標和戰(zhàn)略規(guī)劃的制定或外部環(huán)境如對政策的理解落實,從而間接影響著對醫(yī)院組織結構的優(yōu)化,成為典型的中介因素。在研究過程中發(fā)現(xiàn),新疆公立醫(yī)院內(nèi)管理人才相對不足,調(diào)研醫(yī)院的中高層管理隊伍中多數(shù)為臨床轉(zhuǎn)崗而來的人員,他們?nèi)狈茖W系統(tǒng)的管理知識與技能,只是通過經(jīng)驗主義或形式上的培訓進行自身管理能力的提升,忙于臨床業(yè)務而疏于管理,專職化和專業(yè)化程度有待提高[32],加之醫(yī)院是一個多參與者的復雜系統(tǒng),單純擁有行政知識的非醫(yī)學人員缺少對該行業(yè)的了解,也無法將自身的知識與能力應用到工作中去[33]。因此,新疆公立醫(yī)院必須通過有效的職業(yè)化管理,打破經(jīng)驗管理的桎梏,與當?shù)蒯t(yī)學院校建立聯(lián)系合作關系,大力發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)[34],并為該專業(yè)學生搭建社會實踐基地和平臺,培養(yǎng)一批適應衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的職業(yè)化醫(yī)院管理隊伍[35],對已就職人員進行定期的管理技能培訓并進行嚴格的考核;上級衛(wèi)生相關部門及醫(yī)院要制定科學的醫(yī)院管理人員績效考核制度,完善管理人員職稱晉升制度及流程[34],為管理隊伍的建設創(chuàng)造活力;通過建立權責清晰的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,推動公立醫(yī)院運行機制和管理體制不斷變革完善。

探討醫(yī)院組織結構優(yōu)化的影響因素,為醫(yī)院組織結構優(yōu)化提供理論參考,但也存在以下局限性,第一,研究雖嚴格按照扎根理論的步驟進行整理分析,但不能避免研究者在編碼過程中的主觀性。第二,結果是基于小樣本數(shù)據(jù)得出的,未經(jīng)過大樣本的檢驗,在后續(xù)研究中可進行問卷調(diào)查,通過定量研究方法如結構方程模型進行檢驗。

(致謝:感謝郭志龍、王鵬、賈巍、阿力亞·克然木、蘇比努爾·艾外都力、卡迪爾亞·那斯爾、米麗·奴爾太等各位老師和同學在收集資料過程中提供的幫助。)