徐俊松 蔣峻 吳玉泉 費明鋒 趙園園

我國心血管疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)約占居民疾病死亡的40%[1-2]。急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是心肌梗死5 類分型中最常見的急危重癥分型，發(fā)病率、病死率均較高[3]，其主要病理機制為冠狀動脈（下稱冠脈）內(nèi)形成以纖維蛋白為主要成分的血栓，造成冠脈急性閉塞，誘發(fā)透壁性心肌損傷，嚴重時會出現(xiàn)心臟破裂、猝死等情況[4]。STEMI 有多種治療方法，如冠脈旁路移植、溶栓治療等，其中經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是STEMI 患者再灌注的主要方法之一，應(yīng)用范圍廣泛且效果顯著[5-6]，但STEMI 患者心肌壞死程度重，PCI 術(shù)后易發(fā)生心血管事件，對患者的預(yù)后造成嚴重影響[7]。本研究旨在探討STEMI 患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生心血管事件的危險因素，為患者預(yù)后評估及改善提供幫助，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2019 年1 月至2020 年1 月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院行PCI 術(shù)的STEMI 患者110 例，其中男77 例，女33 例；年齡52～78（63.92±9.35）歲；BMI 17～28（22.54±2.08）kg/m2；合并糖尿病27 例；合并高血壓67 例；當(dāng)前吸煙21 例，已戒煙61 例，從不吸煙28 例；多支病變37 例；近段病變41 例。納入標(biāo)準：患者符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2015）》中STEMI 診斷標(biāo)準[8]；患者在癥狀出現(xiàn)12 h 內(nèi)接受PCI 術(shù)；年齡≥18 歲。排除標(biāo)準：入院前1 天內(nèi)接受溶栓治療或近期使用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑；合并急慢性感染、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾?。桓文I功能衰竭[9-10]；臨床資料不完整；患者有精神疾病史。根據(jù)PCI 術(shù)后1 年是否發(fā)生心血管事件分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準文號：20230526/04/01/001），所有患者或家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集患者的性別、年齡、糖尿病、高血壓、BMI、吸煙、多支病變、近段病變情況。

1.2.2 檢測指標(biāo)及分組 所有患者在PCI 術(shù)后1 個月采集靜脈血5 mL。（1）抗凝后2 500 r/min 離心15 min，分離血清后-80 ℃冰箱保存，使用RNA 提取試劑盒（美國Ambion 公司，批號:1305665）采用定量實時聚合酶鏈反應(yīng)檢測miR-150、miR-20a 水平。（2）使用生化分析儀（日本日立公司，型號：7600-100）通過酶學(xué)法（試劑由上海谷研實業(yè)有限公司提供，批號：GOY-0410SJ）檢測LDL-C 水平；使用腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）檢測儀（美國博適公司，批號：BGHGTriage）通過酶聯(lián)免疫熒光法（試劑由南京歐凱生物科技有限公司提供，批號：K2936）檢測氨基末端腦鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平；采用乳膠增強免疫比濁定量測定法（試劑由南京歐凱生物科技有限公司提供，批號：K2b5、K12k2、K13m5）檢測心肌肌鈣蛋白I（myocardial troponin I，cTnI）水平；使用免疫抑制法（試劑由北京百奧萊博科技有限公司提供，批號：SNM278）檢測肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用ROC 曲線分析miR-150、miR-20a、NT-proBNP 對STEMI 患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生心血管事件的預(yù)測效能，采用多因素logistic 回歸分析STEMI 患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生心血管事件的危險因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及術(shù)后1 年檢測指標(biāo)比較PCI 術(shù)后1 年發(fā)生心血管事件29 例（預(yù)后不良組），包括心力衰竭13 例、再發(fā)非致死性心肌梗死9 例、梗死后心絞痛7 例；未發(fā)生心血管事件81 例（預(yù)后良好組）。預(yù)后不良組年齡≥60 歲、糖尿病、高血壓、當(dāng)前吸煙、多支病變患者占比及NT-proBNP 水平高于預(yù)后良好組，miR-150、miR-20a 水平低于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者一般資料及術(shù)后1 年檢測指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組患者一般資料及術(shù)后1 年檢測指標(biāo)比較

2.2 miR-150、miR-20a、NT-proBNP 預(yù)測STEMI 患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生心血管事件的效能分析 ROC 曲線分析顯示，miR-150、miR-20a、NT-proBNP 預(yù)測STEMI患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生心血管事件的最佳截斷值分別為0.425、0.975、1 202.500 ng/L（均P＜0.01），見表2。miR-150、miR-20a、NT-proBNP 預(yù)測STEMI 患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生心血管事件的ROC 曲線見圖1-3。

表2 miR-150、miR-20a、NT-proBNP 預(yù)測STEMI 患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生心血管事件的效能分析

圖1 miR-150 預(yù)測STEMI 患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生心血管事件的ROC 曲線

圖2 miR-20a 預(yù)測STEMI 患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生心血管事件的ROC 曲線

圖3 NT-proBNP 預(yù)測STEMI 患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生心血管事件的ROC 曲線

2.3 STEMI 患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生心血管事件的多因素logistic 回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入logistic回歸分析模型，以預(yù)后為自變量，以年齡、糖尿病、高血壓、吸煙情況、多支病變及miR-150、miR-20a、NT-proBNP 為因變量，進行量化賦值，見表3。多因素logistic 回歸分析顯示，年齡≥60 歲、糖尿病、高血壓、當(dāng)前吸煙、多支病變、miR-150≤0.425、miR-20a≤0.975、NT-proBNP≥1 202.500 ng/L 均是STEMI患者PCI術(shù)后1 年發(fā)生心血管事件的危險因素（均P＜0.01）。見表4。

表3 危險因素量化賦值表

表4 STEMI 患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生心血管事件的多因素logistic 回歸分析

3 討論

PCI 治療STEMI 可以有效減少患者缺血時間，促進缺血心肌血流灌注、減小心肌梗死面積、挽救瀕死心肌，從而降低患者發(fā)生再梗死和死亡等心血管事件的概率[11-12]。但有研究表明，PCI 治療的STEMI 患者在術(shù)后1 年內(nèi)仍有部分患者發(fā)生心血管事件，其影響因素是多方面的。本研究發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組年齡≥60 歲、糖尿病、高血壓、當(dāng)前吸煙、多支病變患者的占比高于預(yù)后良好組，miR-150、miR-20a 水平低于預(yù)后良好組、NT-proBNP 水平高于預(yù)后良好組；經(jīng)ROC 曲線分析，預(yù)測STEMI 患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生心血管事件的最佳截斷值分別是miR-150 0.425、miR-20a 0.975、NT-proBNP 1 202.500 ng/L；logistic 回歸分析顯示，年齡≥60 歲、糖尿病、高血壓、當(dāng)前吸煙、多支病變、miR- 150≤0.425、miR- 20a≤0.975、NT- proBNP≥1 202.500 ng/L 是STEMI 患者PCI 術(shù)后1 年發(fā)生心血管事件的危險因素。黃麗娜[13]、李雪[14]等的研究均指出高齡、吸煙為PCI 術(shù)后預(yù)后的影響因素，均能與本次研究結(jié)果相互佐證。

合并糖尿病的STEMI 患者，機體由于長期處于慢性高血糖狀態(tài)，內(nèi)皮細胞功能、心自主神經(jīng)功能損傷，從而心肌灌注減少，患者的猝死率和無痛性心肌梗死發(fā)生率明顯提高[15]，造成病情惡化、預(yù)后不良，故而在術(shù)前對患者的血糖水平進行評估，對預(yù)測預(yù)后狀況有一定的價值。高血壓使血管內(nèi)皮形態(tài)改變，動脈管壁粗糙、彈性降低，增加血管通透性，進而影響心臟血管的結(jié)構(gòu)和功能[16]；多支病變患者由于發(fā)生病變的血管更多，導(dǎo)致冠脈持續(xù)缺血情況嚴重，從而加重患者的心功能損傷，左心室射血分數(shù)更低[17]，進而增加患者術(shù)后發(fā)生心血管事件的概率。臨床治療過程中應(yīng)對患者的血壓和血管病變情況進行及時檢查、及時治療，疏通血管、減小心肌壞死面積，從而降低心血管事件的概率。

miR-150 作為高度保守性的內(nèi)源性非編碼小片段RNA，對細胞的修復(fù)、增殖、分化等生理病理進程有重要的調(diào)節(jié)作用，當(dāng)患者出現(xiàn)免疫系統(tǒng)疾病和造血系統(tǒng)疾病時，miR-150 異常表達，其低表達與房顫、心肌纖維化等心臟病理過程以及急性心肌梗死后患者的心功能改變、心肌重塑都有密切聯(lián)系[18-19]。由于miR-150可對TNF-α 和IL-10 等進行介導(dǎo)，當(dāng)miR-150 水平表達降低時，可能導(dǎo)致炎癥因子增加，從而對患者預(yù)后造成不良影響[20]；另外miR-150 對組織中膠原分泌的影響會進一步影響組織纖維化過程，當(dāng)miR-150 表達降低，心肌中的膠原I 表達升高，從而加劇心肌纖維化，miR-20a 作為miR-150 同類細胞，對自噬通路具有重要調(diào)節(jié)作用，與心肌細胞的凋亡、增殖與分化過程聯(lián)系密切[21]，同時田煥平等[22]的研究也表明miR 在心血管系統(tǒng)中具有重要作用，可對心臟缺血缺氧等多種病理過程進行調(diào)節(jié)，能夠促進血管的新生與生長，對心肌細胞、心血管均有明顯的保護功能，且還可在心血管內(nèi)經(jīng)由縫隙連接于心臟干細胞、心肌細胞間，從而刺激血管生成與心臟細胞的活性，以保護心臟的正常功能，并促進心臟損傷后自我修復(fù)。因此后續(xù)在STEMI 患者PCI 術(shù)中有必要對miR-20a、miR-150 進行觀察，或可減少心血管事件的發(fā)生，改善預(yù)后。

本 研究 顯 示，NT-proBNP 是STEMI 患者PCI 術(shù)后心血管事件發(fā)生的危險因素，心肌細胞受到刺激時會產(chǎn)生NT-proBNP，NT-proBNP 半衰期相對較長、分子量大且較穩(wěn)定，宜于臨床檢測。當(dāng)患者出現(xiàn)急性心肌缺血時，NT-proBNP 水平明顯升高，急性心肌梗死后左心室早期重構(gòu)也與NT-proBNP 水平密切相關(guān)[23-24]，故而NT-proBNP 水平能夠?qū)颊咝呐K健康狀況形成較直觀反映，NT-proBNP 水平越高，患者心臟狀況越差。

綜上所述，STEMI 患者PCI 術(shù)后心血管事件的發(fā)生受到諸多因素的影響，如年齡、糖尿病、高血壓、吸煙情況、多支病變、miR-150、miR-20a、NT-proBNP，對上述因素應(yīng)加以關(guān)注，或可為此類患者的預(yù)后改善提供幫助。