胡斌 郭莉 盧美萍

患兒1男，2 歲3 個(gè)月，因“反復(fù)呼吸道感染伴血二系異常1 年余”于2019 年6月入住浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院。患兒8 月齡起反復(fù)上呼吸道感染及肺炎，中度貧血及血小板增多。外院予潑尼松、丙種球蛋白靜脈滴注治療，補(bǔ)充鐵劑、紅細(xì)胞輸注支持治療，患兒仍有反復(fù)呼吸道感染及貧血?；純鹤陨蟀雮€(gè)月開(kāi)始全身濕疹樣皮疹，伴瘙癢和脫屑。父母非近親結(jié)婚，有一5 歲同胞姐姐且無(wú)相似疾病史。體檢：生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，神志清，精神可，面色蒼白，耳后、腋窩、腹股溝可觸及多個(gè)腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動(dòng)度好。全身皮膚干燥、可見(jiàn)濕疹樣皮疹，下腹可見(jiàn)白色不規(guī)則色素脫失?？谇火つた梢?jiàn)白色膜狀物，咽稍紅，扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺可聞及細(xì)濕性啰音，腹膨隆，腹壁靜脈顯露，肝肋下2 cm，脾臟肋下可及2 cm，質(zhì)韌。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)殊。輔助檢查：入院血常規(guī)提示W(wǎng)BC 43.3×109/L，中性粒細(xì)胞比例56.8%，RBC 4.11×1012/L，Hb 72 g/L，PLT 666×109/L；直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；尿常規(guī)提示尿蛋白（++），24 h 尿蛋白定量450 mg；風(fēng)疹病毒抗體IgM（+）；口腔分泌物培養(yǎng)提示白色念珠菌；骨髓涂片鐵染色提示細(xì)胞外鐵含量減少，骨髓活檢病理提示骨髓造血組織增生略減退伴巨核細(xì)胞增生。糞常規(guī)、生化、血沉、血培養(yǎng)、抗核抗體譜、EB 病毒抗體譜均無(wú)殊。淋巴細(xì)胞亞群檢查提示T 細(xì)胞CD4/CD8 比例增高，CD4+T 細(xì)胞比例和CD8+T 細(xì)胞比例明顯增高，IgG、IgM、IgA 正常，IgE 增高。胸部CT 提示肺炎，雙肺透亮度欠均勻，雙側(cè)腋下多發(fā)腫大淋巴結(jié)。全外顯子測(cè)序提示LRBA 復(fù)合雜合突變c.4127T＞G（p.L1376R）和c.4124T＞G（p.I1375R），分別來(lái)自父親和母親，兩者均為首次報(bào)道新發(fā)突變。還發(fā)現(xiàn)了一個(gè)已報(bào)道過(guò)的SH2B3 A334T 的變異，該變異導(dǎo)致常染色體顯性遺傳的血小板增多癥。診斷：LRBA 缺陷、自身免疫性溶血性貧血、血小板增多癥、支氣管肺炎、特應(yīng)性皮炎、白色念珠菌感染、風(fēng)疹病毒感染、蛋白尿、肝腫大、脾腫大。治療及隨訪：予阿莫西林克拉維酸鉀（規(guī)格：0.6 g，批號(hào)：H20058966，珠海聯(lián)邦制藥生產(chǎn)）、美羅培南（規(guī)格：0.5 g，批號(hào)：HC20100021，住友制藥生產(chǎn)）抗感染治療，氟康唑（規(guī)格：50 mg，批號(hào)：H20064173，成都倍特藥業(yè)生產(chǎn)）口服抗真菌，丙種球蛋白（規(guī)格：5 g，批號(hào)：S20013037，四川遠(yuǎn)大蜀陽(yáng)藥業(yè)生產(chǎn)）10 g免疫替代治療，甲強(qiáng)龍（規(guī)格：40 mg，批號(hào)：H20080284，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）10 mg、1 次/d 抑制免疫。患兒呼吸道癥狀好轉(zhuǎn)后出院，予醋酸潑尼松（規(guī)格：5 mg，批號(hào)：H20033023，山東魯抗醫(yī)藥集團(tuán)賽特有限責(zé)任公司生產(chǎn)）5 mg ，2 次/d序貫口服并逐漸減量。但患兒仍反復(fù)呼吸道感染，并有氣喘，自身免疫性溶血性貧血不能改善，多次入院治療，予抗感染，丙種球蛋白及甲強(qiáng)龍治療。

患兒2男，4 歲2 個(gè)月，因“皮膚黃染4 d，茶色尿16 h”于2019 年9 月入住本院。診斷為自身免疫性溶血性貧血，予頭孢哌酮舒巴坦鈉（規(guī)格：1 g，批號(hào)：H20020597，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）靜脈滴注抗感染，伏立康唑（規(guī)格：50 mg，批號(hào)：H20055751，北京博康健基因科技有限公司生產(chǎn)）口服抗真菌，甲潑尼龍（規(guī)格：4 mg，批號(hào)：H20110063，輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)）、丙種球蛋白靜脈滴注免疫治療，紅細(xì)胞輸注支持治療。期間患兒出現(xiàn)抽搐1 次，表現(xiàn)為全面性強(qiáng)直痙攣發(fā)作，持續(xù)約10 s 左右。體檢：神志清，精神可，面色蒼黃，頸軟，皮膚鞏膜輕度黃染，全身未見(jiàn)皮疹及出血點(diǎn)，口腔黏膜可見(jiàn)白色絮狀物，咽稍充血，扁桃體Ⅰ°腫大，心肺體檢無(wú)殊，腹軟，肝脾肋下未及，肢端暖，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間2 s，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未引出病理征。輔助檢查：入院血常規(guī)提示W(wǎng)BC 5.62×109/L，Hb 31 g/L，RBC 0.94×1012/L，PLT 216×109/L，CRP 0.5 mg/L；直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，間接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)弱陽(yáng)性；抗核抗體譜檢測(cè)：抗核抗體（+），抗SS-A 抗體52 KD（+），抗SSA-A 抗體60KD（+），抗心磷脂抗體（+），抗線粒體抗體抗體2型抗體IgG（+）；血培養(yǎng)提示D 群沙門(mén)菌；口腔分泌物培養(yǎng)提示白色念珠菌。尿糞常規(guī)、生化、血沉、甲狀腺功能均正常。淋巴細(xì)胞亞群相對(duì)值正常，免疫球蛋白IgG、IgE 增高，IgM、IgA 正常。腦電圖提示中度異常（較多彌漫性δ、θ 波活動(dòng)）；頭顱MRI 平掃未見(jiàn)異常。全外顯子測(cè)序提示LRBA 復(fù)合雜合錯(cuò)義突變c.1570G＞A（p.G524S）和c.89G＞C（p.G30A），分別來(lái)自父親和母親（圖1），后者為首次報(bào)道的新發(fā)突變。診斷：LRBA 缺陷、自身免疫性溶血性貧血、白色念珠菌感染、沙門(mén)菌感染。治療及隨訪：入院后予紅細(xì)胞輸注，甲潑尼龍、丙種球蛋白靜脈滴注，患兒貧血好轉(zhuǎn)后出院，繼續(xù)甲潑尼龍口服序貫治療。1 個(gè)月后再次因發(fā)熱、面色蒼黃、茶色尿入院，加用環(huán)孢素（規(guī)格：25 mg，批號(hào)：H10960123，杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)）口服抑制免疫，抗感染治療。患兒好轉(zhuǎn)后出院，繼續(xù)環(huán)孢素及潑尼松口服序貫治療2 個(gè)月，因“多毛”不良反應(yīng)而停用環(huán)孢素，改為他克莫司（規(guī)格：0.5 mg，批號(hào)：H20094027，杭州中美華東制藥有限公司生產(chǎn)）聯(lián)合潑尼松治療至今。門(mén)診定期隨訪，血紅蛋白維持正常，未再發(fā)生溶血。

圖1 例2 患兒LRBA 基因突變的Sanger 測(cè)序驗(yàn)證結(jié)果[A、B：患兒檢測(cè)到4 號(hào)外顯子c.1570G＞A（p.G524S）和c.89G＞C（p.G30A）符合雜合突變；C、D：患兒父親檢測(cè)到4 號(hào)外顯子c.1570G＞A（p.G524S）雜合突變；E、F：患兒母親檢測(cè)到4 號(hào)外顯子c.1570G＞A（p.G524S）雜合突變]

討論LRBA 缺陷是LRBA 基因純合突變或復(fù)合雜合突變導(dǎo)致的常染色體隱性遺傳原發(fā)性免疫缺陷病（primary immunodeficiency disease，PID）。LRBA 基因位于染色體4q31.3，編碼的LRBA 蛋白通過(guò)其BEACH-WD 結(jié)構(gòu)域與細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）的細(xì)胞質(zhì)尾結(jié)合，控制含CTLA-4 的囊泡，維持CTLA-4 的細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存[1]。CTLA-4 是一種活性T 細(xì)胞和FOXP3+調(diào)節(jié)T 細(xì)胞（regulatory cells，Tregs）表達(dá)的抑制性受體,通過(guò)與配體結(jié)合來(lái)抑制活性T 細(xì)胞的增殖。有研究顯示，LRBA 缺乏癥患者有顯著的Treg 細(xì)胞耗竭，典型Tregs 標(biāo)志物（包括FOXP3、CD25、Helios 和CTLA-4）的表達(dá)明顯降低[2-3]。淋巴細(xì)胞亞群研究顯示，LRBA 缺陷患者主要是Th1、Th17和Tregs 及其相應(yīng)的細(xì)胞因子失衡[4-5]。因此，LRBA 缺乏可導(dǎo)致一系列自身免疫癥狀。同時(shí)，LRBA 缺陷導(dǎo)致B 細(xì)胞發(fā)育紊亂，B 細(xì)胞激活、漿母細(xì)胞形成和免疫球蛋白分泌缺陷[6]。本報(bào)道病例1 的淋巴細(xì)胞亞群檢查提示T 細(xì)胞CD4/CD8比例增高，性CD4+T 細(xì)胞比例和CD8+T 細(xì)胞比例明顯增高，T 細(xì)胞表面表達(dá)中長(zhǎng)期活化標(biāo)記CD25 和HLADR，提示免疫活化狀態(tài)，CD38+HLADR+T 細(xì)胞比例增高，提示細(xì)胞免疫處于激活狀態(tài)。與文獻(xiàn)報(bào)道不一致的是病例1 的Tregs 升高，考慮機(jī)體對(duì)于免疫活化狀態(tài)的反饋抑制可能。同時(shí)，有個(gè)案報(bào)道發(fā)現(xiàn)LRBA 缺陷患者CTLA-4 水平正常[7]，說(shuō)明LRBA缺陷的致病機(jī)制復(fù)雜，可能存在其他旁路途徑引起臨床表型。

LRBA 缺陷于2012 年首次被報(bào)道[1]，至今全世界共報(bào)道100 多例，主要集中在中東及西亞地區(qū)的近親家庭。國(guó)內(nèi)到目前已公開(kāi)報(bào)道過(guò)3 例[8-9]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述表明，42%的LRBA 缺陷病患者首發(fā)自身免疫性疾病，27%以慢性腹瀉起病，43%的患者最初被診斷為常見(jiàn)變異性免疫缺陷?。╟ommon variant immunodeficiency disease，CVID），自身免疫淋巴增生綜合征（autoimmune lymphoproliferative syndrome，ALPS）樣癥狀及X 連鎖免疫調(diào)節(jié)失衡、多內(nèi)分泌腺體病和腸病（immunodysregulation polyendocrinopathy enteropathy syndrome with X- linked inheritance，IPEX）樣癥狀分別占8%和7%[10]。在動(dòng)物模型研究中，同樣有LRBA 基因敲除小鼠卻沒(méi)有表現(xiàn)出嚴(yán)重的臨床和免疫學(xué)癥狀[11]。本文報(bào)道的2 例LRBA 缺陷病雖均為L(zhǎng)RBA 的復(fù)合雜合突變，但臨床表現(xiàn)差異。與例2 相比，例1 患兒起病時(shí)間更早，病程遷延，表現(xiàn)出CVID 和ALPS 重疊癥狀，自身免疫性溶血性貧血癥狀對(duì)免疫治療反應(yīng)不佳，免疫缺陷癥狀更加突出；例2 患兒以自身免疫性溶血起病，病程中出現(xiàn)驚厥發(fā)作，血清學(xué)提示抗核抗體及抗心磷脂抗體陽(yáng)性，符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷，這是首次報(bào)道狼瘡樣癥狀的LRBA 基因缺陷病，豐富了該疾病的表型譜。

本文報(bào)道的2例患兒均為復(fù)合雜合突變，其中例1 為c.4127T＞G（p.L1376R），c.4124T＞G（p.L1375R），兩者均為錯(cuò)義突變，在Gnomad 數(shù)據(jù)庫(kù)中均未被報(bào)道過(guò)。例2為c.1570G＞A（p.G524S），c.89G＞C（p.G30A），兩者均為錯(cuò)義突變，前者為文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)已報(bào)道過(guò)的致病突變，后者為未報(bào)道致病突變。另外例1 還發(fā)現(xiàn)了已報(bào)道過(guò)的SH2B3 A334T 的變異，該突變導(dǎo)致了常染色體顯性遺傳的血小板增多癥，這解釋了患兒血小板增多的原因。

目前針對(duì)LRBA 缺陷的治療沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范。由于大多數(shù)LRBA 缺陷的患者表現(xiàn)出低丙種球蛋白血癥，丙種球蛋白的替代治療是預(yù)防反復(fù)呼吸道感染的必要措施[12]。據(jù)最新的系統(tǒng)綜述顯示，在自身免疫性疾病和炎癥性疾病中，54%的患兒接受全身性激素治療，40%的患者接受激素與免疫抑制藥物聯(lián)合治療，包括環(huán)孢素、霉酚酸酯、西羅莫司、他克莫司、柳氮磺胺吡啶或硫唑嘌呤等[10]。西羅莫司作為一種哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋 白（mammalian target of rapamycin，mTOR）抑制劑，可以阻止T 細(xì)胞的激活、增殖和發(fā)育，以及增加Treg 的數(shù)量。一些合并炎癥性腸病的LRBA 缺陷患者對(duì)西羅莫司反應(yīng)良好。也有報(bào)道西羅莫司成功治療了硫唑嘌呤和霉酚酸酯未能控制的反復(fù)AIHA 的LRBA 缺陷[13]。阿巴西普可以與CTLA-4 競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合CD80 和CD86，使CTLA-4 活性增強(qiáng)，是治療LRBA 缺陷的一種很有前景的生物制劑[10]。研究顯示淋巴增生和炎癥性腸病對(duì)阿巴西普表現(xiàn)出最佳的反應(yīng)[14]。造血干細(xì)胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HCST）可考慮用于重癥和難治性患者，有望治愈原發(fā)性多器官自身免疫障礙合并免疫缺陷伴免疫失調(diào)[15]。一項(xiàng)來(lái)自多中心的回顧分析顯示，LRBA 缺陷患兒接受HSCT 治療后總生存率為70.8%（17/24），在17 例HSCT 存活者中，7 例完全緩解，5 例部分緩解良好[16]。例2 患兒在首診應(yīng)用丙種球蛋白及激素治療可緩解AIHA 癥狀，但激素減量后再次出現(xiàn)嚴(yán)重免疫性溶血，在添加環(huán)孢素或他克莫司抑制免疫后收獲了良好的長(zhǎng)期效果。而例1 由于患兒家屬的選擇，治療止步于長(zhǎng)期激素維持及丙種球蛋白替代治療，并未對(duì)反復(fù)的呼吸道感染和免疫性溶血有緩解作用。

LRBA 缺陷是一種新發(fā)現(xiàn)的常染色體隱形遺傳性原發(fā)性免疫缺陷。其臨床表型異質(zhì)性高，對(duì)于早發(fā)型自身免疫性疾病及原發(fā)性免疫缺陷需完善遺傳學(xué)分析以鑒別。免疫替代治療可用于免疫缺陷表型患者，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療對(duì)自身免疫癥狀表型患者有效。