劉超武 岑盛華 唐黎威 梁磊 陳浩 袁旭晶 楊國才

電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是治療肺癌的重要方式之一[1]。盡管與開胸手術(shù)相比，VATS 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2]，但是術(shù)后疼痛仍然是不容忽視的問題，患者術(shù)后疼痛程度直接影響其進(jìn)食、睡眠、呼吸功能的鍛煉，間接影響患者康復(fù)及診治的體驗(yàn)[3]。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛方式不僅能夠減輕患者的痛苦，且有利于患者的快速康復(fù)，增加患者的診治滿意度[4-7]。常規(guī)的鎮(zhèn)痛方式主要有鎮(zhèn)痛泵止痛和鎮(zhèn)痛藥物止痛，但在臨床實(shí)際操作中，以上兩種鎮(zhèn)痛方法的效果均不理想。如今臨床上針對胸部手術(shù)的需求也產(chǎn)生了一些新的阻滯技術(shù)，如前鋸肌阻滯和肋間神經(jīng)阻滯，此兩種阻滯方法是近年來臨床阻滯麻醉的研究熱點(diǎn)。既往研究報(bào)道，這兩種阻滯方法鎮(zhèn)痛效果顯著、并發(fā)癥少，但其對技術(shù)要求較高[7]。隨著超聲成像技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)定位后阻滯成功率會大大提高，故超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯在臨床上逐漸推廣應(yīng)用。本研究分別采用前鋸肌阻滯鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、靜脈泵鎮(zhèn)痛、傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛4 種鎮(zhèn)痛方式，觀察不同鎮(zhèn)痛方法用于VATS 肺癌手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果、并發(fā)癥發(fā)生情況以及對患者術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集舟山醫(yī)院2018 年8 月至2021 年12 月收治行VATS 治療肺癌的患者120 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且滿足胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，均為兩孔VATS；（2）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級，全麻，麻醉耐受力較好；（3）BMI＜27 kg/m2；（4）患者和（或）家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有麻醉藥物過敏史；（2）對嗎啡或非甾體類藥物過敏或有嚴(yán)重反應(yīng)史；（3）曾使用鎮(zhèn)靜催眠劑、興奮劑及致幻劑等成癮性藥物；（4）有嚴(yán)重出血傾向；（5）穿刺位置皮膚存在感染。按隨機(jī)數(shù)字表法分為前鋸肌阻滯鎮(zhèn)痛組、肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組、靜脈泵鎮(zhèn)痛組、傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組，每組各30 例。4 組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)舟山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號：（2019）倫審第（214）號]。

表1 4 組患者一般資料的比較

1.2 方法 所有患者入手術(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、機(jī)械通氣及開放靜脈通路等。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚2.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg。

前鋸肌阻滯鎮(zhèn)痛組釆用超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯鎮(zhèn)痛，具體操作方法：入手術(shù)室后行超聲檢查鑒別前鋸肌，在前鋸肌的表面予0.375%羅哌卡因20 mL 區(qū)域阻滯。肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛組采用術(shù)中胸腔鏡直視下單次肋間神經(jīng)阻滯方式鎮(zhèn)痛，具體操作方法：手術(shù)結(jié)束關(guān)閉切口前沿切口以上1～2 肋間及手術(shù)切口以下1～2 肋間予0.375%羅哌卡因20 mL 區(qū)域阻滯。靜脈泵鎮(zhèn)痛組術(shù)前不使用藥物，術(shù)中不做特殊處理，術(shù)后給予持續(xù)性靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，藥物配方：地佐辛10 mg+舒芬太尼50 μg 用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，參數(shù)設(shè)置：背景劑量為2 mL/h，單次自控劑量為0.5 mL，負(fù)荷劑量為2 mL，鎖定時間為15 min。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組術(shù)前不使用藥物，術(shù)中不做特殊處理，術(shù)后不預(yù)防性持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，僅當(dāng)疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分≥4 分時給予嗎啡肌肉注射鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo) （1）分別于術(shù)后6、12、24、48 h 行靜息時疼痛評分并記錄。由不參與患者分組的醫(yī)師或護(hù)士參照VAS 評分[8]規(guī)則讓患者根據(jù)自身疼痛程度選擇不同的數(shù)字，部分老年及文化水平低對該法不易理解的患者，通過反復(fù)宣教來加強(qiáng)理解，觀察者記錄多次分值取平均值；（2）記錄患者具體疼痛部位及疼痛性質(zhì)，疼痛部位主要為切口、引流管周圍及胸壁；（3）記錄鎮(zhèn)痛滿意度：1～3 分為鎮(zhèn)痛滿意，4～6 分為不滿意，7～10 分為無效果；（4）記錄不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等不良反應(yīng)；（5）記錄自手術(shù)開始至關(guān)胸結(jié)束的手術(shù)時間；（6）記錄術(shù)后至出院前嗎啡針使用總劑量；（7）記錄術(shù)后完全拔除胸腔引流管時間；（8）記錄術(shù)后住院時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者術(shù)后不同時點(diǎn)VAS 評分及術(shù)后嗎啡針使用總劑量的比較 4 組患者術(shù)后6 h VAS 評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而術(shù)后12、24、48 h VAS評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；靜脈鎮(zhèn)痛泵組術(shù)后12 h VAS 評分相對較高，與前鋸肌阻滯組、肋間神經(jīng)阻滯組及傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；前鋸肌阻滯組術(shù)后24、48 h VAS評分相對較低，與肋間神經(jīng)阻滯組、靜脈鎮(zhèn)痛泵組及傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。4 組患者術(shù)后使用嗎啡針總劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 4 組患者術(shù)后不同節(jié)點(diǎn)疼痛評分及術(shù)后止痛藥物使用劑量的比較

2.2 4 組患者術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況比較 4 組患者便秘發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是考慮到本研究樣本量較小，且大部分患者均無不良反應(yīng)，故認(rèn)為該結(jié)果無實(shí)際臨床意義。4 組患者術(shù)后胸腔引流管拔管時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），靜脈鎮(zhèn)痛泵組術(shù)后拔管時間長于前鋸肌阻滯組、傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組（均P＜0.05）。此外，肋間神經(jīng)阻滯組和靜脈鎮(zhèn)痛泵組術(shù)后住院時間長于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組（均P＜0.05），而前鋸肌阻滯組與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 4 組患者術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討論

疼痛是外科手術(shù)后出現(xiàn)的常見并發(fā)癥[9-11]，雖然應(yīng)用VATS 可以縮小手術(shù)的切口，減輕機(jī)體的創(chuàng)傷，但手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷仍然會引起機(jī)體急性炎癥反應(yīng)，切口的疼痛可以二次加重機(jī)體的炎癥反應(yīng)[12]。胸腔鏡術(shù)后疼痛發(fā)生的原因，Bottiger 等[13]認(rèn)為，由于手術(shù)切口位于肋間，肌纖維被切斷，術(shù)中壓迫肋間神經(jīng)或肋間神經(jīng)的切割、肺實(shí)質(zhì)及胸膜的切割擠壓，術(shù)后胸腔引流管刺激胸膜、壓迫肋間神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后疼痛更劇烈。良好的疼痛控制方案不僅可以減輕患者的痛苦，也可以加速患者的康復(fù)，加快引流管的拔除，減少住院時間，降低住院費(fèi)用?；诳焖倏祻?fù)外科理念的提出，尋找合適的疼痛管理方案也給胸外科醫(yī)師帶來了機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛法是指當(dāng)手術(shù)患者術(shù)后有切口疼痛感，達(dá)到一定的疼痛評分，由醫(yī)師或者護(hù)士給予鎮(zhèn)痛藥物靜脈注射或口服藥物減輕疼痛，這類藥物主要有阿片類藥物及非甾體類藥物。前者鎮(zhèn)痛效果較好，但有明顯的呼吸抑制及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[14]；后者鎮(zhèn)痛維持時間較短，且容易發(fā)生過敏反應(yīng)，易給患者帶來二次損傷。本研究中，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組在鎮(zhèn)痛效果及術(shù)后快速康復(fù)方面均不盡人意。

靜脈鎮(zhèn)痛泵是麻醉醫(yī)師經(jīng)患方同意后，術(shù)中給患者安裝的輸液裝置，手術(shù)后即開始使用，術(shù)后持續(xù)開放，其優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛時間較持久穩(wěn)定[15]，然而缺點(diǎn)也同樣明顯：價(jià)格高，不良反應(yīng)明顯，不利于患者的康復(fù)[16]。本研究中，相比于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組，靜脈泵鎮(zhèn)痛組術(shù)后12 h VAS 評分更高，靜脈鎮(zhèn)痛泵組術(shù)后拔管時間最長，提示其在術(shù)后短時間內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果較差，而術(shù)后長時間應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，則可能會不利于早期拔管，延緩患者的康復(fù)。潘忠等[17]發(fā)現(xiàn)，單純使用靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，惡心嘔吐發(fā)生率高。

肋間神經(jīng)阻滯是手術(shù)關(guān)閉切口前沿切口以上1～2肋間及手術(shù)切口以下1～2 肋間予以行藥物阻滯的一種鎮(zhèn)痛方法，該方法操作簡便、安全[18]，也不會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，相比于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組，肋間神經(jīng)阻滯組術(shù)后6 h VAS 評分更低，提示其可能在術(shù)后早期鎮(zhèn)痛有較好的效果。

前鋸鋸阻滯是指在超聲引導(dǎo)下行前鋸肌平面阻滯鎮(zhèn)痛，是一種近幾年新興的鎮(zhèn)痛方法，操作簡便，安全性高[19]。前鋸肌阻滯是把局麻藥物注射到前鋸肌的淺層或深層，阻滯走行于此肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)等，以獲得前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛的目的。本研究中，相比于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組,前鋸肌阻滯組術(shù)后24 和48 h VAS 評分更低，且術(shù)后住院時間相比其他3 組更短，提示其鎮(zhèn)痛效果可能較好，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間久，對于患者的術(shù)后康復(fù)有一定的幫助。丁寶苑等[20]認(rèn)為，超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯能夠減輕患者的疼痛，一定程度上能夠減少阿片類藥物的使用劑量，且鎮(zhèn)痛效果確切，麻醉效率得以提高。童彬等[21]研究發(fā)現(xiàn)，單一的前鋸肌阻滯在胸科手術(shù)后并不能達(dá)到十分良好的效果，需與其他方式聯(lián)合。郭飛等[22]研究認(rèn)為，在胸腔鏡肺葉切除術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯能明顯減輕術(shù)后疼痛，提高術(shù)后生活質(zhì)量。鄭永鋒等[23]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯能安全、有效地用于保留自主呼吸全麻下胸腔鏡手術(shù)，且能明顯延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時間、減少阿片類藥物總用量，而本研究未發(fā)現(xiàn)前鋸肌阻滯能夠明顯減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物總劑量，這可能與本研究樣本量少有關(guān)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯操作簡單、易行且較為安全，應(yīng)用于胸腔鏡肺癌手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，能加速患者的術(shù)后康復(fù)。本研究的主要不足在于病例數(shù)較少，未能對不同手術(shù)部位的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行對比，因此今后仍需大樣本、多臨床特征的對照試驗(yàn)對結(jié)果加以證實(shí)。