殷素鳳 張震祥 卞菲菲

隨著人類預期壽命的延長和老齡化人口的增加，髖部骨折的易感人群數(shù)量也在增加。我國65 歲以上的老年人髖部骨折發(fā)生率為28.49‰，以低能量創(chuàng)傷為主[1]。預計到2050 年，全球每年將有626 萬起髖部骨折事件[2]。髖部骨折患者致殘率和死亡率均較高[3]，對家庭和社會造成重大負擔。髖部骨折后易發(fā)生多種并發(fā)癥，如嚴重貧血，導致術后輸血率高達56%[4]。輸血增加了傳播和發(fā)生感染性疾病、溶血、免疫反應及切口周圍關節(jié)感染的風險[5]。術前根據(jù)患者狀態(tài)和實驗室指標進行早期評估并對危險因素進行干預，可大大降低術后輸血風險，促進血液制品的合理使用。Wang 等[6]通過研究股骨頸骨折術后輸血的影響因素建立了預測術后輸血風險的模型。然而，該研究僅涉及股骨頸骨折，且該模型缺乏大樣本支持。本研究旨在建立髖部骨折患者術后輸血風險列線圖模型并加以驗證，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016 年3 月至2020 年11 月在泰州市人民醫(yī)院接受手術治療的髖部骨折患者950 例，男334例，女616 例，年齡47～89（71.46±14.58）歲。按隨機數(shù)字表法分為建模隊列665 例和驗證隊列285 例。建模隊列患者依據(jù)是否發(fā)生術后輸血，分為輸血組120例和非輸血組545 例。納入標準：低能量損傷性髖部骨折；接受手術治療。排除標準：多發(fā)性損傷；病理性骨折、開放性骨折；患有血液系統(tǒng)疾病；術前1 周內服用抗血小板藥物、非甾體抗炎藥物及血管活性藥物；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級＞Ⅲ級。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：2021-KY005-014）?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 影響建模隊列患者髖關節(jié)骨折術后輸血的臨床資料收集 通過電子病歷系統(tǒng)收集可能影響建模隊列患者術后輸血的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、術前Hb、是否使用氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）、麻醉方式[全麻（general anesthesia，GA）和腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal epidural anesthesia，CSEA）]、術前等待時間（創(chuàng)傷至手術的時間）、既往病史（糖尿病、高血壓）、吸煙、飲酒、手術方式（髖關節(jié)置換術、內固定）、骨折類型（股骨頸骨折或股骨轉子間骨折）等。

1.2.2 列線圖的建立和驗證方法 將單因素分析中P＜0.1 的項目作為危險因素，納入多因素logistic 回歸，分析這些項目對發(fā)生術后輸血的影響。采用多因素logistic 回歸方法得到獨立危險因素，進行列線圖建模。根據(jù)各單項評分相加得到預后指標的總得分，計算得到術后輸血概率。通過建模隊列和驗證隊列的內部驗證來評估列線圖模型的準確性，采用C-指數(shù)、ROC曲線AUC、校正曲線和決策曲線分析法（decision curve analysis，DCA）來評價風險模型的預測能力和性能，其中C-指數(shù)越接近1 代表該模型的分辨度越好；用校正曲線對實際發(fā)生率和預測發(fā)生率進行驗證；用DCA 曲線考察臨床的凈獲益情況，以評估其臨床應用價值。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件和R 3.7 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的項目納入多因素logistic 回歸分析，得到獨立危險因素建立預測髖部骨折患者術后輸血的列線圖，并進行驗證。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 影響建模隊列患者髖關節(jié)骨折術后輸血的臨床資料 輸血組患者年齡大于非輸血組，糖尿病、吸煙和GA 比例比例高于非輸血組，男性比例、BMI、術前Hb、使用TXA 比例均低于非輸血組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組患者其他項目比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 影響建模隊列患者髖關節(jié)骨折術后輸血的臨床資料

2.2 建模隊列患者髖關節(jié)骨折術后輸血危險因素的多因素logistic 回歸分析 多因素logistic 回歸分析顯示，高齡、術前低Hb、未使用TXA 及GA 是髖關節(jié)骨折患者發(fā)生術后輸血的獨立危險因素（均P＜0.05）。見表2。

表2 建模隊列患者髖關節(jié)骨折術后輸血危險因素的多因素logistic 回歸分析

2.3 預測髖部骨折患者術后輸血的列線圖的建立采用多因素logistic 回歸分析中確定的危險因素高齡、術前低Hb、未使用TXA、GA 來構建髖關節(jié)骨折患者發(fā)生術后輸血的列線圖，以提供定量預測的方法。見圖1。

圖1 預測髖部骨折患者術后輸血的列線圖

2.4 預測髖部骨折患者術后輸血的列線圖的驗證該模型的C-指數(shù)為0.864（95%CI：0.833～0.894），C-指數(shù)接近1 表明該模型具有較高的預測精度。構建ROC 曲線，并計算建模隊列和驗證隊列的ROC 曲線AUC，建模隊列的AUC 為0.864，驗證隊列的AUC 為0.852（圖2），說明模型具有較高的識別率。建模隊列校正曲線顯示，該模型在輸血預測發(fā)生率較低（10%～30%）的情況下，可能會略低估發(fā)生率，而在預測發(fā)生率較高（＞30%）的情況下，可能會略高估輸血發(fā)生率，而驗證隊列實際發(fā)生率與預測發(fā)生率具有良好的一致性（圖3）。DCA 曲線凈獲益為1.5%～75%，列線圖凈獲益高（圖4）。

圖2 建模隊列和驗證隊列列線圖ROC 曲線（A：建模隊列；B：驗證隊列）

圖3 建模隊列和驗證隊列列線圖校正曲線（A：建模隊列；B：驗證隊列）

圖4 建模隊列和驗證隊列列線圖DCA 曲線（A：建模隊列；B：驗證隊列）

3 討論

在髖部骨折的并發(fā)癥中，有40%～80%的患者可出現(xiàn)不同程度的貧血癥狀[4]。貧血是髖部骨折的高危并發(fā)癥之一，糾正貧血有利于改善患者預后。但相關研究指出，圍手術期輸血并不能降低髖部骨折術后死亡率，反而會進一步增加術后感染風險[7-8]，因此，降低輸血風險是外科醫(yī)護需要面對的重要問題。本研究構建列線圖可以更直觀地評價患者術后輸血的概率，以便在早期階段評估術前危險因素，及早采取干預措施避免輸血。

本研究中，在建模隊列輸血組患者的年齡大于非輸血組患者的年齡，組間比較差異有統(tǒng)計學意義。多項研究發(fā)現(xiàn)年齡較大的髖部骨折患者更易發(fā)生術后輸血，Arshi 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)骨折患者年齡每增加5 歲，術后輸血風險相對增加32%，≥65 歲患者輸血風險增加近3 倍。老年患者容易出現(xiàn)造血功能和血小板功能下降，更容易出現(xiàn)術中出血增加和術后貧血。因此，高齡是術后輸血的獨立危險因素。

術前低Hb 是術后輸血的獨立危險因素之一，術前非輸血組Hb 水平明顯高于輸血組，這與既往研究一致[4，6]。在對老年全髖關節(jié)置換術患者的研究中，術前Hb＜90g/L 的患者圍手術期輸血風險比＞130 g/L 患者增加了48%[10]。貧血患者本身紅細胞儲備量偏低，術中出血等因素加劇了貧血狀況，導致術后輸血，因此對于術前Hb 偏低的患者，應及早糾正貧血狀況。

TXA 廣泛應用于臨床，特別是骨科領域涉及關節(jié)和脊柱，TXA 可降低圍手術期出血的風險。循證醫(yī)學證據(jù)表明，全髖關節(jié)置換術中局部應用TXA 安全有效，可減少出血量及輸血率，且不增加深靜脈血栓形成的發(fā)生[11]。對于不同類型髖部骨折患者，TXA 可降低術中顯性失血量、隱性失血量和術后輸血率[12]，通過將纖溶酶與纖維蛋白結合抑制纖溶酶原活化，穩(wěn)定纖維蛋白凝塊，達到更穩(wěn)定的止血效果。

多因素logistic 回歸分析顯示，GA 是術后輸血的獨立危險因素。這可能是因為CSEA 通過降低動靜脈系統(tǒng)的壓力，使患者在術中保持低水平血壓，從而減少術中出血[13]。另一方面，如果術后患者體內紅細胞水平迅速恢復，就可改善患者術后恢復，并減少術后輸血的可能。紅細胞的生成是由促紅細胞生成素和鐵離子調控的，維生素B12和葉酸缺乏使紅細胞生成受到限制。研究顯示選擇CSEA 麻醉方式的患者術后紅細胞生理性恢復比GA 快，GA 會導致紅細胞內生性恢復延遲[14]，可能原因在于GA 過程中吸入的麻醉劑干擾維生素B12的功能，導致紅細胞生成影響[15]。因此，CSEA 可以減少術中出血，提高手術安全性。

既往研究顯示，接受全髖關節(jié)置換術的男性患者圍手術期的輸血率顯著低于女性[16]，這與本研究單因素分析結果相似。但部分學者認為女性患者術后輸血的風險高于男性患者[10]，本研究多因素logistic 回歸分析中，性別因素卻沒有進入統(tǒng)計模型，該結果也說明了性別是否是術后輸血的獨立危險因素，目前尚無共識的觀點。

綜上所述，高齡、術前低Hb、未使用TXA、GA 是髖關節(jié)骨折患者發(fā)生術后輸血的獨立危險因素。本研究開發(fā)的列線圖模型可以將復雜的回歸方程轉化為直觀的圖形，具有較高的預測精度，且驗證隊列實際發(fā)生率與預測發(fā)生率具有良好的一致性，預測模型的結果可讀性強，具有較高的使用價值。本列線圖能夠相對準確地評估髖部骨折術后輸血風險，指導外科醫(yī)護術前評估并早期干預患者以降低術后輸血率。本研究存在一些局限性。首先這是一項回顧性研究，數(shù)據(jù)來自單一中心，該模型的鑒別能力有待外部檢驗的證實。其次，所采集的病例時間跨度較長，可能在手術技術和手術用藥方面存在差異，因此，需要進行橫斷面研究進一步驗證。