葛建英 朱圓圓

痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（painful diabetic peripheral neuropaphy，PDN）是以對稱性下肢刺痛或異常性疼痛為主要特征的糖尿病常見并發(fā)癥，這類患者約占2 型糖尿病患者的20%，糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的30%～40%[1]。PDN 的治療目前仍以營養(yǎng)神經(jīng)聯(lián)合止痛為主，但療效不盡人意，有效緩解率僅為30%～50%，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。盡管現(xiàn)有研究從諸多方向歸納出PDN 的病理生理學異常，包括代謝紊亂、血管損害、神經(jīng)營養(yǎng)因子異常、氧化應激損傷、炎癥反應等，但PDN 的病因仍遠未闡明[3-4]。近年研究發(fā)現(xiàn)，血清鎂和同型半胱氨酸水平在糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中表達降低，并與患者氧化應激和炎癥水平密切相關[5-6]。本研究探討血清鎂、同型半胱氨酸水平與PDN 的關系，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2019 年6 月至2021 年6 月在鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院新區(qū)分院神經(jīng)內(nèi)科就診的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者78 例，其中男41 例，女37 例，年齡39～82（60.07±9.24）歲。根據(jù)是否具有典型的PDN 癥狀，如足部燒灼感、射擊痛、感覺異常、肌肉痙攣或異常性疼痛等癥狀，分為PDN 組（36 例）和非PDN 組（42 例）。納入標準：符合2型糖尿病診斷標準[7]；符合糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標準[8]；年齡＞18 歲。排除標準：合并其他原因引起的神經(jīng)痛癥狀；糖尿病急性并發(fā)癥；合并精神疾病、腫瘤、自身免疫性疾病等；合并嚴重的其他系統(tǒng)疾病。另擇32 名本院同期非糖尿病的體檢者作對照組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：2023001），患者或家屬及體檢者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集 收集3 組對象的一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病程、BMI、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1C，HbA1C）水平。

1.2.2 PDN 相關量表評估 PDN 組和非PDN 組均進行多倫多臨床評分系統(tǒng)（Toronto clinical scoring system，TCSS）評估，TCSS 由神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射和感覺功能評分3 部分共同組成，總分19 分。PDN 組患者還需進行視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評估：0 分為無疼痛癥狀；1～3 分為輕度疼痛，但不影響日?；顒樱?～6 分為中度疼痛，疼痛發(fā)作時影響日常休息；7～10 分為重度疼痛，疼痛發(fā)作時需臥床。

1.2.3 血清指標的測定 入院次日或體檢當日采集3 組對象的空腹靜脈血5 mL，于室溫下靜置30 min，3 000 r/min 離心10 min，收集血清。采用二甲苯基藍法測定血清鎂水平，采用ELISA 檢測同型半胱氨酸、IL-6 和超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）水平。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用秩和檢驗，兩兩比較采用Kruskal-WallisH檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson 相關分析血清鎂、同型半胱氨酸水平與TCSS 評分、VAS 評分、血清IL-6 和SOD 的相關性。采用多因素logistic回歸評估PDN的影響因素，并繪制相應的ROC曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組對象一般資料及PDN 相關量表評分比較 3組對象的血清HbA1C水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），3 組對象性別、年齡、吸煙史、飲酒史、高血壓和BMI 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。PDN 組、非PDN 組的血清HbA1C水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（q=10.69、12.25，均P＜0.01），PDN組和非PDN 組的血清HbA1C水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（q=1.23，P＞0.05）。PDN 組的TCSS 評分高于非PDN組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 3 組對象一般資料及PDN 相關量表評分比較

2.2 3 組對象血清鎂、同型半胱氨酸、IL-6 和SOD 水平比較 3 組對象血清鎂、同型半胱氨酸、IL-6 和SOD水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。PDN組、非PDN 組的血清鎂、SOD 水平低于對照組，血清同型半胱氨酸、IL-6 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（q=11.84、8.33，18.80、9.29，7.82、4.23，16.22、7.75，均P＜0.01）。PDN 組的血清鎂、SOD 水平低于非PDN組，血清同型半胱氨酸、IL-6 水平高于非PDN 組，差異均 有統(tǒng) 計學 意義（q=4.05、10.51，4.00、9.35，均P＜0.01）。見表2。

表2 3 組對象血清鎂、同型半胱氨酸、IL-6 和SOD 水平比較

2.3 PDN 組患者血清鎂、同型半胱氨酸水平與TCSS評分和VAS 評分的相關性分析 PDN 組患者血清鎂水平與TCSS 評分、VAS 評分均呈負相關（r=-0.572、-0.633，均P＜0.01），血清同型半胱氨酸水平與TCSS評分、VAS 評分均呈正相關（r=0.562、0.584，均P＜0.01）。

2.4 PDN 影響因素的logistic 回歸分析及其鑒別效能評價 以PDN 為因變量，以血清鎂、同型半胱氨酸水平為自變量，logistic 回歸分析顯示血清鎂為PDN 的保護因素（P＜0.01），血清同型半胱氨酸水平為PDN 的危險因素（P＜0.01）。見表3。進一步的ROC 曲線分析結果顯示，血清鎂和同型半胱氨酸水平對PDN 均具有一定的鑒別效能（均P＜0.01）。血清鎂的AUC 為0.793，靈敏度0.806，特異度0.764。血清同型半胱氨酸的AUC 為0.688，靈敏度0.638，特異度0.786。兩者聯(lián)合的AUC為0.852，靈敏度0.814，特異度0.886。見圖1。

圖1 血清鎂、同型半胱氨酸和兩者聯(lián)合鑒別PDN 的ROC 曲線

表3 PDN 影響因素的logistic 回歸分析

2.5 PDN 組患者血清鎂、同型半胱氨酸水平和血清IL-6、SOD 水平的相關性分析 PDN 組患者血清鎂水平與血清IL-6 水平呈負相關（r=-0.657，P＜0.01），與血清SOD 水平均呈正相關（r=0.614，P＜0.01），血清同型半胱氨酸水平與血清IL-6 水平正相關（r=0.529，P＜0.01）、與血清SOD 水平呈負相關（r=-0.631，P＜0.01）。

3 討論

炎癥和氧化應激的過度激活是PDN 的重要機制[1]。鎂是一種重要的生物元素，是能量代謝的重要調(diào)節(jié)劑，可通過維持線粒體內(nèi)膜的跨膜離子梯度來保持線粒體ATP 形成的效率[9]。鎂劑補充治療也對糖尿病患者的血糖控制、氧化應激、炎癥有益[10]。近年研究表明，血清鎂水平與慢性糖尿病并發(fā)癥獨立相關，包括心血管疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等[11]。Zhang 等[5]研究也顯示，較低的血清鎂與2 型糖尿病患者的神經(jīng)傳導參數(shù)相關。提示鎂離子可能參與糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)生。此外，同型半胱氨酸作為一種具有致炎和氧化應激作用的含硫氨基酸，研究顯示其在血清中的升高與糖尿病周圍神經(jīng)病變的嚴重程度密切相關，也同樣提示其可能參與PDN 的發(fā)生[12]。在此基礎上，本研究結果發(fā)現(xiàn)PDN 患者血清鎂水平降低、同型半胱氨酸水平升高，并且兩者與PDN 患者TCSS 評分、VAS 評分均呈正相關，提示血清鎂和同型半胱氨酸水平或可用于PDN 患者周圍神經(jīng)病變損傷程度和疼痛程度得評估。

本研究還發(fā)現(xiàn)血清鎂為PDN 的保護因素、血清同型半胱氨酸水平為PDN 的危險因素，提示在PDN 臨床診療中，需高度警惕血清鎂和同型半胱氨酸水平變化，并且血清鎂和同型半胱氨酸水平易于臨床檢測，值得進一步推廣和驗證。不僅如此，為進一步探討血清鎂和同型半胱氨酸在PDN 發(fā)生中的可能影響機制，本研究分析了血清鎂、同型半胱氨酸水平和IL-6、SOD的相關性，結果顯示血清鎂水平與血清IL-6 水平呈負相關、與血清SOD 水平均呈正相關，血清同型半胱氨酸水平與血清IL-6 水平正相關、與血清SOD 水平呈負相關，提示血清鎂、同型半胱氨酸水平參與PDN 的炎癥調(diào)節(jié)和氧化應激損傷過程，這也為后續(xù)基礎研究提供臨床層面證據(jù)。

綜上所述，本研究表明，PDN 患者血清鎂降低、同型半胱氨酸升高，可用于輔助PDN 患者臨床病情評估和鑒別，并可能通過參與炎癥和氧化應激反應影響PDN 的發(fā)展，為PDN 的診療和機制研究提供一個新的理念。本研究樣本量較少，且受限于回顧性研究，無法確定血清鎂、同型半胱氨酸水平與PDN 之間的確切因果關系，需要對更大人群的前瞻性研究來確認血清鎂、同型半胱氨酸對PDN 的作用。