周微 張瑩 高俊嶺 陳進(jìn)

肥胖、血脂異常、糖耐量異常、血壓升高等是目前公認(rèn)導(dǎo)致糖尿病和心血管疾病的主要代謝危險(xiǎn)因素[1]。2005 年美國心臟協(xié)會(huì)提出了心血管代謝風(fēng)險(xiǎn)的概念。近年來，研究人員提出了一個(gè)新的術(shù)語——代謝性心血管疾?。╟ardiometabolic diseases，CMD），他們認(rèn)為CMD 始于以胰島素抵抗為核心的多種代謝紊亂性疾病，包括血壓升高、糖代謝異常和血脂異常等，最終進(jìn)展至糖尿病和心血管疾病[2]。《中國心血管健康與疾病報(bào)告2019》首次將睡眠障礙列為心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一[3]。研究表明，睡眠障礙是心血管代謝異常的危險(xiǎn)因素，也是心血管代謝異常風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子[4-5]。巨大的壓力以及生活習(xí)慣的改變，使得睡眠障礙發(fā)病率逐年增高。研究發(fā)現(xiàn)，我國60 歲以上的老年人睡眠障礙患病率為41.2%[6]。目前關(guān)于老年人睡眠質(zhì)量與CMD 的關(guān)系研究較少，故本文作一探討，以期為預(yù)防或延緩老年人CMD 發(fā)生提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2022 年3 至9 月在杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)參加社區(qū)體檢且年齡≥65 歲的329 名常住居民為研究對(duì)象，其中政苑社區(qū)46 人、新星社區(qū)125 人、三墩北社區(qū)84 人、紫萱社區(qū)74 人。合并代謝綜合征162 例，糖尿病78 例，冠心病36 例，腦卒中8 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在意識(shí)障礙；（2）合并視力或聽力嚴(yán)重障礙；（3）無法交流。本研究經(jīng)浙江醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過[批準(zhǔn)文號(hào)：2023 臨審第（18K）號(hào)]，所有研究對(duì)象知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料、BMI、血清尿酸水平、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburg sleep quality index，PSQI）評(píng)分、抑郁癥篩查量表（patient health questionaire-9 items，PHQ-9）評(píng)分、認(rèn)知障礙量表（ascertain dementia 8，AD8）評(píng)分等資料。（1）采用PSQI 評(píng)估患者近1 個(gè)月睡眠質(zhì)量，內(nèi)容包含自評(píng)睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7 個(gè)維度。PSQI 總分＞7分提示睡眠質(zhì)量下降，≤7 分提示睡眠質(zhì)量正常。該量表Cronbach's α 為0.84，奇偶分半信度為0.87，2 周復(fù)測(cè)信度為0.82[7]。（2）采用PHQ-9 評(píng)估患者抑郁癥狀，內(nèi)容包含快感喪失、心境低落、睡眠障礙、精力缺乏、飲食障礙、自我評(píng)價(jià)低、注意集中困難、精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯、自殺或自傷等9 個(gè)維度。PHQ-9 評(píng)分≥5 分提示可能存在抑郁癥，＜5 分提示無抑郁癥。（3）采用AD8 評(píng)估早期認(rèn)知障礙，內(nèi)容包含8 個(gè)條目：①判斷力有困難；②對(duì)業(yè)余愛好、活動(dòng)的興趣下降；③反復(fù)重復(fù)相同的事情；④學(xué)習(xí)使用工具等存在困難；⑤忘記正確的月份和年份；⑥處理復(fù)雜的財(cái)務(wù)問題存在困難；⑦記住約定的時(shí)間存在困難；⑧每天都有思考和（或）記憶方面的問題。AD8 評(píng)分≥2 分提示可能存在認(rèn)知障礙，＜2 分提示認(rèn)知功能正常。

1.2.2 相關(guān)定義 （1）CMD 是指代謝異常與心血管損傷之間有著較為明確的因果關(guān)系，且排除結(jié)構(gòu)性心血管疾病、心律失常和心肌病等病因，以動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病為主要表現(xiàn)，以冠心病、心源性猝死、心力衰竭等為主要結(jié)局，通過干預(yù)代謝紊亂可有效改善患者預(yù)后的一系列臨床綜合征[8-9]。CMD 分級(jí)依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[10-11]：無冠心病、腦卒中等心血管疾病及代謝綜合征危險(xiǎn)因素為0 級(jí)；含有1～2 個(gè)代謝綜合征危險(xiǎn)因素（不包括FPG≥6.1 mmol/L）為1 級(jí)；FPG≥6.1 mmol/L 或合并代謝綜合征為2 級(jí)；合并糖尿病、冠心病或腦卒中為3 級(jí)。本研究將CMD 分級(jí)0 級(jí)定義為無CMD，1 級(jí)定義為輕度，2 級(jí)定義為中度，3 級(jí)定義為重度。（2）代謝綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國2 型糖尿病防治指南（2020 年版）》[12]，具備以下任意3 項(xiàng)及以上即可診斷：①中心性肥胖（男性腰圍≥90 cm，女性腰圍≥85 cm；②高血糖[FPG≥6.1 mmol/L 和（或）確診為糖尿病且需要治療]；③高血壓[收縮壓≥130 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥85 mm Hg，和（或）確診為高血壓且需要治療]；④高甘油三酯血癥（TG≥1.7 mmol/L）；⑤低高密度脂蛋白膽固醇血癥（HDL-C＜1.04 mmol/L）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。老年人CMD 程度的影響因素分析采用多因素有序分類logistic 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CMD 分級(jí)及睡眠質(zhì)量 329 名研究對(duì)象CMD 分級(jí)0 級(jí)、1 級(jí)（輕度）、2 級(jí)（中度）、3 級(jí)（重度）分別有13、117、94、105 人；其 中CMD 316 例，CMD 發(fā)生率為96.05%。睡眠質(zhì)量正常286 例，睡眠質(zhì)量下降43 例，睡眠質(zhì)量下降發(fā)生率為13.07%。

2.2 老年人CMD 程度的影響因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，CMD 輕、中、重度組在BMI、喪偶/離異、獨(dú)居、血清尿酸水平、PSQI 總分、PHQ-9 評(píng)分等方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；在性別、年齡、文化程度、月收入、吸煙、中等強(qiáng)度鍛煉、AD8 評(píng)分等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。將上述P＜0.05 的6 個(gè)因素納入多因素有序分類logistic 回歸模型，結(jié)果顯示PSQI 總分（OR=1.14，95%CI：1.04～1.25，P＜0.05）是老年人CMD程度的獨(dú)立影響因素。

表1 影響老年人CMD 程度的單因素分析

2.3 PSQI各維度評(píng)分對(duì)老年人CMD程度的影響 CMD輕、中、重度組PSQI 入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙等維度評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而自評(píng)睡眠質(zhì)量、催眠藥物等維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。將上述P＜0.05 的5 個(gè)因素納入多因素有序分類logistic 回歸模型，結(jié)果顯示睡眠效率評(píng)分（OR=1.39，95%CI：1.02～1.88，P＜0.05）、睡眠障礙評(píng)分（OR=1.87，95%CI：1.20～2.91，P＜0.05）、日間功能障礙評(píng)分（OR=1.45，95%CI：1.06～2.00，P＜0.05）是老年人CMD 程度的獨(dú)立影響因素。

表2 不同CMD 程度老年人PSQI 各維度評(píng)分比較（分）

3 討論

一項(xiàng)關(guān)于糖尿病與代謝性疾病的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，CMD 分級(jí)0、1、2、3 級(jí)分別占11.1%、22.8%、48.7%、17.4%[13]。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CMD 分級(jí)0、1、2、3 級(jí)分別占3.95%（13/329）、35.56%（117/329）、28.57%（94/329）、31.92%（105/329），與上述研究結(jié)果存在差異，可能與納入對(duì)象的年齡不同有關(guān)。由于本研究納入對(duì)象為老年人，活動(dòng)能力及身體功能均有所下降，故代謝綜合征、主要不良心血管事件等發(fā)生率相對(duì)較高，進(jìn)而影響慢性心血管疾病的演變進(jìn)程。

隨著生理功能逐漸下降，老年人睡眠呈現(xiàn)碎片化、淺睡眠增加、睡眠效率降低、睡眠質(zhì)量下降等特點(diǎn)[14]。然而，睡眠在調(diào)節(jié)體重、神經(jīng)內(nèi)分泌信號(hào)以及維持代謝平衡和胰島素、葡萄糖穩(wěn)態(tài)方面具有重要作用。本研究結(jié)果顯示，PSQI 總分是老年人CMD 程度的獨(dú)立影響因素，提示睡眠質(zhì)量下降可導(dǎo)致CMD 程度增加。Broussard 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙可導(dǎo)致胰島素敏感性降低、葡萄糖耐受量下降，從而引起糖代謝紊亂，增加糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)。另有研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙可影響多種調(diào)節(jié)食欲的激素，如增加興奮性多肽食欲素、減少瘦素等，并降低新陳代謝能力，誘發(fā)代謝紊亂和肥胖發(fā)生，進(jìn)而增加CMD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。此外，睡眠障礙還會(huì)引起反調(diào)節(jié)激素（如皮質(zhì)醇等）增加和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素抵抗，增加CMD 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間是CMD 的影響因素[19]。Cappuccio 等[20]研究表明，通常每晚睡眠時(shí)間＜5 或6 h（時(shí)間較短）者與睡眠時(shí)間6～8 h 者相比，更有可能發(fā)生冠心病且死于冠心病。但Cole 等[21]對(duì)加納某社區(qū)居住的成年人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間與心血管疾病或代謝綜合征患病率均無關(guān)。因此，睡眠時(shí)間與CMD 的關(guān)系有待進(jìn)一步研究明確。本研究將納入對(duì)象分為CMD 輕、中、重度組進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，睡眠效率評(píng)分、睡眠障礙評(píng)分、日間功能障礙評(píng)分是老年人CMD 程度的獨(dú)立影響因素。Yan 等[22]利用多導(dǎo)睡眠圖測(cè)量睡眠效率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)睡眠效率低、入睡后覺醒時(shí)間長等與心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。分析其中原因，可能是因?yàn)樗咝实蜁?huì)影響心血管反應(yīng)性[23]。日間功能障礙如白天嗜睡等，一直被視為一系列疾病的早期跡象或風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，包括抑郁癥、認(rèn)知障礙、帕金森病和其他慢性衰弱性疾病等。Yamada 等[24]研究表明，白天嗜睡與全因心血管疾病死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。白天嗜睡會(huì)導(dǎo)致晝夜節(jié)律紊亂，體內(nèi)激素分泌異常，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體代謝穩(wěn)態(tài)失衡，引發(fā)多種代謝相關(guān)疾病。目前臨床上治療睡眠障礙的方法主要包括認(rèn)知治療、刺激控制、放松療法等心理治療，苯二氮卓類受體激動(dòng)劑、乙酰膽堿酯酶抑制劑、抗抑郁藥等藥物治療，以及中醫(yī)中藥治療等手段。建議今后進(jìn)一步明確不同睡眠質(zhì)量維度對(duì)CMD 的影響機(jī)制，以尋找有效的干預(yù)方式來改善患者睡眠質(zhì)量，延緩CMD 的進(jìn)展。

綜上所述，睡眠效率、睡眠障礙及日間功能障礙對(duì)老年人CMD 具有顯著影響，建議臨床醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)老年人睡眠質(zhì)量的重視和管理。