孫劍虹 史利根 徐鵬雷 俞學(xué)斌 張建民

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）是一種嚴(yán)重的出血性腦卒中，具有高死亡率和高致殘率[1]。aSAH 發(fā)病后30 d 內(nèi)患者死亡率約為35%，幸存者中近一半存在嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙[2]。此外，aSAH 好發(fā)于年輕患者，而aSAH 伴腦內(nèi)血腫發(fā)生率約為30%[3]，與單純aSAH 患者相比，伴隨腦內(nèi)血腫的aSAH 患者預(yù)后不良風(fēng)險更高[4-5]。目前對于伴有腦內(nèi)血腫的aSAH 患者治療方式主要有開顱夾閉和介入栓塞兩種，但開顱夾閉處理動脈瘤時同時清除腦內(nèi)血腫對患者預(yù)后的影響及其與介入栓塞的療效比較，目前還缺乏相關(guān)的臨床證據(jù)。本研究回顧分析了近年來資料完整的伴有腦內(nèi)血腫的aSAH 患者臨床數(shù)據(jù)，以期闡述該類疾病的臨床特征及不同干預(yù)方法預(yù)后結(jié)果，為該類患者臨床決策提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2016 年1 月至2021 年1 月就診于紹興市人民醫(yī)院22 例和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院112 例診斷為aSAH 伴有腦內(nèi)血腫且資料完整的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）CT 證實伴腦內(nèi)血腫的aSAH 患者；（2）CT 血管造影（CT angiography，CTA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實為腦動脈瘤破裂；（3）年齡≥18 歲，術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）≥13 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因如外傷、腦血管淀粉樣變性等非動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者；（2）合并腦室出血；（3）合并動靜脈畸形；（4）合并惡性腫瘤；（5）術(shù)前發(fā)生腦疝，或GCS≤12 分；（6）數(shù)據(jù)缺失或不完整。所有患者均按照現(xiàn)行蛛網(wǎng)膜下腔出血診療指南接受標(biāo)準(zhǔn)治療，包括控制顱內(nèi)壓、抗血管痙攣治療、預(yù)防感染等[6]。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號：（2023）倫審研第（0727）號]，紹興市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：2023-研015-01）。

1.2 方法 收集患者的人口統(tǒng)計學(xué)信息，包括性別、年齡、吸煙，以及高血壓和糖尿病等基線資料。臨床資料包括既往史、生命體征、入院時神經(jīng)系統(tǒng)評分有關(guān)的臨床特征及治療方案。收集患者入院時的GCS、世界神經(jīng)外科學(xué)會聯(lián)合會量表（World Federation of Neurological Societies scale，WFNS）評分和亨特赫斯量表評分。神經(jīng)功能損傷程度由GCS 評分確定：3～8 分為重度，9～12 分為中度，13～15 分為輕度。蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重程度通過改良費舍爾評分（modified Fisher scale，mFS）評估[7]。通過影像學(xué)資料評估動脈瘤和腦內(nèi)血腫特征：動脈瘤位置及大小通過CTA 及DSA 影像進(jìn)行評估。血腫位置由入院后首次CT 檢查確定，分為額葉、顳葉、額顳葉。腦內(nèi)血腫體積通過多田氏ABC/2 公式測量，其中A 是CT 的最大出血直徑，B是與A 成90°的直徑，C 是出血的CT 切片的近似數(shù)量乘以切片厚度[8]。通過電話隨訪或門診記錄獲得患者術(shù)后6 個月時改良Rankin 評分（modified Rankin scale，mRS）并評估患者神經(jīng)功能預(yù)后，將患者術(shù)后6 個月mRS 0～2分定義為預(yù)后良好。根據(jù)治療方案不同，將患者分為栓塞組與夾閉組，比較兩組患者的基本信息、入院病情、動脈瘤、血腫特征及預(yù)后的差異，并進(jìn)一步比較腦內(nèi)血腫＜30 mL的兩組患者術(shù)后6個月預(yù)后差異。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料及入院的臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。兩組患者入院時心率、收縮壓、舒張壓、GCS、WFNS 評分、Hunt-Hess 評分、mFS 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組患者入院的臨床資料比較

2.2 兩組患者顱內(nèi)動脈瘤分布位置及與血腫特征比較 兩組患者顱內(nèi)動脈瘤分布位置比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.380，P＜0.05）；栓塞組患者大腦后動脈動脈瘤比例顯著高于夾閉組（P＜0.05），但大腦前動脈、大腦中動脈區(qū)動脈瘤分布兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者多發(fā)動脈瘤發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。夾閉組動脈瘤顯著小于栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者血腫分布位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.417，P＞0.05）。夾閉組患者腦內(nèi)血腫體積大于栓塞組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者顱內(nèi)動脈瘤分布位置及血腫特征比較

2.3 兩組患者術(shù)后6 個月預(yù)后比較 術(shù)后6 個月栓塞組患者mRS 顯著優(yōu)于夾閉組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組預(yù)后良好數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后6 個月預(yù)后比較

2.4 腦內(nèi)血腫＜30 mL 的兩組患者術(shù)后6 個月預(yù)后比較 腦內(nèi)血腫＜30 mL 的兩組患者，血腫體積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但栓塞組患者術(shù)后6 個月時mRS 顯著低于夾閉組，且預(yù)后良好比例顯著高于夾閉組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 腦內(nèi)血腫＜30 mL 的兩組患者術(shù)后6 個月預(yù)后比較

3 討論

對于aSAH 患者，早期處理責(zé)任動脈瘤是降低再出血風(fēng)險的關(guān)鍵步驟。2002 年國際動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗結(jié)果提示，對于開顱夾閉和介入栓塞均無禁忌的aSAH 患者，介入栓塞組患者術(shù)后1 年存活率及患者神經(jīng)功能評分均優(yōu)于開顱夾閉組[9]，這提示對于大多數(shù)兩種治療方式均無禁忌的患者，選擇介入栓塞可能更加適宜。對兩種治療方式療效比較的研究發(fā)現(xiàn)，介入栓塞治療總體臨床預(yù)后優(yōu)于開顱夾閉，但患者復(fù)發(fā)再出血率更高，因殘留而需要二次治療的可能性也更大，這提示介入栓塞治療同樣存在局限性[10]。臨床面對某些亞群患者時，應(yīng)考慮動脈瘤的位置、特征、載瘤動脈的解剖結(jié)構(gòu)、是否伴有腦內(nèi)血腫等多種因素，慎重選擇治療方式。此外，介入栓塞治療費用相對昂貴，經(jīng)濟(jì)條件較差者難以承受，這也是臨床多選擇開顱夾閉術(shù)的客觀原因。

aSAH 伴有腦內(nèi)血腫并不少見，這部分患者往往有更加嚴(yán)重的臨床癥狀，且提示更差的臨床預(yù)后[11]。既往研究認(rèn)為，早期積極開顱可能對伴腦內(nèi)血腫的aSAH 患者預(yù)后有益[12-13]，但也有研究持質(zhì)疑態(tài)度[5]，因而目前缺乏確切的臨床證據(jù)支持該類患者的動脈瘤處理決策。既往研究結(jié)論的不一致可能源于患者病情嚴(yán)重程度差異過大，聚焦于輕癥或重癥患者更有利于得出有意義的研究結(jié)論。研究表明，對伴有腦內(nèi)血腫的aSAH 患者，血腫大小與血腫位置會影響患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后[14]。本研究中134 例伴有腦內(nèi)血腫的aSAH 患者GCS 評分均≥13 分。兩組患者間基線情況和入院病情嚴(yán)重程度無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組患者血腫位置比較也無統(tǒng)計學(xué)差異。雖然栓塞組aSAH 患者術(shù)后6 個月預(yù)后評分顯著優(yōu)于夾閉組，但預(yù)后良好患者比例與夾閉組間的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，同時兩組患者血腫大小存在顯著差異，因此無法判斷夾閉與栓塞對該類患者結(jié)局的影響?？紤]到aSAH 患者腦內(nèi)血腫＞30 mL 時存在腦疝風(fēng)險，大多需要開顱夾閉同時清除血腫。但對于腦內(nèi)血腫＜30 mL、且GCS≥13 分的患者，開顱夾閉與介入栓塞的優(yōu)劣尚無定論。本研究對腦內(nèi)血腫＜30 mL 的患者進(jìn)一步分析顯示，介入栓塞治療后患者6 個月預(yù)后評分顯著優(yōu)于夾閉組，且預(yù)后良好比例顯著高于夾閉組，提示對于伴有腦內(nèi)血腫的aSAH 患者，若GCS≥13 分且血腫＜30 mL，介入栓塞治療對患者良好預(yù)后有利。這與開顱夾閉因能清除顱內(nèi)血腫而更可能幫助患者恢復(fù)神經(jīng)功能的說法剛好相反，原因可能是對于存在腦內(nèi)血腫的患者，開顱手術(shù)帶來的額外風(fēng)險超過了清除血腫帶來的收益。Li等[15]研究發(fā)現(xiàn)，兩種治療方式在住院并發(fā)癥的發(fā)生上存在顯著差異，開顱夾閉患者更容易發(fā)生低蛋白血癥、顱內(nèi)感染、貧血等并發(fā)癥。這可能是由于開顱夾閉對患者的機(jī)體損傷更加明顯，且顯著延長了患者所需的住院時間。同時還有研究表明接受開顱夾閉的患者術(shù)后出現(xiàn)腦血管痙攣的風(fēng)險高于介入栓塞[10]。這些研究表明開顱手術(shù)為患者帶來的額外損傷不可忽視，但對于顱內(nèi)血腫過大、存在腦疝風(fēng)險的患者，開顱手術(shù)無疑仍是首選。

本研究存在一些局限性。首先本研究是回顧性分析，不可避免存在一定選擇偏倚。本研究中盡量將選擇偏倚降低，通過嚴(yán)格匹配使得兩組患者無論是在基線情況、入院病情還是血腫特征上均無統(tǒng)計學(xué)差異，因此結(jié)果相對穩(wěn)健可靠。此外，對兩組患者動脈瘤特征的分析發(fā)現(xiàn)，夾閉組患者大腦后動脈動脈瘤較少，動脈瘤較小。治療大腦后動脈瘤存在較大的開顱夾閉難度，對該類患者采用開顱夾閉會帶來更高的并發(fā)癥發(fā)生率，以及更差的臨床預(yù)后[16]。另外，當(dāng)考慮采取栓塞處理動脈瘤時，明確患者是否存在術(shù)中動脈瘤破裂的危險因素是必須的。既往有研究表明，過小的動脈瘤直徑會為介入栓塞帶來額外的術(shù)中破裂風(fēng)險[17]。因此在實際操作中，這類動脈瘤由于栓塞存在困難，常采用開顱夾閉進(jìn)行處理?；谶@些考慮，夾閉組與栓塞組之間動脈瘤大小與位置上的差異，是由合理臨床決策帶來的，也符合臨床實踐，因此本研究相關(guān)結(jié)論依舊能夠為未來進(jìn)一步研究提供參考。

綜上所述，本研究回顧性分析了不同治療方式對GCS≥13 分伴有腦內(nèi)血腫的aSAH 患者結(jié)局的影響，結(jié)果提示在血腫＜30 mL 的患者中介入栓塞較開顱夾閉更可能為這類患者帶來良好預(yù)后。但研究結(jié)論在應(yīng)用到臨床實踐之前需要前瞻性隊列或臨床試驗進(jìn)一步確認(rèn)。