陳莉莉 盧玉玲

受精卵在子宮體腔以外著床稱(chēng)為異位妊娠（Ectopic pregnancy），習(xí)慣稱(chēng)宮外孕（Extrauterine pregnancy）。異位妊娠發(fā)生的部位包括輸卵管、卵巢、宮頸等，臨床上以輸卵管發(fā)病率最高（占95%）[1]。因異位妊娠部位的容受性遠(yuǎn)低于宮腔內(nèi)，故妊娠組織在宮腔以外生長(zhǎng)，一旦發(fā)生自發(fā)性破裂，短期內(nèi)出現(xiàn)腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血，出血多時(shí)可導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者會(huì)危及患者生命，處理異位妊娠是每一名婦產(chǎn)科醫(yī)師必須掌握的基本技能。異位妊娠臨床上治療方法有手術(shù)治療、藥物治療（孕激素拮抗和甲氨蝶呤化療的方法），對(duì)于有明確手術(shù)指征的患者，首選手術(shù)（患側(cè)輸卵管切除或患側(cè)輸卵管開(kāi)窗取胚）治療。手術(shù)路徑有開(kāi)腹、腹腔鏡。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)階段臨床上腹腔鏡應(yīng)用較為廣泛，手術(shù)技術(shù)的革新及患者對(duì)手術(shù)切口美觀度的高要求，使單孔腹腔鏡應(yīng)運(yùn)而生。經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)是在臍部作一切口，放置一多孔操作裝置完成手術(shù)，可達(dá)到手術(shù)切口隱蔽，減少手術(shù)疤痕，減輕術(shù)后疼痛的效果。加速康復(fù)外科（Enhanced recover after surgery，ERAS）是圍手術(shù)期采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)患者的生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[2]。本研究探討基于快速康復(fù)理念下，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的臨床效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我科2019 年1 月～2022 年1 月90 例異位妊娠患者，按照隨機(jī)編號(hào)法分為觀察組（加速康復(fù)理念下的單孔腹腔鏡手術(shù)）及對(duì)照組（傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)），各45 例。觀察組平均年齡為（25.73±5.69）歲，對(duì)照組平均年齡為（24.4±4.41）歲，兩組患者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有或無(wú)明顯停經(jīng)史，血HCG 升高，超聲檢查提示宮內(nèi)無(wú)妊娠組織，附件區(qū)可見(jiàn)不均質(zhì)回聲或可見(jiàn)雙環(huán)征，符合異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有明確手術(shù)指征（腹腔內(nèi)出血，附件區(qū)包塊>4cm，血HCG>2 000miu/mL）；③腹部手術(shù)史<2 次；④術(shù)前充分溝通并告知本研究，并通過(guò)醫(yī)院倫理審核，患者及家屬簽署手術(shù)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有2次及以上手術(shù)史；②既往慢性盆腔炎癥或曾有過(guò)腹腔結(jié)核等情況，考慮盆腹腔存在廣泛粘連等；③嚴(yán)重失血性休克，需行開(kāi)腹手術(shù)；④臍部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 圍術(shù)期管理 觀察組：在加速康復(fù)理念下對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期優(yōu)化管理，手術(shù)前利用科普小視頻的方式向患者講解手術(shù)的相關(guān)操作，使患者對(duì)手術(shù)有較多認(rèn)識(shí)，緩解術(shù)前緊張情緒；術(shù)前常規(guī)使用活力碘清潔臍部及周?chē)つw（臍窩較深者可使用松節(jié)油清潔臍部分泌物），術(shù)前30min 采用靜脈輸入途徑預(yù)防性使用抗生素。根據(jù)婦科手術(shù)加速康復(fù)專(zhuān)家共識(shí)[3]，要求患者術(shù)前禁食6h，禁飲2h（內(nèi)出血急診手術(shù)除外），術(shù)后2h 少量飲水，盡早拔除尿管（24h 內(nèi)），鼓勵(lì)患者早進(jìn)食，盡早下床活動(dòng)。針對(duì)部分由于腹腔內(nèi)短時(shí)間大量出血導(dǎo)致輕、中度失血性休克患者，若禁食、禁飲時(shí)間不足，則放置經(jīng)鼻胃管，降低術(shù)中誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)照組：傳統(tǒng)理念管理患者，術(shù)前常規(guī)指導(dǎo)，清潔臍部，術(shù)前6h 禁食、禁飲，留置尿管24h 后拔除，通氣后進(jìn)食。

1.2.2 手術(shù)入路建立 對(duì)照組使用傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)入路，于臍輪下緣作一長(zhǎng)約1cm 的橫行切口，使用氣腹針穿刺進(jìn)入腹腔，經(jīng)過(guò)注水實(shí)驗(yàn)確認(rèn)進(jìn)入腹腔后，注入二氧化碳?xì)怏w，以10mm 的穿刺器穿刺進(jìn)入腹腔，放置觀察鏡并連接氣腹，并在右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)與左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處分別作5mm、12mm 的切口，放置5mm、12mm 穿刺器，在左側(cè)髂前上棘與臍部連線(xiàn)中外1/3 處切口與臍部中點(diǎn)作5mm 的切口放置5mm 穿刺器，共4 個(gè)穿刺孔。觀察組在臍輪上緣內(nèi)側(cè)作一長(zhǎng)約2cm 的弧形切口，使用電刀逐層切開(kāi)皮下脂肪層、筋膜及腹膜，使用4 號(hào)絲線(xiàn)分別縫合腹膜兩側(cè)頂端，以便關(guān)腹時(shí)方便牽拉腹膜，放置單孔腹腔鏡。

1.2.3 手術(shù)操作 對(duì)照組：主刀醫(yī)師位于患者左側(cè)，于左側(cè)穿刺孔放置吸引器，助手1 位于患者右側(cè)協(xié)助暴露盆腔、輸卵管，助手2 位于頭端主要進(jìn)行扶鏡操作。吸凈盆腹腔積血，根據(jù)術(shù)前與患者溝通情況（有無(wú)保留輸卵管意愿）實(shí)施相關(guān)手術(shù)。對(duì)于不保留輸卵管者，使用超聲刀沿輸卵管系膜完整切除患側(cè)輸卵管；對(duì)于保留輸卵管者，將垂體后葉素6IU使用注射用水2mL 稀釋后注射于患側(cè)輸卵管系膜處，于輸卵管妊娠部位作平行輸卵管系膜的橫行切口，長(zhǎng)度大于局部隆起長(zhǎng)度的1/2，使用電鉤打開(kāi)輸卵管管腔，采取吸引器沖水方法，將妊娠組織與輸卵管壁逐漸進(jìn)行水壓分離，完整游離出標(biāo)本，出血部位給予電凝止血。完整取出手術(shù)標(biāo)本并放置一次性取物袋中，使用生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，檢查手術(shù)創(chuàng)面無(wú)明顯滲血，盆腔放置生物防粘連制劑，預(yù)防遠(yuǎn)期盆腔粘連，放氣退鏡，使用可吸收線(xiàn)縫合皮下組織，表皮層使用組織膠水粘合。觀察組：于臍部單孔腹腔鏡處分別放置觀察鏡、操作器械，主刀醫(yī)師位于患者頭端，助手位于患者右側(cè)負(fù)責(zé)扶鏡，所有手術(shù)器械均通過(guò)單孔腹腔鏡進(jìn)入盆腔進(jìn)行操作。使用吸引器吸凈盆腹腔積血，同樣根據(jù)患者術(shù)前需求實(shí)施手術(shù)，由于單孔腹腔鏡所有器械經(jīng)過(guò)臍部切口處進(jìn)入盆腔，失去操作三角，存在“筷子效應(yīng)”，則增加一定手術(shù)難度。標(biāo)本置于一次性標(biāo)本袋中取出，生理鹽水反復(fù)沖洗盆腔，檢查盆腔無(wú)出血，放置生物防粘連制劑，取出單孔腹腔鏡，分層縫合腹部切口，牽拉固定腹膜的絲線(xiàn)，方便縫合腹膜，關(guān)閉腹腔，臍部皮下筋膜層使用7 號(hào)絲線(xiàn)行“8”字縫合共2 針，行局部筋膜加固（可降低臍疝發(fā)生率），可吸收縫線(xiàn)縫合皮下脂肪層，使用組織膠水粘合表皮。

1.3 觀察指標(biāo)觀察記錄兩組患者術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)后疼痛情況和住院時(shí)間，切口美觀滿(mǎn)意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)由同一組醫(yī)師操作，術(shù)程順利，均無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，且隨訪6 個(gè)月，臍部傷口無(wú)臍疝發(fā)生。觀察組患者疼痛值、住院時(shí)間低于對(duì)照組，切口美觀滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)中出血量，術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。因單孔腹腔鏡受操作空間的影響，操作難度高于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡，故手術(shù)時(shí)間稍高于傳統(tǒng)腹腔鏡，因不影響患者手術(shù)效果及預(yù)后，且手術(shù)操作熟練后時(shí)間差也會(huì)逐漸縮小，故手術(shù)時(shí)間不做為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（）

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較（）

3 討論

異位妊娠是婦科常見(jiàn)的急腹癥之一，主要由于輸卵管管腔通暢欠佳，影響受精卵正常運(yùn)行，受精卵滯留輸卵管內(nèi)，引起輸卵管破裂[4，5]。一旦發(fā)生異位妊娠，有明確手術(shù)指征，建議首選手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)手術(shù)方式的變更，相比于傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡具有手術(shù)切口小、美觀度高的優(yōu)點(diǎn)，且通過(guò)腹腔鏡的鏡頭放大效果，手術(shù)視野較為清晰，并可轉(zhuǎn)動(dòng)光纖線(xiàn)，暴露子宮后方、側(cè)方、肝區(qū)等開(kāi)腹手術(shù)不易暴露的區(qū)域，減少臟器暴露及手術(shù)器械對(duì)組織臟器的接觸而降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。腹腔鏡手術(shù)分為傳統(tǒng)多孔腹腔鏡、經(jīng)臍單孔腹腔鏡、經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)一般需要在腹部作3～4個(gè)穿刺孔，由于需取出標(biāo)本，多會(huì)在一側(cè)下腹部的穿刺孔作一長(zhǎng)1.0～1.2cm 的切口，穿刺時(shí)穿刺器會(huì)破壞腹外斜肌及筋膜等組織結(jié)構(gòu)，術(shù)后可出現(xiàn)明顯疼痛感，且術(shù)后為防止腹部切口疝形成，促進(jìn)局部愈合需縫合穿刺孔（腹膜、筋膜層、脂肪層等），因此術(shù)后患者多會(huì)出現(xiàn)下腹部縫合部位明顯疼痛感。

臍部為胚胎時(shí)期遺留下來(lái)的天然瘢痕，是腹壁最薄處，該區(qū)域血管神經(jīng)分布較少，經(jīng)臍單孔腹腔鏡的手術(shù)入路肌肉神經(jīng)損傷更小，術(shù)后疼痛較輕[7]；切口位于臍部，可通過(guò)該處的皮膚皺褶來(lái)遮蔽手術(shù)后的瘢痕，達(dá)到手術(shù)切口隱蔽、美觀的效果[8]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡入路，臍部切口的選擇有：經(jīng)臍孔縱行切口、臍輪上緣的弧形切口、臍輪下緣的弧形切口。本研究選擇的是經(jīng)臍輪上緣的弧形切口，可避免破壞臍輪中心的結(jié)構(gòu)，且可以縮短臍部成形的手術(shù)時(shí)間?？p合臍輪上緣弧形切口，方法如傳統(tǒng)腹腔鏡穿刺孔縫合，皮膚層使用組織膠水粘合，可達(dá)到真正意義上的無(wú)痕手術(shù)。

加速康復(fù)理念主要是以降低手術(shù)患者的生理、心理創(chuàng)傷及一系列的應(yīng)激反應(yīng)為目的，優(yōu)化圍手術(shù)期的處理措施，減少?lài)中g(shù)期患者的應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。對(duì)單孔腹腔鏡手術(shù)患者應(yīng)用加速康復(fù)理念來(lái)管理，可縮短患者住院日、降低手術(shù)后疼痛評(píng)分，提高患者滿(mǎn)意度等。本研究對(duì)觀察組實(shí)施單孔腹腔鏡的同時(shí)，對(duì)患者圍手術(shù)期進(jìn)行優(yōu)化管理，如：術(shù)前與患者充分溝通，緩解術(shù)前緊張情緒；術(shù)前禁食6h、禁飲2h，術(shù)后盡早恢復(fù)飲食，可降低患者胃腸道的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后督促患者盡早下床活動(dòng)，可促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)并降低靜脈血栓的發(fā)生。

在本研究中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05），原因在于：傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)以腹部3～4 個(gè)穿刺孔的形式進(jìn)入腹腔，創(chuàng)傷相對(duì)較大，但可根據(jù)三角操作原理將手術(shù)器械分散置入，有利于暴露盆腔組織，手術(shù)視野好，并且有助手的幫助，利于手術(shù)操作[9]。而單孔腹腔鏡通過(guò)在臍部作單一切口，對(duì)患者創(chuàng)傷小，切口位于臍部天然瘢痕皺褶處，完全隱蔽，可以達(dá)到較好的“無(wú)痕效果”[10]，但鏡頭、操作器械均從臍部放置，腹腔外器械及鏡頭擁擠，腹腔外術(shù)者失去操作三角，容易造成器械于腹腔內(nèi)相互干擾；腹腔外主刀醫(yī)師與助手操作距離太近而造成手術(shù)操作的不便；操作器械均由臍部切口平行置入，則產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”，導(dǎo)致在盆腔器械出現(xiàn)左右、平行的操作。受操作區(qū)域的影響，手術(shù)區(qū)域視野易出現(xiàn)偏移，多位于顯示器角部，影響視覺(jué)。另外，單孔腹腔鏡受操作孔的影響，缺少助手的幫忙牽拉、暴露等，增加了手術(shù)難度。以上多種因素導(dǎo)致單孔腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線(xiàn)長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間較多孔腹腔鏡長(zhǎng)，但通過(guò)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，時(shí)間差異明顯縮小。

觀察組住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），且術(shù)后腹壁切口美觀滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明使用單孔腹腔鏡治療異位妊娠，雖然手術(shù)難度較傳統(tǒng)腹腔鏡有所增加，并且由于操作不便導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但可以降低患者術(shù)后切口疼痛感，且由于切口位于臍緣，位置隱蔽，局部使用組織膠水粘合，可以提高手術(shù)切口的美觀度。

選擇經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)可通過(guò)臍部皮膚皺褶遮蔽術(shù)后瘢痕，達(dá)到近似“無(wú)瘢痕”的美容效果且切口區(qū)域出血少，方便盆腔、腹腔操作，經(jīng)臍單孔腹腔鏡入路針對(duì)盆腔手術(shù)較為合適[11]。然而，因臍部先天薄弱的特點(diǎn)，故經(jīng)臍單孔腹腔鏡術(shù)后最大的并發(fā)癥則為臍疝的形成，加強(qiáng)臍部切口縫合（尤其完整縫合筋膜層）對(duì)預(yù)防單孔腹腔鏡術(shù)后臍疝的發(fā)生尤為重要。對(duì)于臍部較深的患者，暴露筋膜會(huì)比較困難，可在切口保護(hù)套置入前，將臍部切口兩端的腹膜及筋膜層進(jìn)行掛線(xiàn)處理，便于關(guān)閉切口時(shí)利用掛線(xiàn)處的標(biāo)志找到腹膜及筋膜層[12]。本研究選擇經(jīng)臍輪上緣作弧形切口，不破壞臍輪的組織結(jié)構(gòu)，臍部筋膜層使用7 號(hào)絲線(xiàn)作兩個(gè)“8”字縫合局部加固，可明顯降低臍疝的發(fā)生，故臍輪上緣弧形切口為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)切口優(yōu)選路徑。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是在臍部作一個(gè)切口，通過(guò)放置多孔操作裝置來(lái)完成，充分利用臍部天然形成的皮膚皺褶這一優(yōu)勢(shì)隱藏手術(shù)切口，達(dá)到患者滿(mǎn)意的手術(shù)效果和近似無(wú)瘢痕的手術(shù)目的；臍部切口對(duì)腹部肌肉無(wú)損傷，可減輕患者切口疼痛，且采取臍輪上緣弧形切口，術(shù)后局部采用組織膠水粘合局部皮膚，真正意義上可達(dá)到無(wú)切口的目的。圍手術(shù)期應(yīng)用加速康復(fù)理念管理患者，優(yōu)化圍手術(shù)期的一系列措施，縮短患者住院時(shí)間，利于術(shù)后恢復(fù)，可達(dá)到快速康復(fù)的目的，故快速康復(fù)理念下單孔腹腔鏡技術(shù)可在異位妊娠患者中廣泛推廣。