陸雅良 張堅(jiān) 劉允

慢性腎臟病是各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣的改變、人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性腎臟病尤其是終末期腎臟疾病的患病率呈逐年上升趨勢(shì)[1，2]。終末期腎衰竭通常不可逆，發(fā)病率與死亡率較高，需予以積極的治療。針對(duì)此類患者，現(xiàn)階段臨床以血液透析治療為主，該措施可有效去除患者體內(nèi)的小分子代謝廢物與有害物質(zhì)，減輕各種臨床表現(xiàn)，提高生存率[3，4]。血液透析患者全部需要構(gòu)建良好的血管通路，其中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）是首選，而AVF 手術(shù)成功與否決定了患者透析治療的時(shí)間和效果。常規(guī)端側(cè)吻合方式建立的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具體成效主要依賴于頭靜脈、橈動(dòng)脈血管直徑，且還需要優(yōu)良的充盈條件，如若患者的血管較為纖細(xì)，將難以經(jīng)由端側(cè)吻合建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，僅能夠采用人工血管等措施[5]。降落傘吻合技術(shù)適用于血管直徑較為纖細(xì)、顯現(xiàn)不清的管道吻合，目前已大范圍地應(yīng)用于尿道膀胱吻合、冠脈搭橋血管吻合中?；诖耍狙芯恳?021年5 月～2022 年10 月我院收治的40 例終末期腎衰竭患者為研究對(duì)象，探究動(dòng)脈梭形切口聯(lián)合單側(cè)降落傘錨定吻合在AVF 手術(shù)中的具體效用，旨在為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2021 年5 月～2022 年10 月我院收治的40 例終末期腎衰竭患者為研究對(duì)象，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2022 倫理審查-04）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血、尿常規(guī)、腎功能等檢查證實(shí)為終末期腎衰竭；②依從性較好；③知悉同意本研究；④需長(zhǎng)期血液透析治療；⑤能夠耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病者；②合并惡性腫瘤者；③存在傳染性疾病者；④合并凝血功能、免疫系統(tǒng)紊亂者；⑤合并全身性感染者；⑥嚴(yán)重肝、肺等臟器功能不全者；⑦合并嚴(yán)重精神障礙者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其劃分成對(duì)照組與觀察組，各20 例，兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比（）

表1 兩組一般資料對(duì)比（）

1.2 方法對(duì)照組行傳統(tǒng)標(biāo)瘺手術(shù)：患者取平臥位，局麻，選擇手部鼻煙窩或前臂腕下動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯部位作一4mm 縱行切口，暴露橈動(dòng)脈，將頭靜脈游離出，離斷頭靜脈遠(yuǎn)端后用肝素鹽水沖洗并適當(dāng)沿頭靜脈上段進(jìn)行探查及液性擴(kuò)張；游離橈動(dòng)脈，肝素化處理后阻斷兩邊血流，在橈動(dòng)脈血管側(cè)壁作一約6mm 切口，與頭靜脈行端側(cè)吻合，術(shù)畢。觀察組采取動(dòng)脈梭形切口聯(lián)合單側(cè)降落傘錨定吻合：患者取平臥位，局麻，于患者手部鼻煙窩或前臂腕下動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯部位作一4mm 縱行切口，游離出頭靜脈；之后于頭靜脈斜口近處作一約3mm 切口，使頭靜脈吻合口呈扇形，離斷頭靜脈遠(yuǎn)端后用肝素鹽水沖洗并適當(dāng)沿頭靜脈上段進(jìn)行探查及液性擴(kuò)張；游離橈動(dòng)脈，肝素化處理后阻斷兩邊血流，在橈動(dòng)脈血管側(cè)壁作一6mm 切口，將橈動(dòng)脈切口修剪為梭形，之后與頭靜脈行近心端錨定吻合，吻合方式為降落傘連續(xù)外翻縫合后收線拉緊近心端，錨定成功后再行后壁-前壁連續(xù)外翻縫合；確定無(wú)出血后縫合切口。兩組術(shù)后均予以抗感染處理，隨訪至術(shù)后2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①術(shù)后即時(shí)通暢率：術(shù)后吻合口平順，血管充盈，震顫良好，提示患者內(nèi)瘺血管吻合通暢；②吻合口內(nèi)徑：術(shù)后1、2 個(gè)月，行血管超聲與體表物理檢查，檢測(cè)對(duì)比兩組的吻合口內(nèi)徑；③內(nèi)瘺血流量：術(shù)后1、2 個(gè)月，以血管超聲評(píng)估兩組內(nèi)瘺血流量；④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問(wèn)卷（GQOLI-74）[6]進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估時(shí)間為術(shù)前、術(shù)后2個(gè)月，量表共4 個(gè)維度，取得各條目分?jǐn)?shù)后把其轉(zhuǎn)換為百分制，各維度均100 分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好；⑤并發(fā)癥：包括遲發(fā)性血栓、吻合口狹窄、早期血栓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后即時(shí)通暢率對(duì)比觀察組術(shù)后即時(shí)通暢率為100.00%，對(duì)照組為90.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.526，P=0.468）。

2.2 兩組吻合口內(nèi)徑與內(nèi)瘺血流量對(duì)比術(shù)后1、2個(gè)月，觀察組吻合口內(nèi)徑大于對(duì)照組，內(nèi)瘺血流量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組吻合口內(nèi)徑與內(nèi)瘺血流量對(duì)比（）

表2 兩組吻合口內(nèi)徑與內(nèi)瘺血流量對(duì)比（）

2.3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比術(shù)前，兩組GQOLI-74 內(nèi)各維度評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后，觀察組GQOLI-74 內(nèi)各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比（，分）

2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.800，P=0.029）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

3 討論

終末期腎衰竭屬于臨床比較常見(jiàn)的慢性腎臟病，發(fā)病率與死亡率較高[7，8]。血液透析為此類患者的重要治療手段，優(yōu)良的血管通路是患者獲得良好的血液透析治療效果的重要所在，且血管通路亦可稱作血液透析患者的“生命線”[9，10]。AVF 是終末期腎衰竭患者血液透析治療的一種血管通路，與其他血管通路相比，其具有使用壽命長(zhǎng)、感染率低等優(yōu)勢(shì)[11，12]。然而，影響AVF 成功率低的因素較多，如血管本身?xiàng)l件差、血管管徑較小等[13，14]。因此，如何提升AVF 成功率成為臨床研究的重點(diǎn)。

雖然傳統(tǒng)的端側(cè)吻合在AVF 術(shù)中使用率較高，但該吻合方法易誘發(fā)多種并發(fā)癥，如術(shù)后靜脈狹窄，易導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞等。因此，探索更為安全有效的吻合方式成為臨床的研究重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后即時(shí)通暢率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但術(shù)后1、2 個(gè)月，觀察組吻合口內(nèi)徑大于對(duì)照組，內(nèi)瘺血流量多于對(duì)照組；GQOLI-74 內(nèi)各維度評(píng)分高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示動(dòng)脈梭形切口聯(lián)合單側(cè)降落傘錨定吻合在AVF 手術(shù)中效果顯著，可有效提高終末期腎衰竭患者的吻合口內(nèi)徑，改善內(nèi)瘺血流量，提高生活質(zhì)量，且并發(fā)癥較少。分析原因可能為動(dòng)脈梭形切口聯(lián)合單側(cè)降落傘錨定吻合在將血流阻斷時(shí)，可確保動(dòng)靜脈緊緊靠攏。同時(shí)，縫合前壁前先縫合后壁，此時(shí)期無(wú)需對(duì)血管翻轉(zhuǎn)，前壁、后壁不會(huì)緊貼，吻合口壁較為平整，故患者術(shù)后的吻合口內(nèi)徑較大，內(nèi)瘺血流量較多[15]。在吻合期間，橈動(dòng)脈、頭靜脈兩者存在牽引效應(yīng)，可有效避免血管旋轉(zhuǎn)，而橈動(dòng)脈的梭形切口可保證內(nèi)瘺流出道的有效直徑，進(jìn)而確保瘺管流出道暢通，保障治療效果，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。此外，單側(cè)降落傘錨定吻合技術(shù)在縫合時(shí)可取得優(yōu)良的操作空間，保障每針縫合均能夠平穩(wěn)、合理，針距、邊距精準(zhǔn)、均勻，使得縫線張力能夠統(tǒng)一分配，避免對(duì)血管構(gòu)成損害，且縫線收緊之后吻合口張力均勻，出血風(fēng)險(xiǎn)較小，故可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但需注意的是，本試驗(yàn)依然存在納入樣本量較少等不足，存在一定的概率干擾本試驗(yàn)結(jié)果的可信度。因此，我們?nèi)匀恍枰粩嗟赝晟圃囼?yàn)設(shè)計(jì)，增加樣本量，以開(kāi)展更進(jìn)一步的研究，從而更好地證實(shí)動(dòng)脈梭形切口聯(lián)合單側(cè)降落傘錨定吻合在AVF 手術(shù)中的效果。

綜上所述，動(dòng)脈梭形切口聯(lián)合單側(cè)降落傘錨定吻合在AVF 手術(shù)中作用明顯，可獲得更大的吻合口內(nèi)徑，更多的內(nèi)瘺血流量，術(shù)后并發(fā)癥較少，有利于提高患者生活質(zhì)量。