楊志偉 周世方 丁寧 李長羅 赫留黨

2004 年國內(nèi)核心期刊有研究者發(fā)文，倡議重視急診流行病學(xué)的調(diào)查及研究，并且得到持續(xù)關(guān)注[1，2]。急診重點病種是指急診科常見病和急危重癥，2011 年衛(wèi)生部發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011 版）》將急性心肌梗死、急性腦卒中、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性嚴重創(chuàng)傷和急性顱腦損傷六大重點病種納入急診綠色通道服務(wù)的流程和規(guī)范管理[3]，亦有研究在重點病種管理方面進行了有益的探索[4]，結(jié)合我院實際情況增加消化道出血、急性中毒、膿毒血癥、主動脈夾層和急性脂源性胰腺炎等作為急診重點病種補充。2017 年起我院急診科通過急診信息化系統(tǒng)管理重點病種取得良好效果，并且有助于急診流行病學(xué)和臨床科學(xué)研究。本研究回顧性分析我院2021 年1 月1日～2022 年12 月31 日急診重點病種患者的臨床資料，了解本地區(qū)急診重點病種的流行狀況，為急診救治水平和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高提供參考，為相關(guān)部門制定急診醫(yī)療決策提供依據(jù)。

按理說，一個男人做出如此大的改變，甚至按照自己不喜歡的節(jié)奏和方式工作，只為給家人提供更好的生活，是不至于被求全責(zé)備的。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性分析我院急診科2021 年1月1 日～2022 年12 月31 日收治的7 391 例急診重點病種患者臨床資料，因我院是湖南省三級甲等綜合性醫(yī)院，并且是國家級腦卒中及胸痛中心、長沙市急救、創(chuàng)傷及中毒中心，急診科就診人次10 萬/年以上，病例資料豐富，急危重患者多，因此具有較好的代表性。

1.2 研究方法對急診科患者實行信息化管理，本研究資料來自我院2021 年1 月1 日～2022 年12月31 日急診科就診患者信息系統(tǒng)，疾病診斷標準以2010 年李春盛出版的《急診醫(yī)學(xué)高級教程》和ICD-10 為疾病分類，將急性心肌梗死、急性腦卒中、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性嚴重創(chuàng)傷、急性顱腦損傷、急性中毒、消化道出血、膿毒血癥、主動脈夾層和急性脂源性胰腺炎等作為重點病種，導(dǎo)出重點病種相關(guān)資料后建立Excel 數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計，計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標準差表示，非正態(tài)分布者采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示；計數(shù)資料采用n 和%表示。

2 結(jié)果

2.2 急診重點病種就診月份分布急診重點病種就診人次月平均308 例，最多為12 月份，最少為6月份，6～9 月就診人次少，10～12 月就診人次多，見圖3。

圖1 7 391 例急診重點病種患者年齡與性別分布情況

圖2 7 391 例急診重點病種患者年齡分布箱式圖

2.1 急診重點病種性別和年齡分布2021 年1 月1日～2022 年12 月31 日我院急診科重點病種患者7 391 例，占急危重癥患者的37.68%，年齡1～105歲，平均（62.69±17.83）歲；其中男4 983 例，占67.42%，女2 408 例，占32.58%，男女比例為2.07:1，其中年齡≥60 歲4 517 例，占61.11%，老年及男性患者多，見圖1。急診重點病種中急性腦卒中、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死和膿毒血癥患者年齡中位數(shù)>60 歲，消化道出血、急性中毒、急性嚴重創(chuàng)傷、急性重度顱腦損傷、主動脈夾層和急性脂源性胰腺炎患者年齡中位數(shù)<60 歲，見圖2。

圖3 7 391 例急診重點病種患者就診月份分布圖

目前針對電子商務(wù)運營課程教學(xué)方面，我認為依然存在一些運營課程教學(xué)目標不夠清晰，學(xué)生學(xué)過運營課程之后只會片面的認為電子商務(wù)運營就是在網(wǎng)上開店等簡單的淺顯的認識。

2.4 急診重點病種搶救技術(shù)應(yīng)用情況急診搶救技術(shù)包括吸氧、心電監(jiān)護、靜脈輸液、氣管插管、機械通氣（有創(chuàng)和無創(chuàng)）、心肺復(fù)蘇、外科手術(shù)、介入治療包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）和其他介入治療、溶栓治療，具體在急診重點病種中的應(yīng)用情況見表1。

圖4 7 391 例急診重點病種患者就診時間分布圖

刻苦學(xué)習(xí)和用心思考，能將知識融會貫通，但要想深入理解事物的本質(zhì)，把書本上的知識轉(zhuǎn)化成自己的實際本領(lǐng)，還需要帶著知識投入生活實踐中親身體驗。在實踐過程中我們還會發(fā)現(xiàn)新的問題，要學(xué)習(xí)新的知識去解決。這樣學(xué)以致用，用以促學(xué)，學(xué)用相長，我們才能不斷進步。

表1 7 391 例急診重點病種搶救技術(shù)應(yīng)用情況

2.6 急診重點病種綠色通道停留時間對綠色通道停留時間進行正態(tài)性檢驗，偏斜度為38.567，峰度為2259.718，為非正態(tài)分布，中位數(shù)143.00min，P25為79min，P75為340min，其中停留時間中位數(shù)最小為急性心肌梗死（<120min），其次為急性嚴重創(chuàng)傷、急性重度顱腦損傷和急性腦卒中，急性呼吸衰竭和急性心力衰竭停留時間長，見圖5。

表2 7 391 例急診重點病種臨床轉(zhuǎn)歸去向情況[n（%）]

2.5 急診重點病種去向情況7 391 例急診重點病種去向包括住院、留觀、回家、轉(zhuǎn)院和死亡，見表2。住院患者6 456 例（87.35%），住院科室前5 位依次為神經(jīng)內(nèi)科1 260 例（19.52%）、重癥監(jiān)護室1 239例（19.19%）、心血管內(nèi)科1 086 例（16.82%）、呼吸內(nèi)科1 032 例（15.99%）和消化內(nèi)科538 例（8.33%）。

可以說，在百余年薪火相承和創(chuàng)新發(fā)展中，人文成為匯聚鼓樓醫(yī)院過去、現(xiàn)在和未來最重要的價值信念；也可以說，人文已寫入鼓樓醫(yī)院的基因里，成為鼓樓醫(yī)院發(fā)展的抓手和推動力。正如在鼓樓醫(yī)院120周年院慶慶典上，專程前來參加的美國前總統(tǒng)吉米·卡特及夫人所說的那樣“鼓樓醫(yī)院是世界上最好的醫(yī)院，因為它把建院這120多年來的理念，用人文這根主線全部串聯(lián)起來了”。

圖5 7 391 例急診重點病種綠色通道停留時間分布箱式圖

3 討論

我院急診重點病種月平均就診人次最多為12月份，最少為6 月份，冬春季人次多，可能原因為：①我院是本地區(qū)大型的三甲綜合醫(yī)院，有多個省級重點專科，急診患者多；②我院重點病種心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)占比高，達64.16%；③氣溫變化與心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病有關(guān)，天氣寒冷季節(jié)是這些疾病的好發(fā)時期[9]。因此，應(yīng)考慮不同疾病在不同季節(jié)的流行病學(xué)特點，提前做好各方面準備。

本研究顯示，急診重點病種患者男性多于女性，比例為2.07:1，與國內(nèi)劉娜等[5]報道基本一致，分析主要與以下因素有關(guān)：①男性吸煙多，而吸煙是心腦血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病重要危險因素[6，7]；②男性參與社會活動和體力勞動多，導(dǎo)致意外傷害發(fā)生率高；③男性喜歡飲酒，肥胖及血脂代謝異常情況多，導(dǎo)致消化道出血和急性脂源性胰腺炎發(fā)生率升高。本研究中，急性腦卒中、急性心肌梗死、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭和膿毒血癥患者年齡中位數(shù)大于60 歲，主要與老年人高血壓、冠心病患病率高，器官功能減退，抵抗力弱和容易受到細菌感染等有關(guān)；而消化道出血、急性嚴重創(chuàng)傷、急性重度顱腦損傷、急性中毒、主動脈夾層和急性脂源性胰腺炎患者年齡中位數(shù)小于60 歲，主要與中青年飲食不規(guī)律、飲酒、意外傷害增多、生活壓力大[8]、血壓控制不良和代謝異常等有關(guān)。

2.3 急診重點病種就診時間分布重點病種就診時間呈雙高峰分布，分別為10：00～10：59 和20：00～20：59，最低為5：00～5：59，從5：00 開始升高，到12：00 達峰值，8：00～24：00 就診人次維持在較高水平，就診人次6 057 例，占全天的81.95%，見圖4。

本研究結(jié)果顯示全天就診時段中，急診重點病種就診時間呈雙高峰分布，分別為10：00～10：59和20：00～20：59，最低為5：00～5：59，從5：00 開始升高，到12：00 達峰值，8：00～24：00 就診人次占全天的81.95%，與徐騰達等[10]的研究結(jié)果不完全一致。我們應(yīng)當根據(jù)本單位就診高峰時段，多安排醫(yī)護人員，必要時增加待命班，確保急診綠色通道暢通，減少急診擁擠現(xiàn)象發(fā)生，以使急危重癥患者得到及時合理的救治。

王敬凱聽了張秋的陳述后，立即帶著那把鑰匙來到張秋家，親自打開張家的門，認定那把鑰匙確實是張家的，亦即張小波身上的那把。

搶救技術(shù)是搶救急危重癥患者的重要手段，不僅可以提高搶救成功率，也是衡量醫(yī)院綜合水平的重要指標。本研究顯示，基本上所有重點病種都需要吸氧、心電監(jiān)護和靜脈輸液，這些操作主要由護理人員完成；8.47%需要氣管插管，8.11%需要機械通氣，2.15%需要心肺復(fù)蘇，這些操作主要由醫(yī)生完成；因搶救危重癥患者通常需要醫(yī)護人員通力協(xié)作，才能夠提高急救效果，因此通過進行團隊急救情景模擬訓(xùn)練，有助于縮短急救開始時間，提高搶救水平和應(yīng)對突發(fā)事件能力[11]。急診重點病種中8.10%需要介入治療和4.34%需要外科手術(shù)，而這些操作需要在專門的場所由技術(shù)人員完成，急診科可以針對這些薄弱環(huán)節(jié)進行積極的探討。

本研究顯示87.35%的急診重點病種患者需要住院治療，但不同病種之間有差別，急性腦卒中、急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、急性心肌梗死、膿毒血癥、消化道出血、急性嚴重創(chuàng)傷、急性重度顱腦損傷和急性脂源性胰腺炎多需要住院治療，而49.13%的急性中毒需要留觀，69.32%的主動脈夾層需要轉(zhuǎn)院治療。住院科室前5 位依次為神經(jīng)內(nèi)科、重癥監(jiān)護室、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科和消化內(nèi)科，急診科可與多個?？平⒍鄬W(xué)科協(xié)作診療模式，針對衰弱老年患者開展老年綜合評估[12]，有益于復(fù)雜危重癥的診斷和治療，制定科學(xué)、合理和規(guī)范的診治方案。

本研究急診重點病種綠色通道停留時間中位數(shù)143.00min，高于宋清泉等[13]報道，可能與醫(yī)院收治疾病種類和地區(qū)性差異有關(guān)。急診重點病種綠色通道停留時間分布箱式圖顯示急性心肌梗死中位數(shù)最小，其次為急性腦卒中、急性嚴重創(chuàng)傷和急性重度顱腦損傷，主要因為我院是國家級腦卒中中心、國家級胸痛中心和長沙市創(chuàng)傷救治中心，對此類患者嚴格執(zhí)行標準和持續(xù)PDCA 循環(huán)管理，對于到達醫(yī)院急診至開始靜脈溶栓用藥的時間（Doorto-Needle Time，DNT）、直入手術(shù)室或介入室比例和急診停留時間三項指標實行動態(tài)監(jiān)測。急性呼吸衰竭和急性心力衰竭綠色通道停留時間中位數(shù)長，主要與急診科老年患者多，病情復(fù)雜且嚴重，需要氣管插管和呼吸機支持治療概率高，而普通病房缺少呼吸機和未實行急診停留時間限制管理等有關(guān)[14]。多個研究表明急診重點病種質(zhì)量控制的PDCA 循環(huán)管理有益于縮短急診綠色通道停留時間[13，15，16]，因此，我們可以通過急診科信息化建設(shè)，更好地實行時限限制PDCA 循環(huán)管理，不斷加強重點病種管理。