黃雪 程前 楊玉斌

膿毒癥屬于全身炎癥反應(yīng)綜合征的范疇，患者在病原菌等因素的感染下發(fā)生功能失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體重要器官功能異常，隨著病情不斷進(jìn)展，易引發(fā)膿毒癥休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致臨床死亡率增加[1，2]。相關(guān)研究[3]報(bào)道，盡管臨床治療膿毒癥的水平不斷提升，但其致死率仍高達(dá)30%，其中細(xì)菌感染為主要致病因素，若及時(shí)給予敏感抗生素治療，則能在一定程度上提高患者的預(yù)后，降低致死率，因此明確細(xì)菌類型并采取針對(duì)性干預(yù)措施對(duì)于膿毒癥患者的臨床治療至關(guān)重要。心臟是膿毒癥患者易受累器官，當(dāng)進(jìn)展為心肌損傷時(shí)會(huì)顯著增加心功能障礙及病情嚴(yán)重程度，增加患者的病死率[4，5]。膿毒癥心肌損傷患者的致病機(jī)理較為復(fù)雜，其診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一[6]。已有研究[7，8]表明，炎癥反應(yīng)是反映膿毒癥患者發(fā)病情況的重要因素，隨著血清中相關(guān)因子檢測(cè)手段的不斷提升，血清免疫炎性指標(biāo)檢測(cè)的準(zhǔn)確性隨之增加，但不同細(xì)菌感染患者免疫炎性指標(biāo)升高程度是否存在區(qū)別，以及與心肌損傷的相關(guān)性如何，當(dāng)前仍缺乏相關(guān)報(bào)道論證。鑒于此，本研究通過探究革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌（G+菌）感染致膿毒癥患者血清免疫炎性指標(biāo)水平的變化，明確該感染類別的血清標(biāo)志物以及對(duì)心肌損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月～2022 年12 月我院收治的G+菌感染致膿毒癥患者80 例作為G+菌組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足相關(guān)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且為單一G+菌感染；②年齡>18 歲；③知情許可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的凝血功能障礙；②伴有惡性腫瘤；③伴有傳染性疾??；④近期服用過影響細(xì)胞炎癥介質(zhì)水平的藥物。另外選取同期單一革蘭氏陰性細(xì)菌（G-菌）感染致膿毒癥患者80 例作為G-菌組。兩組各項(xiàng)基線數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 血清免疫炎性指標(biāo)檢測(cè)方法 兩組患者均在入院次日進(jìn)行空腹采血，均靜脈取血4mL，對(duì)血液樣品進(jìn)行離心以分離血液中的血清，轉(zhuǎn)速設(shè)為3 500r/min，取上清液備用。測(cè)定血常規(guī)，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)白細(xì)胞（WBC），中性粒細(xì)胞百分比（NEU）、紅細(xì)胞壓積（HCT），采用免疫熒光法檢測(cè)白細(xì)胞介素6（IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、乳酸（Lac）、氨基末端B型腦鈉肽前體（NTproBNP），采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)鐵蛋白（SF）。

1.2.2 心肌損傷診斷 根據(jù)G+菌組患者的心肌損傷程度，將肌鈣蛋白I（cTnI）≥0.034ng/mL 的患者納入心肌損傷組，剩余患者納入心肌正常組[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件分析。計(jì)量資料以表示，兩組間對(duì)比采用t檢驗(yàn)，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析血清免疫炎性指標(biāo)對(duì)心肌損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 G+菌組與G-菌組血清免疫炎性指標(biāo)水平比較G+菌組患者的血清IL-6、CRP 及PCT 水平均低于G-菌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組WBC、NEU、HCT、Lac、NT-proBNP 及SF 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 G+菌組與G-菌組血清免疫炎性指標(biāo)水平比較（）

表2 G+菌組與G-菌組血清免疫炎性指標(biāo)水平比較（）

2.2 心肌損傷組與心肌正常組血清免疫炎性指標(biāo)水平比較心肌損傷組患者的血清PCT、Lac、NTproBNP 水平高于心肌正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組WBC、NEU、HCT、IL-6、CRP 及SF水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 心肌損傷組與心肌正常組血清免疫炎性指標(biāo)水平的比較（）

表3 心肌損傷組與心肌正常組血清免疫炎性指標(biāo)水平的比較（）

2.3 血清PCT、Lac、NT-proBNP 及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)心肌損傷的價(jià)值繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示：血清PCT 預(yù)測(cè)心肌損傷的最佳截?cái)嘀禐?.155ng/mL，Lac最佳截?cái)嘀禐?.490mmol/L，NT-proBNP 最佳截?cái)嘀禐?.395ng/mL，對(duì)膿毒癥患者心肌損傷均具有一定程度的預(yù)測(cè)價(jià)值。三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合（采用并聯(lián)的方式）預(yù)測(cè)膿毒癥患者心肌損傷的AUC 及敏感度均高于單一指標(biāo)診斷（P<0.05）。見表4、圖1。

圖1 血清PCT、Lac、NT-proBNP 及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)心肌損傷的ROC 曲線

表4 血清PCT、Lac、NT-proBNP 及三者聯(lián)合預(yù)測(cè)心肌損傷的效能分析

3 討論

膿毒癥患者感染后，其機(jī)體內(nèi)的免疫細(xì)胞在炎癥因子的作用下被過度激活，使內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)受到破壞，當(dāng)抗炎與促炎反應(yīng)紊亂失衡時(shí)，會(huì)導(dǎo)致免疫系統(tǒng)紊亂，重要器官衰竭，甚至死亡[11]。臨床對(duì)于膿毒癥患者常采用廣譜抗生素治療，但不合理用藥會(huì)導(dǎo)致病菌的耐藥率增加，從而加大臨床治療難度[12]。G+菌與G-菌的微生物組成存在差異，其免疫細(xì)胞表面存在不同的表型，相關(guān)研究表明，尋找血清標(biāo)志物鑒別G+菌與G-菌對(duì)于臨床治療膿毒癥患者意義重大[13]。目前關(guān)于血清標(biāo)志物區(qū)分G+菌與G-菌感染致膿毒癥的研究尚未得出一致性結(jié)論。胡珊博等[14]研究結(jié)果顯示，G-菌感染致膿毒癥患者的血清IL-6 水平高于G+菌感染。閆圣濤等[15]則發(fā)現(xiàn)血清PCT 鑒別G+菌與G-菌感染致膿毒癥的臨床價(jià)值較高，其曲線下面積超過0.8。但也有相關(guān)研究[8]發(fā)現(xiàn)，G+菌與G-菌感染致膿毒癥患者的血清PCT 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示，G+菌組患者的血清IL-6、CRP 及PCT 水平低于G-菌組（P<0.05），兩組WBC、NEU、HCT、Lac、NT-proBNP 及SF 水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示與G-菌感染致膿毒癥患者相比，G+菌的血清IL-6、CRP 及PCT 水平更低，與上述研究的部分結(jié)論一致，均證實(shí)IL-6 及PCT 對(duì)于鑒別G+菌與G-菌感染具有一定的價(jià)值。血清IL-6 具有調(diào)控機(jī)體細(xì)胞生長(zhǎng)與分化的功能，在抗感染等免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用[16]。對(duì)于感染不同病原菌的膿毒癥患者，由于G+菌與G-菌感染時(shí)機(jī)體內(nèi)應(yīng)答的免疫機(jī)制不同，使得表達(dá)的細(xì)胞因子水平存在較大差異，而血清IL-6 水平主要取決于Toll 樣受體4 的激活程度，對(duì)于G-菌的脂多糖，G+菌無法表達(dá)，無法激活Toll 樣受體4，因此G+菌感染患者機(jī)體的血清IL-6 水平更低。CRP 是人體處于急性反應(yīng)期的一類應(yīng)激蛋白，當(dāng)機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)，其水平會(huì)在短時(shí)間內(nèi)明顯增加。鄧超等[17]研究顯示，G+菌與G-菌感染致膿毒癥患者的血清CRP 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究結(jié)果具有一致性。當(dāng)患者受到細(xì)菌感染時(shí)，機(jī)體內(nèi)的巨噬細(xì)胞、內(nèi)分泌細(xì)胞以及淋巴細(xì)胞等會(huì)促進(jìn)血清PCT 的表達(dá)，而G-菌具有脂多糖成分的細(xì)胞壁能夠在細(xì)胞自溶時(shí)釋放內(nèi)毒素，從而進(jìn)一步刺激PCT 的生成與釋放，導(dǎo)致血清PCT 在G-菌組水平更高。

既往研究[18，19]表明，心肌損傷是膿毒癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，會(huì)增加臨床治療難度，其發(fā)生與患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)、心室張力情況改變以及氧化應(yīng)激等因素密切相關(guān)。采用科學(xué)方法評(píng)估膿毒癥患者心肌損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并采取針對(duì)性措施，可顯著改善患者的預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，心肌損傷組患者的血清PCT、Lac、NT-proBNP 水平顯著高于心肌正常組（P<0.05），提示PCT、Lac、NT-proBNP水平對(duì)膿毒癥患者的病情轉(zhuǎn)歸影響顯著。主要原因在于心肌損傷患者的心肌細(xì)胞發(fā)生壞死時(shí)，其炎癥反應(yīng)程度顯著高于心肌正常患者，使得PCT 表達(dá)水平更高，NT-proBNP 水平的增加則與心肌損傷患者心臟負(fù)荷增加以及高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)密切相關(guān)。另外在大量炎性因子及內(nèi)毒素的共同作用下，NTproBNP 水平顯著增加，造成患者心肌抑制與心臟功能異常。心肌損傷患者的組織處于缺氧、低灌注水平，使代謝過程受限，同時(shí)刺激酵解途徑，促進(jìn)丙酮酸轉(zhuǎn)化成Lac 的無氧代謝過程，因此心肌損傷組的血清Lac 水平更高。另外ROC 曲線顯示血清PCT預(yù)測(cè)心肌損傷的最佳截?cái)嘀禐?.155ng/mL，Lac 最佳截?cái)嘀禐?.490mmol/L，NT-proBNP 最佳截?cái)嘀禐?.395ng/mL，對(duì)G+菌感染致膿毒癥患者心肌損傷均具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合（采用并聯(lián)的方式）預(yù)測(cè)膿毒癥患者心肌損傷的AUC 及敏感度均高于單一指標(biāo)診斷（P<0.05），提示血清PCT、Lac 聯(lián)合NT-proBNP 可互為補(bǔ)充，發(fā)揮協(xié)同作用，增加對(duì)心肌損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值，建議臨床密切監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)變化，及時(shí)給予針對(duì)性處理，以改善患者預(yù)后。本研究局限性在于樣本量較少，且來源單一，有待后續(xù)大樣本量試驗(yàn)對(duì)相關(guān)結(jié)論進(jìn)一步論證，且G-菌感染致膿毒癥患者心肌損傷情況亦有待分析研究。

綜上所述，與G-菌感染致膿毒癥患者相比，G+菌感染的血清IL-6、CRP 及PCT 水平更低，另外G+菌所致膿毒癥心肌損傷患者的血清PCT、Lac、NTproBNP 水平高于心肌正?；颊?，可作為預(yù)測(cè)心肌損傷的預(yù)測(cè)指標(biāo)，另外血清PCT、Lac 聯(lián)合NTproBNP 對(duì)心肌損傷具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，建議臨床密切監(jiān)測(cè)。