白東乾 朱成方

單縣中心醫(yī)院 山東 菏澤 274300

【關(guān)鍵字】 肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)；兒童膽總管囊腫；并發(fā)癥；治療效果

近年來，肝總管空腸Roux-en-Y 吻合手術(shù)作為一種新的治療方法逐漸被應(yīng)用于兒童膽總管囊腫的治療中。該手術(shù)通過將囊腫與空腸相連，實(shí)現(xiàn)膽汁的正常引流，從而緩解膽汁淤積和阻塞的問題。相比傳統(tǒng)方法，肝總管空腸Roux-en-Y 吻合手術(shù)可避免膽總管切開引流所帶來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，減少了膽汁淤積和感染的發(fā)生率。然而，目前對(duì)于肝總管空腸Roux-en-Y 吻合手術(shù)在兒童膽總管囊腫治療中的臨床應(yīng)用和效果還缺乏大規(guī)模的研究和分析［1］。因此，本研究納入100 例膽總管囊腫患兒，對(duì)常規(guī)開腹切除術(shù)與肝總管空腸Roux-en-Y 吻合手術(shù)治療兒童膽總管囊腫的臨床效果進(jìn)行對(duì)比分析，旨在能夠?yàn)閮和懣偣苣夷[的治療提供更為科學(xué)和有效的方法，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患兒預(yù)后，提升患兒生活質(zhì)量。報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2022 年1 月至2022 年12 月于本院行膽總管囊腫治療的100 例患兒，根據(jù)不同臨床治療方法分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組，每組各50 例。對(duì)照組：男26 例，女24 例；年齡3 ～12 歲，平均年齡（6.33±2.13）歲；病程10 ～35 天，平均病程（17.56±3.55）天；Todani 分型：Ⅰ型30例、Ⅱ型10 例、Ⅲ型5 例、Ⅳ型3 例、Ⅴ型2 例，行常規(guī)開腹囊腫切除術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)組：男25 例，女25 例；年齡3 ～13 歲，平均年齡（6.30±2.15）歲；病程14 ～35 天，平均病程（17.66±3.56）天；Todani 分型：Ⅰ型28 例、Ⅱ型12 例、Ⅲ型6 例、Ⅳ型3 例、Ⅴ型1 例，行肝總管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)治療。使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組患兒一般資料進(jìn)行分析后顯示組間年齡、性別等差異較小，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在3 個(gè)月到15 歲之間，臨床出現(xiàn)黃疸、腹痛、消化不良等兒童膽總管囊腫病征，于多層螺旋CT 聯(lián)合彩色多普勒超聲診斷確診兒童膽總管囊腫患者［2］；②未接受任何兒童膽總管囊腫手術(shù)治療者；③可獲取完整資料者：能夠提供完整的臨床資料、影像學(xué)檢查結(jié)果和隨訪數(shù)據(jù)；④患兒及其監(jiān)護(hù)人愿意參與本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他嚴(yán)重的膽道疾病或肝臟疾病者，如先天性膽道閉鎖、肝硬化等；②先前有治療膽總管囊腫手術(shù)史的患兒；③存在精神疾病或智力障礙者。④患兒或其監(jiān)護(hù)人無法履行本研究的要求或拒絕參與本研究。⑤無法提供完整的臨床資料、影像學(xué)檢查結(jié)果和隨訪數(shù)據(jù)，臨床和影像學(xué)檢查結(jié)果無法明確診斷為膽總管囊腫者。

1.2 治療方法

對(duì)照組行常規(guī)開腹腫瘤切除術(shù)。步驟：①術(shù)前準(zhǔn)備、氣管內(nèi)插管、全身麻醉；②于右側(cè)肋緣下做反L 形切口，分層切開皮膚、皮下組織筋膜層和腹直肌，暴露腹腔；③檢查膽囊、肝臟、膽總管和其他相關(guān)結(jié)構(gòu)的情況。根據(jù)膽總管囊腫的位置和大小，迅速找到并清晰顯示囊腫，將囊腫與膽總管分離，并仔細(xì)切除囊腫組織，注意保護(hù)周圍重要血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)；④于十二指腸懸（Treitz）韌帶遠(yuǎn)端15cm 處切斷空腸，徹底清洗手術(shù)區(qū)域，確保無明顯出血或囊腫殘留。安置胃腸引流管和腹腔引流管，以排除術(shù)后積液；將離Treiz 韌帶15cm 處的空腸與膽管作端側(cè)吻合，離膽腸吻合口40cm 處將膽汁引流袢與近端空腸做側(cè)側(cè)吻合，并端端吻合空腸的近、遠(yuǎn)殘端。

實(shí)驗(yàn)組行肝總管空腸Roux-en-Y 吻合手術(shù)治療。步驟：①術(shù)前準(zhǔn)備、氣管內(nèi)插管、全身麻醉，協(xié)助患者取仰臥位，頭高足低；②腹部中線上腹與肋緣交界處做0.5cm 切口，置入一次性套管穿刺器；③手術(shù)4 號(hào)線穿入劍突下方肝鐮狀韌帶左側(cè)，經(jīng)腹壁充分暴露肝門，以牽開肝臟，暴露膽總管、肝總管等結(jié)構(gòu)；④膽囊底提到腹壁外，切口置管，于腹腔鏡下行膽道造影；⑤剪開膽囊前壁表面腹膜，在吸取膽汁后使用超聲刀從膽囊遠(yuǎn)端前壁轉(zhuǎn)向近端后壁游離囊腫。然后從總膽管遠(yuǎn)端至肝總管近端游離囊腫，橫斷膽總管，縫扎膽總管遠(yuǎn)端。⑥使用腹腔鏡深入探查膽道，確保肝內(nèi)膽道無異物、狹窄；⑦拉出40cm 左右的遠(yuǎn)端空腸，橫斷空腸（距Treiz 韌帶15cm 處），在橫結(jié)腸系膜無血處切開，將空腸遠(yuǎn)端上提至肝門處，將膽總管或肝總管與已縫合殘端的空腸遠(yuǎn)端端側(cè)吻合，并關(guān)閉系膜裂孔，再將空腸近端與空腸遠(yuǎn)端上段作漿肌層端側(cè)縫合；⑧徹底清洗手術(shù)區(qū)域，確保無明顯出血或殘留物，安置胃腸引流管和腹腔引流管，以排除術(shù)后積液，逐層縫合皮下組織和皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍術(shù)期指標(biāo)：收集手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間及總住院時(shí)間。術(shù)后并發(fā)癥包括膽汁淤積、術(shù)后切口感染、膽漏、胰漏。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=（膽汁淤積+術(shù)后切口感染+膽漏+胰漏）/總例數(shù)×100%。

（2）治療效果分治愈、顯效、有效和無效。治愈：術(shù)后，患兒的膽總管囊腫完全消失，膽總管恢復(fù)正常形態(tài)和功能，發(fā)熱、黃疸、腹痛、消化不良完全緩解，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)恢復(fù)正常。顯效：術(shù)后，患兒的膽總管囊腫明顯縮小或部分消失，膽總管擴(kuò)張程度明顯減輕，臨床癥狀改善，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)好轉(zhuǎn)。有效：囊腫沒有完全消失，但臨床發(fā)熱、黃疸、腹痛等癥狀改善，伴輕度膽管炎，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)。無效：臨床癥狀無改善或加重，可見黃疸、發(fā)熱、頻發(fā)性膽管炎，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo)無明顯好轉(zhuǎn)［3］?？傊委熡行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS20.0 軟件對(duì)本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料使用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示數(shù)據(jù)對(duì)比差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組患兒手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間及總住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），如表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組患兒的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），如表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［n（%）］

2.3 兩組治療總有效率對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療總有效率比較［n（%）］

3 討論

兒童膽總管囊腫多發(fā)生在嬰幼兒期或兒童早期，手術(shù)需要考慮患者的年齡特點(diǎn)和生長(zhǎng)發(fā)育情況，以及手術(shù)對(duì)患者的影響。肝總管空腸Rouxen-Y 吻合手術(shù)在治療兒童膽總管囊腫方面具有較大優(yōu)勢(shì)，首先該手術(shù)方法可以重新建立膽汁的正常引流通道，解決膽總管囊腫導(dǎo)致的膽汁淤積和阻塞問題，從而緩解黃疸、腹痛等癥狀［4］。相比傳統(tǒng)的膽總管切開引流術(shù)或膽囊切除術(shù)，肝總管空腸Roux-en-Y 吻合手術(shù)可以保留膽囊，避免膽囊切除后的副作用和可能的并發(fā)癥。該手術(shù)方法能夠提供持久的膽汁引流改善，減少了膽總管囊腫的復(fù)發(fā)和再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。肝總管空腸Rouxen-Y 吻合手術(shù)適用于不同類型和位置的膽總管囊腫，能夠滿足患兒個(gè)體化的手術(shù)需求［5］。

對(duì)比常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)（對(duì)照組）與肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)（實(shí)驗(yàn)組）治療兒童膽總管囊腫治療效果，可得出實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）等結(jié)論，表明肝總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)相對(duì)于常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)，在術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、腹腔引流時(shí)間和總住院時(shí)間等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組主要是因肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)需要更復(fù)雜的操作步驟和更多的解剖重建，相比于常規(guī)開腹膽囊切除術(shù)而言，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。而由于肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)可以更準(zhǔn)確地控制膽道出血，采用更精細(xì)的手術(shù)技術(shù)和器械，從而減少了術(shù)中出血量；同時(shí)，總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)對(duì)膽汁引流的改善效果更好，能夠更快地恢復(fù)腸道功能，并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間［6］。

綜上，肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)術(shù)后患者各項(xiàng)圍手術(shù)期指標(biāo)更優(yōu)，并發(fā)癥方式率更低，表明膽腸Roux-en-Y 吻合術(shù)是治療先天性膽總管囊腫的一種較為有效的治療方法，可臨床應(yīng)用。