胡曉玲,胡 康

(1.寶雞職業(yè)技術(shù)學院,陜西 寶雞 721013;2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八七醫(yī)院,陜西 寶雞 721004)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)由硅膠材料制成,有著生物相容性好、留置時間長、操作簡便等優(yōu)點,是腫瘤病人輸液治療的主要血管通路。在化療期間需要用膠布將其長時間粘貼在患者身上,移除PICC輸液裝置和揭除醫(yī)用膠布后,患者皮膚表面可能會出現(xiàn)醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI),包括皮膚撕裂、表皮剝脫等機械性損傷以及皮炎、毛囊炎等各種皮膚損傷,影響傷口的愈合、增加患者感染的風險以及降低護理質(zhì)量等。護理方式是影響MARSI發(fā)生率的重要因素,護理人員在選擇粘膠產(chǎn)品、確定膠帶的粘貼方式與揭除方式時需要綜合考慮產(chǎn)品的透氣透水性、適用性以及患者的不良反應(yīng)等。高質(zhì)量的護理和有效的風險評估對減少患者MARSI的發(fā)生有著重要影響[1]。本文以女性乳腺癌患者為試驗對象,設(shè)計常規(guī)皮膚護理和優(yōu)質(zhì)皮膚護理方案,觀察優(yōu)質(zhì)皮膚護理對患者置管術(shù)后MARSI的干預效果,為臨床護理質(zhì)量的提升與MARSI的標準化預防提供依據(jù)。

1 試驗材料與方案

1.1 試驗材料

1.1.13M抗菌透明貼膜

3M抗菌透明貼膜是由透明敷料和凝膠襯墊組成,由山東衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司提供。凝膠襯墊含有質(zhì)量分數(shù)為2%的葡萄糖酸氯己定(CHG),它是一種抗菌劑,可吸收液體。3M抗菌透明貼膜可為置管部位提供有效屏障,防止外部感染。

1.1.2高透性透明貼膜

IV3000高透性透明貼膜,由江西維邦醫(yī)療器械有限公司提供。其粘膠呈網(wǎng)絡(luò)狀涂布,未涂膠部分保留原膜高透濕性,潮氣通透率為普通透明貼膜的8～10倍,保證粘貼牢固性和易出汗患者的舒適性。

1.1.3水膠體敷料

水膠體敷料較為溫和,該凝膠可牢牢地粘貼在創(chuàng)口邊緣皮膚,具有吸收創(chuàng)面滲液的能力,水膠體中含有內(nèi)源性的酶,促進纖維蛋白溶解,提供的密閉環(huán)境有利于吞噬細胞清楚壞死組織,清創(chuàng)功能優(yōu)良。

1.1.4硅膠膠帶

透氣無敏防水的硅凝膠膠帶,由江西維邦醫(yī)療器械有限公司提供,粘貼溫柔,可重復粘貼,使用方便,低致敏,適用于損傷皮膚的外固定[2-4]。

1.2 試驗方法

1.2.1應(yīng)用效果評價

選擇近幾年接受PICC置管的106名女性乳腺癌患者作為該試驗的研究對象。以隨機數(shù)字表法作為分組處理依據(jù)開展對比研究,將上述患者分到不同的觀察小組,即試驗組和對照組,各組53人,分別實施常規(guī)皮膚護理和優(yōu)質(zhì)皮膚護理。試驗組平均年齡(30.9±8.9)歲,對照組平均年齡(31.6±8.3)歲。納入標準:組織病理學首次確診為原發(fā)性乳腺癌;首次進行PICC置管化療,PICC置管部位為貴要靜脈或腋靜脈;患者為成年人,血常規(guī)正常,認知、溝通功能正常,病歷資料齊全等。有以下情況的患者排除:合并其他皮膚疾病和嚴重并發(fā)癥;PICC穿刺前有皮膚水腫;伴有嚴重的多器官病變等[5]。

1.2.2實驗處理

1.2.2.1對照組

對照組受試者置管部位采用常規(guī)護理,穿刺處使用3M抗菌透明貼膜,沿著血管走向固定PICC,每周更換一次敷料。發(fā)放PICC維護手冊,加強對受試者飲食、運動、衛(wèi)生等方面的指導和監(jiān)督[6]。在使用粘膠或敷料時盡量選擇能夠移動的粘膠,粘膠的邊緣也要延伸到傷口外一兩厘米,在揭除粘膠時應(yīng)注意力度、方向,緩慢、輕柔地順著毛發(fā)生長方向揭除,避免反復撕扯膠帶造成更嚴重的皮膚損傷[7-8]。

1.2.2.2試驗組

試驗組受試者在采用常規(guī)護理基礎(chǔ)上加優(yōu)質(zhì)皮膚護理,同時實施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)模式的風險預警干預。優(yōu)質(zhì)皮膚護理方案中,穿刺點有少量滲出的情況選擇3M抗菌透明貼膜,皮膚易出汗的受試者選用IV3000高透性透明貼膜,局部皮膚紅腫、輸液外滲的選用水膠體敷料,用絲綢膠帶固定,皮膚敏感的受試者則采用硅凝膠膠帶固定[9-11]。粘貼時依次完成清潔、使用皮膚保護劑、透明貼膜、固定輸液接頭的護理工作,輸注化療藥物時嚴格控制輸注速度,揭除粘膠產(chǎn)品時使用粘膠去除劑緩慢移除,手指反方向固定皮膚,確定粘貼后的舒適度。并加強健康教育,護理人員指導受試者和家屬進行有效的皮膚防護,耐心講解化療方案提高化療依從性。

1.2.2.3風險預警干預

從皮膚評估與監(jiān)測、置管皮膚護理、生理功能三方面進行預警,列舉發(fā)生粘膠皮膚損傷的潛在失效模式與因素,制定風險等級標準,風險系數(shù)(RPN)由損傷嚴重程度(S)、頻率(O)和失效風險難度值(D)3個數(shù)值相乘得到,護理人員對這3個指標進行評分,風險系數(shù)越大,對失效的影響越大。并針對這些風險制定預防措施,為患者建立電子信息檔案,分級篩選高危和低危人群,進行不同程度的護理和監(jiān)測,與優(yōu)質(zhì)皮膚護理方法相互輔助[12-13]。

1.3 觀察指標

每次更換敷料前后,觀察受試者置管部位有無紅腫、疼痛、滲液、滲血等,貼膜處有無皮疹、瘙癢情況,輸液接頭有無松動和脫落,記錄在信息采集表。評價兩組受試者醫(yī)用相關(guān)性粘膠皮膚損傷的發(fā)生率和嚴重程度。皮膚完整、無明顯痛感的認定為輕度;皮膚有紅腫、水泡、疼痛,破損后暴露創(chuàng)面的認定為中度;皮膚發(fā)生潰瘍、淺層組織壞死、疼痛感強烈的認定為重度。同時觀察風險預警干預后各項失效模式風險系數(shù)值的變化[14]。

1.4 統(tǒng)計學處理

兩組患者有關(guān)所有試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0版本統(tǒng)計分析軟件進行處理,數(shù)據(jù)以“均值±標準差”的方式表示,檢驗后證明具有顯著性差異的標準為“P<0.05”。

2 結(jié)果與分析

2.1 2組粘膠皮膚損傷發(fā)生情況對比

對照組受試者采用常規(guī)皮膚護理后,有14例出現(xiàn)了粘膠皮膚損傷,MARSI發(fā)生概率為26.4%。試驗組受試者采用優(yōu)質(zhì)皮膚護理方案后,有5例出現(xiàn)了粘膠皮膚損傷,MARSI發(fā)生概率為9.4%,遠低于對照組,差異具有顯著性。在常規(guī)護理(31.96±7.02) d后,對照組開始出現(xiàn)粘膠皮膚損傷,而試驗組是在優(yōu)質(zhì)皮膚護理(54.12±11.46)d后才出現(xiàn)的,可見優(yōu)質(zhì)皮膚護理能夠有效降低患者發(fā)生粘膠皮膚損傷概率,在較長時間內(nèi)保障患者的皮膚健康[15-16]。

2.2 2組粘膠皮膚損傷類型與嚴重程度對比

在不同的護理方式下,試驗組和對照組置管部位發(fā)生MARSI的類型對比如表1所示。

表1 2組發(fā)生MARSI的類型和概率對比Tab.1 Comparison of the types and probabilities of MARSI occurrence between the two groups

由表1可知,對照組這4種類型的MARSI發(fā)生概率均明顯高于試驗組,總發(fā)生率存在顯著性差異。試驗組在優(yōu)質(zhì)皮膚護理下,沒有受試者發(fā)生張力性損傷和皮炎損傷。試驗組發(fā)生MARSI的5名受試者中,4人輕度損傷、1人中度損傷,沒有人嚴重損傷。而對照組發(fā)生MARSI的14名受試者中,2人輕度損傷、8人中度損傷、4人重度損傷。試驗組受試者發(fā)生MARSI的嚴重程度明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義,表明優(yōu)質(zhì)皮膚護理對于患者置管部位粘膠皮膚損傷概率的降低和嚴重程度的緩解有著明顯的干預效果[17-18]。

2.3 粘膠皮膚損傷風險預警干預效果

在對試驗組實施優(yōu)質(zhì)皮膚護理的同時,也進行了預防PICC置管部位MARSI的失效模式分析和針對性改善措施的干預效果分析。發(fā)生MARSI的風險因素以及干預前后試驗組受試者風險系數(shù)值的改變?nèi)绫?所示。

表2 HFMEA模式預防MARSI的干預效果Tab.2 Intervention effect of HFMEA mode to prevent MARSI

S、O、D每項指標的評分在1～10,對于風險較大的因素實施針對性的護理措施,加強對置管部位皮膚狀態(tài)的監(jiān)測和防護處理。干預前試驗組發(fā)生MARSI的各項失效模式風險值較高,干預后均低于100分?？梢?該方式可較好預防患者由于各種皮膚護理失效導致MARSI的發(fā)生,能夠加強對護理過程中風險的監(jiān)測和管理,以降低患者發(fā)生MARSI的風險[19-20]。

3 討論

醫(yī)用粘膠劑在臨床各科室使用頻繁,因此MARSI可以發(fā)生在任何科室,任意年齡段的患者。國外研究顯示MARSI的發(fā)生率高達8%～30%,給大量患者造成嚴重困擾[21]。導致MARSI的因素多樣,醫(yī)用粘膠劑的材料特征、護理方法和使用部位均會影響MARSI的發(fā)生。常見的醫(yī)用粘膠背襯可以由紙或紙混合物、塑料、絲(編織聚酯)、布類、泡沫或彈性材料組成。粘合劑可以是丙烯酸酯、硅酮、水凝膠、水膠體、聚氨酯以及天然橡膠膠乳等。因此,如果在不同的使用部位,選擇合適的材料,并輔以恰當?shù)淖o理方法,將極大的降低MARSI的發(fā)生,改善患者的生活質(zhì)量。

本研究中我們針對腫瘤患者PICC置管部位皮膚的MARSI進行研究,探討了在3M抗菌透明貼膜、高透性透明貼膜、水膠體敷料和硅膠膠帶材料下,不同的護理方法對MARSI的作用。我們的研究證實了在優(yōu)質(zhì)的護理方法下,長期接受化療的乳腺癌患者的MARSI發(fā)生率顯著降低(從26.4%到9.4%)。出現(xiàn)皮膚損傷的時間也較未進行優(yōu)質(zhì)護理前顯著延長。皮膚損傷的嚴重程度也是評價MARSI的重要指標。我們證實優(yōu)質(zhì)皮膚護理對于患者置管部位粘膠皮膚損傷概率的降低和嚴重程度的緩解有著明顯的干預效果。綜上所述,優(yōu)質(zhì)護理方法可以顯著改善腫瘤患者PICC置管部位皮膚的MARSI的發(fā)生,具有良好的臨床應(yīng)用價值。

4 結(jié)語

常規(guī)的皮膚護理對腫瘤患者PICC置管部位皮膚的關(guān)注度、預防性保護存在欠缺。經(jīng)本試驗對比了常規(guī)皮膚護理和優(yōu)質(zhì)皮膚護理結(jié)合風險預警對置管部位粘膠皮膚損傷的干預效果,結(jié)果表明優(yōu)質(zhì)皮膚護理可明顯降低患者MARSI的發(fā)生概率和嚴重程度,有效延遲MARSI發(fā)生時間,減輕患者皮膚疼痛。風險預警評估干預可實現(xiàn)對各種風險因素的預防,及時標準化改善流程管理,化被動為主動,更好地降低患者粘膠皮膚損傷的風險,改善護理質(zhì)量,最終實質(zhì)性提升患者皮膚結(jié)構(gòu)和功能。