胡曉玲,胡 康

(1.寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院,陜西 寶雞 721013;2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八七醫(yī)院,陜西 寶雞 721004)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)由硅膠材料制成,有著生物相容性好、留置時(shí)間長(zhǎng)、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn),是腫瘤病人輸液治療的主要血管通路。在化療期間需要用膠布將其長(zhǎng)時(shí)間粘貼在患者身上,移除PICC輸液裝置和揭除醫(yī)用膠布后,患者皮膚表面可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(MARSI),包括皮膚撕裂、表皮剝脫等機(jī)械性損傷以及皮炎、毛囊炎等各種皮膚損傷,影響傷口的愈合、增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)以及降低護(hù)理質(zhì)量等。護(hù)理方式是影響MARSI發(fā)生率的重要因素,護(hù)理人員在選擇粘膠產(chǎn)品、確定膠帶的粘貼方式與揭除方式時(shí)需要綜合考慮產(chǎn)品的透氣透水性、適用性以及患者的不良反應(yīng)等。高質(zhì)量的護(hù)理和有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)減少患者M(jìn)ARSI的發(fā)生有著重要影響[1]。本文以女性乳腺癌患者為試驗(yàn)對(duì)象,設(shè)計(jì)常規(guī)皮膚護(hù)理和優(yōu)質(zhì)皮膚護(hù)理方案,觀察優(yōu)質(zhì)皮膚護(hù)理對(duì)患者置管術(shù)后MARSI的干預(yù)效果,為臨床護(hù)理質(zhì)量的提升與MARSI的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防提供依據(jù)。

1 試驗(yàn)材料與方案

1.1 試驗(yàn)材料

1.1.13M抗菌透明貼膜

3M抗菌透明貼膜是由透明敷料和凝膠襯墊組成,由山東衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司提供。凝膠襯墊含有質(zhì)量分?jǐn)?shù)為2%的葡萄糖酸氯己定(CHG),它是一種抗菌劑,可吸收液體。3M抗菌透明貼膜可為置管部位提供有效屏障,防止外部感染。

1.1.2高透性透明貼膜

IV3000高透性透明貼膜,由江西維邦醫(yī)療器械有限公司提供。其粘膠呈網(wǎng)絡(luò)狀涂布,未涂膠部分保留原膜高透濕性,潮氣通透率為普通透明貼膜的8～10倍,保證粘貼牢固性和易出汗患者的舒適性。

1.1.3水膠體敷料

水膠體敷料較為溫和,該凝膠可牢牢地粘貼在創(chuàng)口邊緣皮膚,具有吸收創(chuàng)面滲液的能力,水膠體中含有內(nèi)源性的酶,促進(jìn)纖維蛋白溶解,提供的密閉環(huán)境有利于吞噬細(xì)胞清楚壞死組織,清創(chuàng)功能優(yōu)良。

1.1.4硅膠膠帶

透氣無敏防水的硅凝膠膠帶,由江西維邦醫(yī)療器械有限公司提供,粘貼溫柔,可重復(fù)粘貼,使用方便,低致敏,適用于損傷皮膚的外固定[2-4]。

1.2 試驗(yàn)方法

1.2.1應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

選擇近幾年接受PICC置管的106名女性乳腺癌患者作為該試驗(yàn)的研究對(duì)象。以隨機(jī)數(shù)字表法作為分組處理依據(jù)開展對(duì)比研究,將上述患者分到不同的觀察小組,即試驗(yàn)組和對(duì)照組,各組53人,分別實(shí)施常規(guī)皮膚護(hù)理和優(yōu)質(zhì)皮膚護(hù)理。試驗(yàn)組平均年齡(30.9±8.9)歲,對(duì)照組平均年齡(31.6±8.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):組織病理學(xué)首次確診為原發(fā)性乳腺癌;首次進(jìn)行PICC置管化療,PICC置管部位為貴要靜脈或腋靜脈;患者為成年人,血常規(guī)正常,認(rèn)知、溝通功能正常,病歷資料齊全等。有以下情況的患者排除:合并其他皮膚疾病和嚴(yán)重并發(fā)癥;PICC穿刺前有皮膚水腫;伴有嚴(yán)重的多器官病變等[5]。

1.2.2實(shí)驗(yàn)處理

1.2.2.1對(duì)照組

對(duì)照組受試者置管部位采用常規(guī)護(hù)理,穿刺處使用3M抗菌透明貼膜,沿著血管走向固定PICC,每周更換一次敷料。發(fā)放PICC維護(hù)手冊(cè),加強(qiáng)對(duì)受試者飲食、運(yùn)動(dòng)、衛(wèi)生等方面的指導(dǎo)和監(jiān)督[6]。在使用粘膠或敷料時(shí)盡量選擇能夠移動(dòng)的粘膠,粘膠的邊緣也要延伸到傷口外一兩厘米,在揭除粘膠時(shí)應(yīng)注意力度、方向,緩慢、輕柔地順著毛發(fā)生長(zhǎng)方向揭除,避免反復(fù)撕扯膠帶造成更嚴(yán)重的皮膚損傷[7-8]。

1.2.2.2試驗(yàn)組

試驗(yàn)組受試者在采用常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加優(yōu)質(zhì)皮膚護(hù)理,同時(shí)實(shí)施醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(HFMEA)模式的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)。優(yōu)質(zhì)皮膚護(hù)理方案中,穿刺點(diǎn)有少量滲出的情況選擇3M抗菌透明貼膜,皮膚易出汗的受試者選用IV3000高透性透明貼膜,局部皮膚紅腫、輸液外滲的選用水膠體敷料,用絲綢膠帶固定,皮膚敏感的受試者則采用硅凝膠膠帶固定[9-11]。粘貼時(shí)依次完成清潔、使用皮膚保護(hù)劑、透明貼膜、固定輸液接頭的護(hù)理工作,輸注化療藥物時(shí)嚴(yán)格控制輸注速度,揭除粘膠產(chǎn)品時(shí)使用粘膠去除劑緩慢移除,手指反方向固定皮膚,確定粘貼后的舒適度。并加強(qiáng)健康教育,護(hù)理人員指導(dǎo)受試者和家屬進(jìn)行有效的皮膚防護(hù),耐心講解化療方案提高化療依從性。

1.2.2.3風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)

從皮膚評(píng)估與監(jiān)測(cè)、置管皮膚護(hù)理、生理功能三方面進(jìn)行預(yù)警,列舉發(fā)生粘膠皮膚損傷的潛在失效模式與因素,制定風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn),風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)(RPN)由損傷嚴(yán)重程度(S)、頻率(O)和失效風(fēng)險(xiǎn)難度值(D)3個(gè)數(shù)值相乘得到,護(hù)理人員對(duì)這3個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分,風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越大,對(duì)失效的影響越大。并針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)制定預(yù)防措施,為患者建立電子信息檔案,分級(jí)篩選高危和低危人群,進(jìn)行不同程度的護(hù)理和監(jiān)測(cè),與優(yōu)質(zhì)皮膚護(hù)理方法相互輔助[12-13]。

1.3 觀察指標(biāo)

每次更換敷料前后,觀察受試者置管部位有無紅腫、疼痛、滲液、滲血等,貼膜處有無皮疹、瘙癢情況,輸液接頭有無松動(dòng)和脫落,記錄在信息采集表。評(píng)價(jià)兩組受試者醫(yī)用相關(guān)性粘膠皮膚損傷的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。皮膚完整、無明顯痛感的認(rèn)定為輕度;皮膚有紅腫、水泡、疼痛,破損后暴露創(chuàng)面的認(rèn)定為中度;皮膚發(fā)生潰瘍、淺層組織壞死、疼痛感強(qiáng)烈的認(rèn)定為重度。同時(shí)觀察風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)后各項(xiàng)失效模式風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)值的變化[14]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組患者有關(guān)所有試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0版本統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理,數(shù)據(jù)以“均值±標(biāo)準(zhǔn)差”的方式表示,檢驗(yàn)后證明具有顯著性差異的標(biāo)準(zhǔn)為“P<0.05”。

2 結(jié)果與分析

2.1 2組粘膠皮膚損傷發(fā)生情況對(duì)比

對(duì)照組受試者采用常規(guī)皮膚護(hù)理后,有14例出現(xiàn)了粘膠皮膚損傷,MARSI發(fā)生概率為26.4%。試驗(yàn)組受試者采用優(yōu)質(zhì)皮膚護(hù)理方案后,有5例出現(xiàn)了粘膠皮膚損傷,MARSI發(fā)生概率為9.4%,遠(yuǎn)低于對(duì)照組,差異具有顯著性。在常規(guī)護(hù)理(31.96±7.02) d后,對(duì)照組開始出現(xiàn)粘膠皮膚損傷,而試驗(yàn)組是在優(yōu)質(zhì)皮膚護(hù)理(54.12±11.46)d后才出現(xiàn)的,可見優(yōu)質(zhì)皮膚護(hù)理能夠有效降低患者發(fā)生粘膠皮膚損傷概率,在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保障患者的皮膚健康[15-16]。

2.2 2組粘膠皮膚損傷類型與嚴(yán)重程度對(duì)比

在不同的護(hù)理方式下,試驗(yàn)組和對(duì)照組置管部位發(fā)生MARSI的類型對(duì)比如表1所示。

表1 2組發(fā)生MARSI的類型和概率對(duì)比Tab.1 Comparison of the types and probabilities of MARSI occurrence between the two groups

由表1可知,對(duì)照組這4種類型的MARSI發(fā)生概率均明顯高于試驗(yàn)組,總發(fā)生率存在顯著性差異。試驗(yàn)組在優(yōu)質(zhì)皮膚護(hù)理下,沒有受試者發(fā)生張力性損傷和皮炎損傷。試驗(yàn)組發(fā)生MARSI的5名受試者中,4人輕度損傷、1人中度損傷,沒有人嚴(yán)重?fù)p傷。而對(duì)照組發(fā)生MARSI的14名受試者中,2人輕度損傷、8人中度損傷、4人重度損傷。試驗(yàn)組受試者發(fā)生MARSI的嚴(yán)重程度明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明優(yōu)質(zhì)皮膚護(hù)理對(duì)于患者置管部位粘膠皮膚損傷概率的降低和嚴(yán)重程度的緩解有著明顯的干預(yù)效果[17-18]。

2.3 粘膠皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警干預(yù)效果

在對(duì)試驗(yàn)組實(shí)施優(yōu)質(zhì)皮膚護(hù)理的同時(shí),也進(jìn)行了預(yù)防PICC置管部位MARSI的失效模式分析和針對(duì)性改善措施的干預(yù)效果分析。發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)因素以及干預(yù)前后試驗(yàn)組受試者風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)值的改變?nèi)绫?所示。

表2 HFMEA模式預(yù)防MARSI的干預(yù)效果Tab.2 Intervention effect of HFMEA mode to prevent MARSI

S、O、D每項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分在1～10,對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較大的因素實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施,加強(qiáng)對(duì)置管部位皮膚狀態(tài)的監(jiān)測(cè)和防護(hù)處理。干預(yù)前試驗(yàn)組發(fā)生MARSI的各項(xiàng)失效模式風(fēng)險(xiǎn)值較高,干預(yù)后均低于100分?？梢?該方式可較好預(yù)防患者由于各種皮膚護(hù)理失效導(dǎo)致MARSI的發(fā)生,能夠加強(qiáng)對(duì)護(hù)理過程中風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)和管理,以降低患者發(fā)生MARSI的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。

3 討論

醫(yī)用粘膠劑在臨床各科室使用頻繁,因此MARSI可以發(fā)生在任何科室,任意年齡段的患者。國(guó)外研究顯示MARSI的發(fā)生率高達(dá)8%～30%,給大量患者造成嚴(yán)重困擾[21]。導(dǎo)致MARSI的因素多樣,醫(yī)用粘膠劑的材料特征、護(hù)理方法和使用部位均會(huì)影響MARSI的發(fā)生。常見的醫(yī)用粘膠背襯可以由紙或紙混合物、塑料、絲(編織聚酯)、布類、泡沫或彈性材料組成。粘合劑可以是丙烯酸酯、硅酮、水凝膠、水膠體、聚氨酯以及天然橡膠膠乳等。因此,如果在不同的使用部位,選擇合適的材料,并輔以恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理方法,將極大的降低MARSI的發(fā)生,改善患者的生活質(zhì)量。

本研究中我們針對(duì)腫瘤患者PICC置管部位皮膚的MARSI進(jìn)行研究,探討了在3M抗菌透明貼膜、高透性透明貼膜、水膠體敷料和硅膠膠帶材料下,不同的護(hù)理方法對(duì)MARSI的作用。我們的研究證實(shí)了在優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方法下,長(zhǎng)期接受化療的乳腺癌患者的MARSI發(fā)生率顯著降低(從26.4%到9.4%)。出現(xiàn)皮膚損傷的時(shí)間也較未進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理前顯著延長(zhǎng)。皮膚損傷的嚴(yán)重程度也是評(píng)價(jià)MARSI的重要指標(biāo)。我們證實(shí)優(yōu)質(zhì)皮膚護(hù)理對(duì)于患者置管部位粘膠皮膚損傷概率的降低和嚴(yán)重程度的緩解有著明顯的干預(yù)效果。綜上所述,優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法可以顯著改善腫瘤患者PICC置管部位皮膚的MARSI的發(fā)生,具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

4 結(jié)語(yǔ)

常規(guī)的皮膚護(hù)理對(duì)腫瘤患者PICC置管部位皮膚的關(guān)注度、預(yù)防性保護(hù)存在欠缺。經(jīng)本試驗(yàn)對(duì)比了常規(guī)皮膚護(hù)理和優(yōu)質(zhì)皮膚護(hù)理結(jié)合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警對(duì)置管部位粘膠皮膚損傷的干預(yù)效果,結(jié)果表明優(yōu)質(zhì)皮膚護(hù)理可明顯降低患者M(jìn)ARSI的發(fā)生概率和嚴(yán)重程度,有效延遲MARSI發(fā)生時(shí)間,減輕患者皮膚疼痛。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)估干預(yù)可實(shí)現(xiàn)對(duì)各種風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)防,及時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化改善流程管理,化被動(dòng)為主動(dòng),更好地降低患者粘膠皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn),改善護(hù)理質(zhì)量,最終實(shí)質(zhì)性提升患者皮膚結(jié)構(gòu)和功能。