陳志強,張意林,陳仁壽,3△

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所,南京 210046;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,合肥 230012;3.江蘇省經(jīng)典名方工程研究中心,南京 210023)

2018年國家中醫(yī)藥管理局公布了《古代經(jīng)典名方目錄(第一批)》(以下簡稱《目錄》)以來,各地對經(jīng)典名方進(jìn)行了較為積極的研究,并取得了一系列的成果,尤其在經(jīng)典名方的基礎(chǔ)性工作文獻(xiàn)研究領(lǐng)域更是取得了較為突出的成績。經(jīng)典名方的文獻(xiàn)考證對于了解該方的歷史源流、藥物基原、功效主治、方義衍變、藥物劑量、炮制要求以及煎服方法等具有重要的參考價值,為經(jīng)典名方的研發(fā)提供基礎(chǔ)性的參考。另外,通過經(jīng)典名方的現(xiàn)代文獻(xiàn)研究,可以有效地了解該方的研究進(jìn)展以及應(yīng)用范圍。本文以枳實薤白桂枝湯為例,對該方古今文獻(xiàn)的相關(guān)知識進(jìn)行分析。

枳實薤白桂枝湯,出自漢代著名醫(yī)家張仲景的《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》[1],是一首用于治療胸痹的名方。通過以“枳實薤白桂枝湯”為主題檢索中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫的現(xiàn)代文獻(xiàn)可知,有關(guān)枳實薤白桂枝湯的研究多集中在臨床研究(心絞痛[2-4]、心肌梗死[5]、竇性心動過緩[6-7]、反流性食管炎[8]、慢性支氣管炎[9]、冠心病[10])和動物實驗研究(心肌缺血[11-12]、高脂血癥[13-14])以及化學(xué)成分研究等方面[15-16]。盡管近年來有學(xué)者對枳實薤白桂枝湯進(jìn)行了有關(guān)顆粒劑方面的探討[17],但對該方的歷史源流、組成、方義、劑量、煎服等方面的考證缺乏系統(tǒng)的梳理。有鑒于此,本文通過查閱古今文獻(xiàn),對枳實薤白桂枝湯的源流、組成、方義、主治、劑量、炮制、制法與煎服法等進(jìn)行研究,以期為枳實薤白桂枝湯的研發(fā)和申報提供文獻(xiàn)支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

古代文獻(xiàn)檢索,以現(xiàn)有的中醫(yī)古籍?dāng)?shù)據(jù)庫及知識庫為平臺。如中華醫(yī)典數(shù)據(jù)庫、中醫(yī)智庫、國醫(yī)典藏數(shù)據(jù)庫以及其他網(wǎng)絡(luò)古籍庫等。以“枳實薤白桂枝湯”為關(guān)鍵詞進(jìn)行全文檢索,同時檢索枳實薤白的異名,如“枳實湯”“栝蔞子湯”等。必要時查閱古籍原版內(nèi)容進(jìn)行資料收集與內(nèi)容審?！，F(xiàn)代文獻(xiàn)檢索,以中國知網(wǎng)、萬方、維普醫(yī)學(xué)等網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)平臺,以“枳實薤白桂枝湯”為主題或關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 明確記載枳實薤白桂枝湯的組成、主治證候、用量等信息;1911年以前的中醫(yī)古籍;方名不同但組成與枳實薤白桂枝湯基本相同。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 只有方名而無其他信息者;對枳實薤白桂枝湯原方加減超出兩味藥以上者;與枳實薤白桂枝湯、枳實湯、栝蔞子湯等方名一致,但組成、功效、主治等完全不同者。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范

入選的文獻(xiàn)資料以原文為準(zhǔn),同一種古籍若有多個版本的,以較早版本為準(zhǔn),文獻(xiàn)內(nèi)容原則上不作修改和轉(zhuǎn)換;東漢以后的古代文獻(xiàn)所載條文內(nèi)容明確說明或注明條文內(nèi)容來源于《金匱要略》,且條文內(nèi)容、組成、劑量與《金匱要略》枳實薤白桂枝湯完全一致,默認(rèn)為枳實薤白桂枝湯的原文,不作單獨的條文數(shù)據(jù)予以分析;按照規(guī)范的設(shè)定格式錄入檢索到的枳實薤白桂枝湯的相關(guān)信息,所提取的知識字段包括方名、成書年代、出處、主治、組成、用量、炮制方法、煎服法等信息。

2 結(jié)果與分析

經(jīng)數(shù)據(jù)庫檢索并篩選,獲取枳實薤白桂枝湯相關(guān)有效文獻(xiàn)70條,來源于57部古籍(其中包括日本古籍11部),內(nèi)容涉及《傷寒論》《金匱要略》、內(nèi)科、方書、本草、醫(yī)話、醫(yī)案等。按照朝代對古籍進(jìn)行劃分,其中漢代1部,晉代1部,唐代2部,宋代3部,明代8部,清代42部(含日本11部)。由此可見,這些古籍的分布多集中于明清時期?，F(xiàn)代文獻(xiàn)的檢索時間跨度為1985年至2022年,檢索所得相關(guān)文獻(xiàn)共239條。

2.1 枳實薤白桂枝湯的歷史源流考證

枳實薤白桂枝湯出自我國現(xiàn)存最早的雜病專著《金匱要略》,該書來源于東漢醫(yī)家張仲景所著《傷寒雜病論》。《傷寒雜病論》一書完成后,即遭受戰(zhàn)火的影響而散佚。晉代太醫(yī)令王叔和搜集仲景有關(guān)傷寒之說為《傷寒論》十卷,而雜病部分的內(nèi)容雖被晉唐時期的醫(yī)家所引用,卻未能獨立編輯成書。直至北宋時期,翰林院學(xué)士王洙無意間于蠧簡中發(fā)現(xiàn)了《金匱玉函要略方》三卷。后宋臣林億等又將此書重新校訂,刪去了上卷有關(guān)傷寒的部分,并將中下兩卷拾遺補闕,成二百六十二方、二十五篇,重新編纂為上、中、下三卷,命名為《金匱要略方論》,此即“大字本”的《金匱要略》。因“大字本”的《金匱要略方論》造價昂貴,不利于傳播,北宋國子監(jiān)又奉命刊訂了該書的“小字本”,以便于傳播。南宋以降,受戰(zhàn)亂影響,“大字本”“小字本”均告亡佚。至元六年,鄧珍發(fā)現(xiàn)一“大字本”傳本,遂重新校訂刊行成《新編金匱方論》。此后明代流傳的4種版本,即趙開美本、俞橋本、徐镕本、無名本等,皆源于鄧珍本。另外,明洪武年間吳遷手抄古本《金匱要略方》經(jīng)段逸山等考證,源于宋紹圣三年所刊行的“小字本”[18]。由此可見,現(xiàn)存版本均為宋改本,并包含了“大字本”與“小字本”不同的版本。本文研究以“大字本”版本代表鄧珍本[19],“小字本”版本代表吳遷本[20]以及流傳較廣的趙開美本[21]為研究對象。經(jīng)對比可知,三個版本在條文、主治、藥物組成、藥量上均無差異。其區(qū)別在于吳遷本注明了藥物的炮制方式,如枳實、厚樸需“炙”,薤白需“切”,桂枝需“去皮”;在藥物的處理上,吳遷本多了“咀”“去滓”;在方藥的煎制上,吳遷本注明為“煮三沸”。相比較而言,吳遷本所載的文獻(xiàn)更為豐富,盡管《目錄》中未引用吳遷本的條文,然而在進(jìn)行經(jīng)典名方文獻(xiàn)考證時,仍須將其作為處方來源以作參考。

枳實薤白桂枝湯在不同的時期以不同的名稱出現(xiàn),其藥物組成與劑量與原方相同或略有出入,其主治、功效與原方大致相同。枳實薤白桂枝湯的異名包括栝蔞子湯、枳實湯、枳實薤白湯、枳實瓜蔞薤白桂枝湯等。其按照年代的劃分如下(表1)。栝蔞子湯出現(xiàn)于《小品方》[22],其主治為胸痹。和《金匱要略》中枳實薤白桂枝湯相比,變化較大。在藥物組成上少了一味桂枝,多了一味半夏,瓜蔞易為瓜蔞子;在藥物劑量上枳實由四枚變?yōu)槿齼?薤白由半斤變?yōu)槿?在藥物的炮制上,瓜蔞去除了“搗”,新增的半夏增添了“洗”;在煎煮方法上,《小品方》無先煎后下之法,將五升水煎取二升變?yōu)橐欢匪迦∷纳?在服藥方法上,將分溫三服改為日三夜一的四服。枳實湯之名首先出現(xiàn)在唐代王燾所編纂的《外臺秘要》[23]中,和《金匱要略》相較,其主治增添了“除心氣”,其他無明顯變化;在藥物組成上將桂枝易為桂心,將枳實變?yōu)殛愯讓?瓜蔞變?yōu)楣鲜V實;在煎煮方法上將《金匱要略》中煎取二升、煮數(shù)沸變?yōu)榧迦《?、煮三兩沸。另?宋代《圣濟總錄》[24]790中有四條關(guān)于枳實湯的記載,然其變化較大。與《金匱要略》相較,《圣濟總錄》中枳實湯的藥物變化主要集中在桂枝、薤白的選用以及劑量方面;在煎服方法上也由直接煎取,分溫三服轉(zhuǎn)變?yōu)榇旌Y為散劑煎制,空心日晚各一、空心日午臨臥各一。枳實薤白湯之名出現(xiàn)了兩次,一者見于李時珍的《本草綱目》中[25]946。與《金匱要略》相較,在藥物組成上將桂枝改為了桂,其他藥物組成以及功能主治則基本相同。一者見于武之望的《濟陽綱目》[26],與《金匱要略》相比,其病證主治無明顯區(qū)別,在藥物的組成上將桂枝改成了肉桂,將瓜蔞改為了瓜蔞仁;在藥物的劑量上,枳實由四枚變?yōu)榱艘幻?厚樸由四兩變?yōu)榱艘粌?薤白由半斤變?yōu)榱艘粌?桂枝一兩、瓜蔞一枚改為肉桂、瓜蔞仁各五錢。另外在煎服方法上也有較大的變化。枳實薤白瓜蔞桂枝湯方名見于陳修園的《金匱方歌括》[27],其與《金匱要略》相較,除服藥方法上改分溫三服為分溫再服外,其他則相同。

表1 枳實薤白桂枝湯及其異名方對比

2.2 枳實薤白桂枝湯的組成和方義分析

據(jù)統(tǒng)計,詳細(xì)記錄枳實薤白桂枝湯的組成的數(shù)據(jù)共有47條,其中與《金匱要略》所載枳實薤白桂枝湯的藥物組成一致的數(shù)據(jù)有30條(約占63%),即由枳實、薤白、桂枝、厚樸、瓜蔞五味藥組成。其余數(shù)據(jù)主要集中在桂枝和瓜蔞二藥的變化上,共有9條(約占19%)。其中桂枝的變化包括用肉桂不用桂枝如《濟陽綱目》《傷寒瘟疫條辨》[28]等;用桂心替代桂枝如《外臺秘要》等;未明確是桂枝或肉桂,僅標(biāo)明為桂的數(shù)據(jù)有4條,包括《本草圖經(jīng)》[29]《證類本草》[30]383等。瓜蔞的變化則主要體現(xiàn)在用瓜蔞或瓜蔞仁的爭議方面,如武之望、鄭彤園皆認(rèn)為當(dāng)用瓜蔞仁。據(jù)考證,桂類入藥歷史較為悠久,其形態(tài)以及稱謂的記載則變化較大。如《神農(nóng)本草經(jīng)》中僅記載了牡桂和菌桂,且認(rèn)為牡桂偏療重疾,菌桂適宜養(yǎng)生[31]67。桂的名稱首次出現(xiàn)于南北朝的《名醫(yī)別錄》一書中,但未對牡桂、菌桂以及桂三者之間的關(guān)系作出說明[32]。其后,陶弘景于《本草經(jīng)集注》中云“按《本經(jīng)》惟有箘、牡二桂,而桂用體,大同小異。今俗用便有三種,以半卷多脂者,單名桂,入藥最多”[33]215。由此可見,在南朝時期,用桂入藥較為盛行。另外,同時期的《雷公炮炙論》則提出有關(guān)桂心的藥名稱謂,即“去上粗皮,取心中味辛者”[34]77。桂枝一詞則最早出現(xiàn)于唐代《新修本草》中,“今按桂有二種,桂皮稍不同。若箘桂,老皮堅板無肉,全不堪用,其小枝皮薄卷及二三重者,或名箘桂,或名筒桂;其牡桂,嫩枝皮,名為肉桂,亦名桂枝”[35]。由此可見,在此時期桂枝為牡桂的嫩枝別名即為“肉桂”,與現(xiàn)代所用的“肉桂”差別較大。宋朝時期,《證類本草》引陳承之說云“今又有一種柳桂,乃桂枝嫩小枝條也,尤宜入治上焦藥用也”[30]341,此桂枝即為后世所用桂枝的前身。同時期的林億等人在校對《傷寒論》《金匱要略》等醫(yī)書時,深感桂類藥物名稱混亂,故將桂類統(tǒng)一為桂枝,又因后世流傳的《傷寒論》《金匱要略》等均源于宋改版,故后世所見二書中的桂類藥物均為桂枝。然而有學(xué)者考證認(rèn)為仲景醫(yī)方中的桂枝當(dāng)是桂皮[36]。據(jù)王藝涵等[37]考證,金元時期根據(jù)功效主治以及藥用部位逐漸分為桂枝和肉桂兩類,并延續(xù)至今。2020年版《中華人民共和國藥典》中將桂類藥材僅分為桂枝和肉桂,對其藥用部位及功效主治描述分別為“本品(桂枝)為樟科植物肉桂CinnamomumcassiaPresl的干燥嫩枝。功能與主治:發(fā)汗解肌,溫通經(jīng)脈,助陽化氣,平?jīng)_降氣。用于風(fēng)寒感冒,脘腹冷痛,血寒經(jīng)閉,關(guān)節(jié)痹痛,痰飲,水腫,心悸,奔豚”[38]288“本品(肉桂)為樟科植物肉桂CinnamomumcassiaPresl的干燥樹皮。功能與主治:補火助陽,引火歸元,散寒止痛,溫通經(jīng)脈。用于陽痿宮冷,腰膝冷痛,腎虛作喘,虛陽上浮,眩暈?zāi)砍?心腹冷痛,虛寒吐瀉,寒疝腹痛,痛經(jīng)經(jīng)閉”[38]142。由此可見,桂枝對于人體的作用部位偏于上焦,肉桂則更偏于下焦。枳實薤白桂枝湯是用于治療胸痹的名方,其病位位于上焦,故當(dāng)選用桂枝較為恰當(dāng);若臨床應(yīng)用時兼見下焦陽虛等病證時,亦可酌情選用肉桂。但在經(jīng)典名方的研發(fā)過程中,當(dāng)須尊崇古方原貌,選用桂枝為妥。有關(guān)瓜蔞的記載歷史較為悠久,如張山雷于《本草正義》中考證曰“瓜蔞,今之通稱?！侗窘?jīng)》《別錄》俱作括樓;《爾雅》則作栝樓;《釋草》:果裸之實,栝樓;《毛詩》:果裸之實;《傳》云:果裸,栝樓也”[39],可見不僅有關(guān)瓜蔞的記載較為豐富,且其別稱也較多。又稱為果裸、栝樓、括蔞等,因其為果實,故又稱為栝蔞實、瓜蔞實等。有關(guān)瓜蔞在醫(yī)學(xué)典籍的最早記載出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·五藏生成篇》?！吧谄?如以縞裹栝樓實”[40],雖然并未涉及瓜蔞的藥用部位、功效主治等等,但這說明在這一時期,瓜蔞已經(jīng)作為藥物而被應(yīng)用。《神農(nóng)本草經(jīng)》中雖未記載瓜蔞,卻記載了瓜蔞根,“味苦,寒。主消渴,身熱煩滿,大熱,補虛安中,續(xù)絕傷。一名地樓”[31]109。梁代陶弘景于《本草經(jīng)集注》有關(guān)瓜蔞根的記載中提及了瓜蔞實,“味苦,寒,無毒……一名地樓,一名果裸,一名天瓜,一名澤姑。實,名黃瓜,主胸痹,悅澤人面”[33]274。由此可見,瓜蔞實又名“黃瓜”,其功效為“主胸痹,悅澤人面”。后世醫(yī)家著作如孫思邈于《千金翼方》[41]、唐慎微于《證類本草》[30]217中皆是沿用陶弘景的觀點。然而在明朝《普濟方》中有關(guān)瓜蔞的記載卻發(fā)生了變化,“栝蔞,實名黃瓜,果蓏,藥皮,澤姑,天瓜,果裸,地樓”[42]534。這里不僅增添了瓜蔞“果蓏、藥皮”的別稱,更是將“澤姑、天瓜、果裸、地樓”等瓜蔞根的別名與之混為一談。由此可見,在此時期,有關(guān)瓜蔞的名稱出現(xiàn)了混亂的情況。明清一些醫(yī)家則對有關(guān)瓜蔞藥物同名的情況進(jìn)行了梳理。如李時珍于《本草綱目》中進(jìn)行了藥名同異的考證,提出黃瓜包括胡瓜和瓜蔞[25]43。張璐更是對胡瓜的來源進(jìn)行了詳細(xì)的考證,以與瓜蔞相鑒別。其于《本經(jīng)逢原》中云“(胡瓜)今名黃瓜,張騫使西域得種,故名胡瓜。隋時避石勒,名改呼黃瓜,至今因之。甘寒小毒。發(fā)明:黃瓜甘寒,故能清熱利水,善解火毒”[43]。有關(guān)瓜蔞仁的記載最早出現(xiàn)于張志聰?shù)摹侗静莩缭分?其曰“后人又分實名瓜蔞,子名瓜蔞仁,功用遂有異同”[44],由此可見張氏認(rèn)為,瓜蔞仁即瓜蔞的內(nèi)部的種子。然而汪昂卻認(rèn)為瓜蔞仁即為瓜蔞,其于《本草備要》中提出“(瓜蔞仁)俗作瓜蔞,瀉火,潤肺,滑腸,止血,治熱痰”[45]。清朝醫(yī)家吳儀洛于《本草從新》中對瓜蔞仁進(jìn)行考證亦贊同此觀點[46]。這顯然與瓜蔞仁即為瓜蔞子的觀點相去甚遠(yuǎn)。后章楠于《醫(yī)門棒喝》中對此進(jìn)行了批駁和更正,“按瓜蔞,本名栝樓,甘涼滑潤之品也……且古方所用,皆瓜蔞實,未有單用仁者。為因其仁多油……余竊怪之,推求其故,實由汪讱庵《本草備要》,誤將蔞實作仁,竟不考古方所用是實非仁。又有《本草從新》,其自序云,即取《備要》而重訂之。故亦以實作仁,因訛承訛。此二書為當(dāng)世所盛行,讀者遵信勿辨,遂相率效用也”[47]。2020版《中華人民共和國藥典》中記載瓜蔞為“葫蘆科植物栝樓TrichosantheskirilowiiMaxim.或雙邊栝樓TrichosanthesrosthorniiHarms的干燥成熟果實”,其功效主治為“清熱滌痰,寬胸散結(jié),潤燥滑腸”[38]116。對于瓜蔞子的記載為“為葫蘆科植物栝樓TrichosantheskirilowiiMaxim.或雙邊栝樓TrichosanthesrosthorniiHarms的干燥成熟種子”其功效主治包括“潤肺化痰,滑腸通便。用于燥咳痰黏,腸燥便秘”[38]117。綜上可知,瓜蔞仁即為瓜蔞子,并不適合用于治療胸痹。故枳實薤白桂枝湯的研發(fā)應(yīng)尊崇原貌,選用全瓜蔞較為合適。

原著《金匱要略》中并未見有關(guān)枳實薤白桂枝湯的方義分析。清代醫(yī)家徐忠可首次對方中藥物的應(yīng)用進(jìn)行了探討,“留氣結(jié)在胸,即客氣也……故于薤白、栝樓,又加枳、樸以開其結(jié),桂枝行陽以疏其肝”[48]。其后,后世醫(yī)家對此多有發(fā)揮。如李彣認(rèn)為“枳實、厚樸所以去痞泄?jié)M,薤白辛以散之。脅下逆搶心者,肝邪也,肝屬木,木得桂而枯,故用桂枝伐肝”[49]。魏荔彤更是結(jié)合方藥的煎煮方法對方義進(jìn)行分析,“前方以枳實、厚樸開郁溫中,薤白、桂枝升陽益胃,微用栝樓實而不用根,以甘代苦,使作先驅(qū),引陽入陰,猶必先后煮治,以融合其氣味,俾緩緩蕩除其結(jié)聚之邪,又治胸痹之一法也”[50]。王子接則從病證的緩急方面對方義進(jìn)行了闡釋,“若結(jié)于胸脅,更加逆氣上搶于心,非但氣結(jié)陽微,而陰氣并上逆矣,薤白湯無足稱也。須以枳實、厚樸先破其陰氣,去白酒之醇,加桂枝之辛,助薤白、栝蔞行陽開痹,較前法之從急治標(biāo),又兼治本之意焉”[51]。黃元御提出了不同的看法,“枳實薤白桂枝湯,枳、樸、薤白,破壅塞而消痹結(jié),栝蔞、桂枝,滌濁瘀而下沖氣也”[52]?？v觀歷代醫(yī)家對枳實薤白桂枝湯的闡釋可知,其對方中枳實、厚樸的認(rèn)識較為一致,即開結(jié)聚、泄痞滿。對于薤白、瓜蔞、桂枝三味藥物的作用則存在較大爭議,大致可分為三種看法:其一,薤白合桂枝以升陽氣;其二,薤白合瓜蔞行陽開痹;其三,桂枝合瓜蔞滌濁降氣。筆者認(rèn)為,對于方中藥物的功效闡釋,應(yīng)該結(jié)合條文以及煎煮方法進(jìn)行考量。本條條文為“胸痹,心中痞氣,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心”。由此可知,本條主證為胸中痞滿氣結(jié),故先煮枳實、厚樸以消痞滿。胸中痞結(jié)之根為胸陽不振,濁陰上凝即“陽微陰弦”,故輕煮薤白、瓜蔞以復(fù)胸陽、驅(qū)濁陰。桂枝具有平?jīng)_降逆之功,可緩“脅下逆搶心”之癥,且輕煮取其氣,可引枳、樸直入上焦,可謂一藥二用。

2.3 主治病證分析

2.3.1 古籍記載 枳實薤白桂枝湯最初用于治療胸痹。后世醫(yī)家對該方的應(yīng)用多在此基礎(chǔ)進(jìn)行發(fā)揮,包括心胸痛、心腹痛、胸脘痞悶等(表2)。

表2 枳實薤白桂枝湯的古籍文獻(xiàn)記載

2.3.2 現(xiàn)代記載 據(jù)檢索結(jié)果顯示,與枳實薤白桂枝湯相關(guān)的數(shù)據(jù)共239條,其中臨床研究數(shù)據(jù)為62條。涉及循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)。其中循環(huán)系統(tǒng)涉及8個病種,包括心絞痛、心肌缺血、心肌梗死、慢性心衰等;消化系統(tǒng)涉及4個病種,包括消化不良、胃痛、反流性食管炎、噫癥等;呼吸系統(tǒng)涉及3個病種,包括肺栓塞、慢性支氣管炎、胸痛等(表3)。

表3 枳實薤白桂枝湯的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

綜上可知,古籍記載多用于胸痹、胸中痞結(jié)等證;并認(rèn)為胸中痹痛、痞結(jié)是由于“胸陽不振、濁陰上逆”所致?，F(xiàn)代臨床研究多將該方用于循環(huán)系統(tǒng)中的心絞痛、心肌梗死、心肌缺血、慢性心衰等病證,另外消化系統(tǒng)胃脘痛、呼吸系統(tǒng)肺栓塞等病證也略有涉及。通過分析古今文獻(xiàn)可知,枳實薤白桂枝湯涉及的病證雖多,但離不開“陽虛陰逆”的總病機。

2.4 枳實薤白桂枝湯的劑量分析

《金匱要略》中記載枳實薤白桂枝湯的劑量組成為“枳實四枚、厚樸四兩、薤白半斤、桂枝一兩、栝蔞一枚”。后世醫(yī)家多以此為基礎(chǔ),在臨證時或稍有出入。然漢代距今時間久遠(yuǎn),其劑量換算古今醫(yī)家多有考證,然差別較大,難以統(tǒng)一。如柯雪帆等[74]通過對出土的東漢“光和大司農(nóng)銅權(quán)”進(jìn)行考證后提出,漢代的一兩約為現(xiàn)在的15.63 g;吳承洛[75]則根據(jù)漢代貨幣的考證得出,漢代的一兩約為13.92 g;邱光明等[76]通過考證并結(jié)合現(xiàn)代統(tǒng)計學(xué)分析得出,漢代一兩為13.75 g,這一結(jié)論獲得了較高的認(rèn)可。宋代醫(yī)家龐安時于《傷寒總病論》中云“古之三兩準(zhǔn)今之一兩”[77]159。以邱光明等人的考證可得出宋代的一兩為40 g,則漢代的一兩約為13.33 g。這一結(jié)論與邱光明等人考證較為吻合。明代醫(yī)藥學(xué)家李時珍于《本草綱目》中提出“古之一兩,今之一錢可也”[25]25,即一兩約為3 g。此觀點影響較大,現(xiàn)代醫(yī)家以及教科書多采用此觀點。據(jù)對現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)考證可知,對于枳實薤白桂枝湯的臨床研究,多是以此劑量為基礎(chǔ),且具有統(tǒng)計學(xué)意義。另外,原方中枳實為四枚,瓜蔞為一枚。趙佳琛等[78]考證指出,唐以前所用枳實與后世所用枳殼較為相似,皆為枳屬枸橘的成熟果實,去核或去核及中瓤取用。李宇銘[79]通過綜合現(xiàn)代學(xué)者對枳實、瓜蔞的實測稱重數(shù)據(jù)得出,枳實一枚重量平均為18 g,瓜蔞為70 g。然而藥物的劑量不能僅考慮不同時代的度量衡之間的換算,更要考慮對藥物干濕品的選用、炮制等方面的因素。如清代醫(yī)家徐靈胎認(rèn)為“自三代至漢、晉,升斗權(quán)衡,異同,以今較之,不過十分之二……況古時之藥,醫(yī)者自備,俱用鮮者,分兩以鮮者為準(zhǔn),干則折算”[80]。通過邱光明等人的考證,并結(jié)合徐靈胎等人的觀點,可以得出經(jīng)典名方枳實薤白桂枝湯的藥物劑量應(yīng)為:枳實14 g,厚樸11 g,薤白22 g,桂枝3 g,瓜蔞14 g。該劑量除枳實用量偏大外,其余藥物均與現(xiàn)代醫(yī)家臨床用藥劑量以及《中醫(yī)方劑學(xué)》中推薦藥物劑量相吻合。枳實具有“破氣消積,化痰散痞”的功效,筆者認(rèn)為,枳實應(yīng)為方中君藥,是為“心中痞,氣結(jié)在胸,胸滿”等主證而設(shè),其劑量不宜過小。后世因枳實破氣較峻,恐有傷正之嫌,故減少用量。然經(jīng)典名方的研發(fā),仍須遵循原方的劑量為佳。

2.5 枳實薤白桂枝湯中藥物的炮制

原方中涉及藥物的炮制僅有瓜蔞一味,這與東漢時期生產(chǎn)力低下,本草學(xué)以及藥物炮制發(fā)展不完善有較大關(guān)系。隨著藥物學(xué)的發(fā)展以及炮制學(xué)的改進(jìn),本方中的藥物炮制亦具有多樣性(表4)。關(guān)于方中藥物的炮制方式,應(yīng)結(jié)合炮制后藥物的功效進(jìn)行確定。

表4 枳實薤白桂枝湯中藥物的炮制方式

2.5.1 枳實炮制 枳實的炮制方式最早見于南北朝的《雷公炮炙論》中,“凡用時先去瓤,以麩炒過,待麩焦黑遂出,用布拭上焦黑,然后單搗如粉用”[35]96。去瓤麩炒是最早出現(xiàn)的炮制方式之一,具有增療效、健脾胃、緩峻效的作用,后世對枳實的炮制多沿用此種炮制方式?！侗静萁?jīng)集注》中率先提出“除中核,微炙令香”[34]283,即去除果核,而后炙香。明清時期對枳實的炮制則更加細(xì)化,如《本草蒙筌》中記載,“剜凈內(nèi)瓤,切片麩炒”[81]。2020版《中華人民共和國藥典》中所載的枳實炮制方法包括“除去雜質(zhì),洗凈,潤透,切薄片,干燥”和“取枳實片,麩炒至色變深”[38]258。其中麩炒枳實的功效為“破氣消積,化痰散痞”,此正與該方中枳實“破氣消痞”的功用相符合。因此,枳實薤白桂枝湯中枳實應(yīng)為“麩炒枳實”。

2.5.2 厚樸炮制 厚樸炮制最早見于《雷公炮炙論》[35]84中,包括去粗皮、酥炙、細(xì)挫、姜汁炙等。后世對于厚樸的炮制多在此基礎(chǔ)上進(jìn)行發(fā)展。宋代時期《本草衍義》中記載“厚樸,味苦,不以姜制,則棘人口舌”[82],說明當(dāng)時已經(jīng)認(rèn)識到通過姜制的方式可減輕厚樸對咽喉的刺激。金元醫(yī)家李東垣于《用藥心法》中提出“腹脹,用姜制厚樸”[83],說明該時期已經(jīng)認(rèn)識到姜厚樸可增強消腹脹、除痞滿的功效。明清時期多沿用前人的經(jīng)驗,并有所創(chuàng)新。如《本草綱目》中提出用甘草、干姜和棗肉、干姜對厚樸進(jìn)行炮制[25]902;《本草備要》中提出用醋炒用等方法,皆是對厚樸炮制方式的創(chuàng)新[45]。2020版《中華人民共和國藥典》中收錄的有關(guān)厚樸的炮制方式包括“刮去粗皮,洗凈,潤透,切絲,干燥”和“取厚樸絲,用姜汁炙法炒干”[38]263,其中姜厚樸的功效為“燥濕消痰,下氣除滿”,對于枳實薤白桂枝湯證“心中痞結(jié)”的主證以及“濁陰上逆”的病機都極為適用。故枳實薤白桂枝湯中厚樸應(yīng)為“姜厚樸”。

2.5.3 薤白炮制 薤白的炮制最早見于《外臺秘要》中,其方式較為簡單,僅為“一把寸切”。后世對薤白炮制的記載較少,方式也較為單一,包括寸切、洗凈去土、細(xì)切等。如明代《奇效良方》曰“去青細(xì)切”[84]。2020版《中華人民共和國藥典》中收錄的薤白的炮制方法為“洗凈,除去須根,蒸透或置沸水中燙透,曬干”[38]392。較之古代的炮制方法,現(xiàn)代的炮制方式更加細(xì)膩。枳實薤白桂枝湯中的薤白應(yīng)采取“蒸制”或“燙制”法。

2.5.4 桂枝炮制 桂枝的炮制記載最早見于《雷公炮炙論》,“凡使,勿薄者,要紫色濃者,去上粗皮”[34]77。后世對桂枝的炮制較為簡單類似。如《本草品匯精要》中記載“枝【制】去粗皮”[85]。清代《本草害利》中對桂枝的炮制增添了蜜炙一法[86],然后世應(yīng)用較少。2020版《中華人民共和國藥典》中收錄的桂枝的炮制方式為 “除去雜質(zhì),洗凈,潤透,切厚片,干燥”[38]288。枳實薤白桂枝湯中的桂枝應(yīng)采用現(xiàn)代的炮制方式為佳。

2.5.5 瓜蔞炮制 有關(guān)瓜蔞的炮制方式最早見于《金匱要略》中,其炮制方式為“搗”。此方式沿用至唐代。宋朝時期,有關(guān)瓜蔞的炮制方式開始豐富。如《傷寒總病論》中提出“焙”[77]172;《圣濟總錄》提出“蛤粉炒”“燒存性”等炮制方式[24]1127。明清時期則出現(xiàn)了更為豐富的炮制方式;如《壽世保元》中提出“紙包煨”[87];《得配本草》中提出“明鞏制”等炮制方式[88]。然枳實薤白桂枝湯中的瓜蔞應(yīng)遵守原方的炮制方式,即2020版《中華人民共和國藥典》中收錄的“壓扁,切絲或切塊”[38]116的炮制方式更為合適。

2.6 煎服方法

《金匱要略》中記載枳實薤白桂枝湯的煎制方法為“以水五升,先煮枳實、厚樸取二升,去滓,內(nèi)諸藥,煮數(shù)沸”。后世記載有關(guān)枳實薤白桂枝湯的煎制方式包括“以水一斗,煮取四升”“以水七升煮取二升”“先以水五升煮枳實厚樸,取二升半,去滓。納余藥又煎三兩沸,去滓”“水一盞半,煎至八分”“用水二鐘,先煮枳樸減半,入諸藥煎濃”等等,總體差異較大。對于經(jīng)典名方的開發(fā),應(yīng)遵循原方的煎制方法,即“以水五升,先煎枳實、厚樸,取二升,去滓,內(nèi)諸藥,煮數(shù)沸”。據(jù)邱光明等[76]考證,東漢時期,一升約為200 mL。關(guān)于“煮數(shù)沸”的探討,徐靜等[89]通過考證認(rèn)為,“煮數(shù)沸”是通過“離火控溫”的方式實現(xiàn)的,即大火煮沸,藥罐離火,使其冷卻液面停止沸騰,再上火加熱煮沸,如此重復(fù)數(shù)次。民國醫(yī)家張錫純對仲景之法極為推崇,其對 “煮數(shù)沸”的煎煮方法進(jìn)行了發(fā)展,姚鑫等[90]對其著作考證后探明,“一沸”的時間約在1～2 min,“數(shù)沸”的時間約為6～12 min。綜上,枳實薤白桂枝湯的煎制方法為:以水1 000 mL,先煎枳實、厚樸取400 mL,去滓后,納余藥,以離火控溫的方式,煎煮數(shù)沸,約6～12 min。

原方中記載枳實薤白桂枝湯的服藥方法為“分溫三服”,后世提出該方的服藥方法包括“分四服,日三夜一”“空心日午臨臥,各一服”“食遠(yuǎn)服”“分二服,連進(jìn)”等等。胸痹患者,病程多纏綿漫長,建議采用原方記載的服用方式,以保持藥力,即早中晚飯后溫服。

3 總結(jié)與討論

本文通過對經(jīng)典名方枳實薤白桂枝湯的古代以及現(xiàn)代文獻(xiàn)的梳理挖掘,考證其歷史變革、方藥組成、方義衍變、功能主治、方藥劑量、藥物炮制、煎制法及服法。結(jié)果表明枳實薤白桂枝湯首見于張仲景的《金匱要略》,在歷代醫(yī)籍記載以栝蔞子湯、枳實湯、枳實薤白湯、枳實瓜蔞薤白桂枝湯等異名出現(xiàn),后世醫(yī)家在原方劑組成、制法與煎服法的基礎(chǔ)上偶有變通發(fā)揮;在方義分析上,后世醫(yī)家對方中枳實、厚樸二藥的作用觀點較為一致,對于薤白、瓜蔞、桂枝三藥的作用,則存在不同的解讀。從枳實薤白桂枝湯主治病證相關(guān)文獻(xiàn)梳理結(jié)果來看,古代醫(yī)家未脫離其治療“胸痹”的范圍;現(xiàn)代臨床應(yīng)用則擴大了該方的應(yīng)用范圍,通過梳理現(xiàn)代文獻(xiàn)可知,該方除循環(huán)系統(tǒng)外,還用于呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)疾病。從劑量換算結(jié)果來看,綜合考察該方不同時期醫(yī)家的觀點及現(xiàn)代臨床實際有效劑量后可知,枳實薤白桂枝湯藥用劑量可折算為:枳實14 g,厚樸11 g,薤白22 g,桂枝3 g,瓜蔞14 g。通過梳理枳實薤白桂枝湯中各藥不同時期的炮制方式,并結(jié)合方中的具體功效,可確定枳實薤白桂枝湯中枳實應(yīng)選擇“麩炒枳實”、厚樸為“姜厚樸”,其余藥物炮制方式遵從2020年版《中華人民共和國藥典》。

本研究還存在著一些不足之處。如數(shù)據(jù)獲取來源渠道不夠全面;對于藥材基源以及道地性等未作考證;對于其他加減多于兩味藥材的變方未作詳細(xì)分析;對于其主治病證,未予詳細(xì)的分析;對于劑量考證未對歷代度量衡變化進(jìn)行詳細(xì)分析等等。因此,在后期研究中,須針對以上問題進(jìn)行補充處理,以期為經(jīng)典名方枳實薤白桂枝湯的開發(fā)提供更為充足的依據(jù)。