馬晶晶,任 路,尚德陽(yáng),鄭洪新,谷 峰

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué),沈陽(yáng) 110847)

辨證是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為依據(jù),對(duì)經(jīng)過(guò)望聞問(wèn)切四診獲得的患者各種臨床資料進(jìn)行分析與綜合,從而對(duì)疾病當(dāng)前的病位與病性等作出準(zhǔn)確判斷的診斷思維過(guò)程[1],是中醫(yī)學(xué)準(zhǔn)確立法處方用藥的關(guān)鍵步驟。辨證的思想來(lái)源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(下文簡(jiǎn)稱(chēng)《內(nèi)經(jīng)》),書(shū)中雖無(wú)“辨證”一詞的明確記載,但有其他詞匯其含義與辨證類(lèi)似。例如“揆度”一詞[2],《素問(wèn)·玉版論要篇》云“揆度者,度病之淺深也”。該詞語(yǔ)含辨證之義。臟腑辨證起源于《內(nèi)經(jīng)》,但是縱覽《內(nèi)經(jīng)》全文,發(fā)現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期,臟腑辨證尚未形成體系,內(nèi)容零散,分布在不同篇章。五臟虛實(shí)辨證是《內(nèi)經(jīng)》中臟腑辨證的主要內(nèi)容,本文從《內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)五臟虛實(shí)辨證及治療的內(nèi)容出發(fā),進(jìn)行整理和分析,為臟腑辨證的深入研究提供理論參考。

1 《內(nèi)經(jīng)》五臟虛實(shí)辨證理論基礎(chǔ)

1.1 “四時(shí)五臟陰陽(yáng)”之五臟一體觀

“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”一詞出自《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》,“飲入于胃,游溢精氣……合于四時(shí)五臟陰陽(yáng),揆度以為常也”,其含義為人體水液代謝以五臟功能協(xié)調(diào)為基礎(chǔ),同時(shí)也與自然界四時(shí)陰陽(yáng)變化相適應(yīng)。說(shuō)明人生活在自然界,自然界存在人類(lèi)賴(lài)以生存的條件,自然界的四時(shí)陰陽(yáng)變化也會(huì)直接或間接影響人體,所以“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”的天人相應(yīng)觀可以用以概括《內(nèi)經(jīng)》醫(yī)學(xué)理論的基本觀點(diǎn)[3]。通讀《內(nèi)經(jīng)》全文,發(fā)現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》很多篇章如《素問(wèn)》之《金匱真言論篇》《陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》《六節(jié)藏象論篇》《五臟生成篇》《宣明五氣篇》《五運(yùn)行大論篇》,《靈樞》之《脈度》《五閱五使》《順氣一日分為四時(shí)》《五色》《五味》《五音五味》《九針論》等篇,都運(yùn)用“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”模式將人體五臟、五體、五官等臟腑形體官竅同五行、時(shí)間、方位、五色、五味等自然界物質(zhì)現(xiàn)象聯(lián)系在一起,形成了以五臟為中心的五大功能系統(tǒng)。

1.2 五臟生理功能及經(jīng)脈循行

關(guān)于五臟的生理功能,《內(nèi)經(jīng)》中也有詳細(xì)的論述,分散在各篇。以心為例,《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云“心者……神明出焉”。《素問(wèn)·宣明五氣篇》云“心藏神”?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》云“心者……其充在血脈”?！端貑?wèn)·五藏生成篇》云“諸血者皆屬于心”。通過(guò)這些論述,可以總結(jié)出心的主要功能為心主血脈、心藏神。同心一樣,肺、肝、脾、腎的功能也有詳細(xì)論述。關(guān)于五臟所連屬的經(jīng)脈循行在《靈樞·經(jīng)脈》篇也有詳細(xì)的描述。

2 《內(nèi)經(jīng)》五臟虛實(shí)辨證理論內(nèi)容

《內(nèi)經(jīng)》中五臟虛實(shí)辨證以及治療內(nèi)容比較零散,尚未形成體系,分布在不同篇章?！秲?nèi)經(jīng)》時(shí)期對(duì)于脈診的描述內(nèi)容也比較豐富,部分篇章含有五臟虛實(shí)脈象的描述。通讀《內(nèi)經(jīng)》全文,發(fā)現(xiàn)五臟虛實(shí)辨證內(nèi)容主要集中分布在《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》《素問(wèn)·脈要精微論篇》《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》《素問(wèn)·方盛衰論篇》《靈樞·本神》《靈樞·淫邪發(fā)夢(mèng)》等幾篇,現(xiàn)總結(jié)以上相關(guān)經(jīng)文,進(jìn)行整理與分析,為今后五臟虛實(shí)辨證的深入研究提供理論參考。

2.1 肝臟虛實(shí)辨證

2.1.1 肝實(shí)證 證候表現(xiàn):善怒,忽忽眩冒而巔疾,頭痛,喘逆,兩脅下痛引少腹,耳聾不聰,頰腫。夢(mèng)怒。

脈象:肝臟正常的脈象應(yīng)為氣來(lái)軟弱輕虛而滑,或端直以長(zhǎng)的弦脈,肝實(shí)則氣來(lái)盈實(shí),搏擊于指,堅(jiān)且長(zhǎng),如循長(zhǎng)竿。

2.1.2 肝虛證 證候表現(xiàn):胸痛引背,兩脅胠滿(mǎn),溢飲,恐,目無(wú)所見(jiàn),耳無(wú)所聞,善恐如人將捕之。夢(mèng)見(jiàn)菌香生草,得其時(shí)則夢(mèng)伏樹(shù)下不敢起。

脈象:肝虛則脈來(lái)軟而散,無(wú)端體之長(zhǎng)。

2.1.3 小結(jié) 肝虛實(shí)證候均可見(jiàn)到肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)的疼痛脹滿(mǎn)等癥狀,一為疏泄太過(guò),一為疏泄不及,臨床上當(dāng)四診合參去辨別虛實(shí),脈象的有力無(wú)力當(dāng)為一個(gè)重要的鑒別要點(diǎn)。肝膽相表里,膽經(jīng)入耳中,所以臨床上無(wú)論肝虛實(shí)證候都可以見(jiàn)到耳部癥狀,當(dāng)以發(fā)病的遲緩、耳疾的特征及脈象虛實(shí)來(lái)辨別。

2.2 心臟虛實(shí)辨證

2.2.1 心實(shí)證 證候表現(xiàn):身熱而膚痛,為浸淫,舌卷不能言,笑不休,胸中痛,脅支滿(mǎn),脅下痛,膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛。夢(mèng)善笑、恐畏。

證候分析:浸淫一詞,《黃帝內(nèi)經(jīng)大詞典》解釋云“皮膚瘡潰流水之證”[6]748?！端貑?wèn)·至真要大論篇》云“諸痛癢瘡,皆屬于心”,說(shuō)明一切瘡瘍疼痛皆歸屬于心。心在五行屬火為火臟,心主血脈,心火太盛,熱盛血敗肉腐令人身熱而膚痛,為浸淫?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“心手少陰之脈……其支者,從心系上挾咽”。又,心開(kāi)竅于舌,所以心實(shí)則病舌卷不能言。心在志為喜,故實(shí)則笑不休?！鹅`樞·經(jīng)脈》云,“心手少陰之脈,起于心中,出屬心系,下膈絡(luò)小腸;其直者……下出腋下,下循臑內(nèi)后廉,下肘內(nèi),循臂內(nèi)后廉”“小腸手太陽(yáng)之脈……上循臑外后廉,出肩解,繞肩胛,交肩上,入缺盆絡(luò)心”。心與小腸相表里,根據(jù)手少陰心經(jīng)與手太陽(yáng)小腸經(jīng)的經(jīng)脈循行可知,二經(jīng)氣實(shí),所過(guò)部位疼痛支滿(mǎn)不適,出現(xiàn)胸中痛、脅支滿(mǎn)、脅下痛、膺背肩胛間痛、兩臂內(nèi)痛,癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)冠心病頗為相似[14]。心在聲為笑,又根據(jù)五行關(guān)系,火盛侮水,腎在志為恐,故夢(mèng)善笑、恐畏。

脈象:心臟正常的脈象應(yīng)為氣來(lái)盛而去悠的鉤脈,心實(shí)則氣來(lái)盛去盛,搏擊于手,堅(jiān)且長(zhǎng)。

2.2.2 心虛證 證候表現(xiàn):煩心,咳唾,氣泄,消環(huán),悲,胸腹大,脅下與腰相引而痛。夢(mèng)救火陽(yáng)物,得其時(shí)則夢(mèng)燔灼。

證候分析:心氣虛,心失所養(yǎng),故煩心?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“心手少陰之脈……其直者,復(fù)從心系卻上肺”。心脈連屬于肺,故心氣虛致肺失養(yǎng),肺主氣功能失常出現(xiàn)咳唾。氣泄一詞,《黃帝內(nèi)經(jīng)大詞典》解釋云“矢氣泄利之證”[6]163。心與小腸相表里,心氣虛致小腸功能失常,故氣泄。消環(huán)一詞,《黃帝內(nèi)經(jīng)大詞典》解釋云“多溲多飲,津血消竭之證”[6]743。又《靈樞·邪氣臟腑病形》云“心脈……微小為消癉”。《靈樞·五變》云“五臟皆柔弱者,善病消癉”。消癉一詞,《黃帝內(nèi)經(jīng)大詞典》解釋云“消渴病”[6]744。消渴乃多渴多飲多尿之病,故可以將消環(huán)理解為消癉、消渴之意。徐鳳凱認(rèn)為消癉的病因是五臟柔弱、氣血衰少[15],故心虛可致消環(huán)。心在志為喜,故心氣虛則悲。根據(jù)五行關(guān)系,水克火,火虛水乘,腎水上乘于心,即水氣凌心,閉阻氣機(jī),出現(xiàn)胸腹大、脅下與腰相引而痛。心在五行屬火,故心虛則夢(mèng)救火陽(yáng)物,夢(mèng)燔灼。

脈象:心虛則脈來(lái)軟而散,來(lái)不盛去反盛。

2.2.3 小結(jié) 心實(shí)證多以實(shí)邪閉阻心脈引起的經(jīng)脈循行部位出現(xiàn)疼痛,以及心火亢盛引起的熱盛血敗肉腐的瘡瘍疼痛為主,心虛證多見(jiàn)心失所養(yǎng)的一系列虛損性證候甚至水氣凌心出現(xiàn)的胸水腹水等證。

2.3 脾臟虛實(shí)辨證

2.3.1 脾實(shí)證 證候表現(xiàn):四肢不舉,少氣,腹脹,涇溲不利,身重,善肌肉痿,足不收,行善瘈,腳下痛。夢(mèng)歌樂(lè)、身體重不舉。

證候分析:《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》云“四支皆稟氣于胃,而不得至經(jīng),必因于脾,乃得稟也”。脾主四肢,脾實(shí)則邪氣閉阻氣機(jī),四肢失養(yǎng),故四肢不舉、少氣;脾主運(yùn)化,脾實(shí)則運(yùn)化失職,谷食水濕停留,氣機(jī)不暢故腹脹。涇、溲,《黃帝內(nèi)經(jīng)大詞典》均解釋為“小便”[6]557。根據(jù)五行關(guān)系,土盛乘水,導(dǎo)致腎主水功能失常,出現(xiàn)小便不利。脾主肌肉,邪盛于脾,則身重,善肌肉痿?！鹅`樞·經(jīng)脈》云,“脾足太陰之脈,起于大指之端,上內(nèi)踝前廉,上踹內(nèi)”“腎足少陰之脈,起于小指之下,邪趨足心”。土盛乘水,故脾實(shí)則引起足太陰脾經(jīng)與足少陰腎經(jīng)循行部位出現(xiàn)異常,出現(xiàn)足不收、行善瘈、腳下痛。脾在聲為歌,脾主肌肉主四肢,故脾實(shí)則夢(mèng)歌樂(lè)、身體重不舉。

脈象:脾臟正常的脈象應(yīng)為柔和之中而有相離之代散也,如雞踐地,和緩而四散。脾實(shí)則氣來(lái)如水之流者,灌溉太過(guò),搏擊于手,堅(jiān)且長(zhǎng)。

脈象:脾虛則脈來(lái)軟而散,如鳥(niǎo)之喙,艮止不行者。

2.3.3 小結(jié) 脾虛實(shí)證候均可見(jiàn)到四肢不舉或不用,但兩者病機(jī)有別。脾實(shí)證以濕邪阻滯氣機(jī)為主,所以四肢不舉伴有身重、肌肉痿等癥狀;脾虛證以脾氣虧虛,氣血失養(yǎng)為主,所以四肢不用伴有腹?jié)M腸鳴、飧泄食不化等脾虛運(yùn)化無(wú)力的一系列癥狀。同時(shí)脈象的有力無(wú)力也可為鑒別要點(diǎn)。

2.4 肺臟虛實(shí)辨證

2.4.1 肺實(shí)證 證候表現(xiàn):喘咳逆氣,肩背痛,慍慍然,唾血,喘喝,胸盈仰息,汗出,尻陰股膝髀腨胻足皆痛。夢(mèng)恐懼、哭泣、飛揚(yáng)。

證候分析:慍慍一詞,《黃帝內(nèi)經(jīng)大詞典》解釋云“蘊(yùn)積不通之狀”[6]860,即氣機(jī)不暢之狀。肺主氣司呼吸,《素問(wèn)·宣明五氣篇》云“肺為咳”。又《素問(wèn)·金匱真言論篇》云“病在肺,俞在肩背”。所以,肺實(shí)則喘咳氣逆,肩背痛,慍慍然。氣行則血行,故病唾血。肺氣上逆則喘喝,呼吸困難,胸滿(mǎn),被迫出現(xiàn)仰首呼吸體位。肺主皮毛,邪盛則心液外泄,故汗出[18]?！鹅`樞·經(jīng)脈》云,“腎足少陰之脈……邪趨足心,出于然谷之下,循內(nèi)踝之后,別入跟中,以上踹內(nèi),出腘內(nèi)廉,上股內(nèi)后廉”。尻,《黃帝內(nèi)經(jīng)大詞典》解釋為“尾骶骨”[6]282。根據(jù)五行關(guān)系,母病及子,肺病及腎,引起足少陰腎經(jīng)經(jīng)脈循行所過(guò)部位異常,出現(xiàn)尻、陰、股、膝、髀、腨、胻、足皆痛。肺在聲為哭,母病及子,腎在志為恐,故肺實(shí)則夢(mèng)恐懼、哭泣、飛揚(yáng)。

脈象:肺臟正常的脈象應(yīng)為如榆莢之輕而中不虛。肺實(shí)則如榆莢之兩旁虛而中央堅(jiān),搏擊于手,脈且長(zhǎng)。

2.4.2 肺虛證 證候表現(xiàn):喘,呼吸少氣而咳,上氣見(jiàn)血,下聞病音,灌汗,鼻塞不利,耳聾嗌干。夢(mèng)見(jiàn)白物,夢(mèng)見(jiàn)兵戰(zhàn)。

證候分析:肺氣虛,無(wú)力主氣,氣上逆,故喘,呼吸少氣而咳。氣行則血行,故咳嗽、咳血,并伴有呼吸不暢的喘息聲。肺主行水,肺氣虛,無(wú)力行水;且肺主皮毛,肺氣虛,腠理開(kāi)闔失司,故病灌汗。肺開(kāi)竅于鼻,肺氣虛,鼻竅失養(yǎng),則鼻塞不利。根據(jù)五行關(guān)系,金能生水,今肺氣虛,致金不生水,遂病腎虛。腎開(kāi)竅于耳,《靈樞·經(jīng)脈》云“腎足少陰之脈……入肺中,循喉嚨”。腎經(jīng)所過(guò)循喉嚨,腎虛,官竅經(jīng)脈失養(yǎng),所以耳聾、嗌干。白為肺之色,肺在五行屬金,故肺虛則夢(mèng)見(jiàn)白物,夢(mèng)見(jiàn)兵戰(zhàn)。

脈象:肺虛則脈來(lái)軟而散,毛而微,即中央兩旁皆虛。

2.4.3 小結(jié) 肺虛實(shí)證候均可出現(xiàn)喘咳上氣、咯血、汗出異常等癥狀,臨床上可以根據(jù)脈象有力無(wú)力以及喘息狀態(tài)或者其他兼癥去辨別虛實(shí)。除此之外,母病及子,肺虛實(shí)證候均可出現(xiàn)腎臟功能失常相關(guān)癥狀。

2.5 腎臟虛實(shí)辨證

脈象:腎臟正常的脈象應(yīng)為沉而搏,即沉而有石也。腎實(shí)則氣來(lái)如彈石,石而強(qiáng)也,搏擊于手,堅(jiān)且長(zhǎng)。

脈象:腎虛則脈來(lái)軟而散,其去如數(shù),數(shù)為虛,生氣不足也。

2.5.3 小結(jié) 腎虛實(shí)證候均可出現(xiàn)水液內(nèi)停引起的水腫脹滿(mǎn)及腰府不適,且都可以引起相表里的膀胱經(jīng)所過(guò)部位異常出現(xiàn)脊中痛。又因?yàn)槟I在五行屬水,在時(shí)應(yīng)冬,為寒水之臟,所以無(wú)論腎虛實(shí)證候均多表現(xiàn)出寒象。

3 《內(nèi)經(jīng)》五臟虛實(shí)辨證治療

《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)于五臟虛實(shí)證候治療主要見(jiàn)于《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論篇》。通觀全篇,可以發(fā)現(xiàn)以針刺治療為主,取相應(yīng)臟所連屬的經(jīng)脈以及相表里的經(jīng)脈穴位為主。又因?yàn)椤秲?nèi)經(jīng)》時(shí)期受“陰陽(yáng)五行”哲學(xué)思想影響深遠(yuǎn),所以也有部分臟病取與本臟具有五行生克關(guān)系的臟腑所對(duì)應(yīng)的經(jīng)脈穴位,例如肝病取肝膽兩經(jīng),心病取心與小腸兩經(jīng),脾病取脾胃兩經(jīng)與腎經(jīng),肺病取肺經(jīng)與腎經(jīng),腎病取腎與膀胱兩經(jīng)。原文只提出取經(jīng),關(guān)于針刺手法未具體描述。因?yàn)椤秲?nèi)經(jīng)》非一人一時(shí)之手筆,聯(lián)系《內(nèi)經(jīng)》全書(shū)可以發(fā)現(xiàn),《靈樞·經(jīng)脈》篇在描述每條經(jīng)脈循行與主病文后都載有“為此諸病,盛則瀉之,虛則補(bǔ)之……不盛不虛,以經(jīng)取之”。所以,對(duì)于五臟虛實(shí)證候治療可以理解為針刺相應(yīng)經(jīng)脈,采取補(bǔ)虛瀉實(shí)手法。另外,本篇還提出對(duì)于五臟實(shí)證,可以采用瀉血療法。以心臟為例,“心病者……取其經(jīng),少陰太陽(yáng),舌下血者”,治療可取手少陰心經(jīng)與手太陽(yáng)小腸經(jīng)穴位,補(bǔ)虛瀉實(shí)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“手少陰心經(jīng),其支者,從心系上挾咽”。心又開(kāi)竅于舌,故心實(shí)證可取舌下脈絡(luò)瀉血,瀉其有余。

4 結(jié)語(yǔ)

五臟虛實(shí)辨證是《內(nèi)經(jīng)》中臟腑辨證的主要內(nèi)容,雖然內(nèi)容零散不成體系,但是通觀《內(nèi)經(jīng)》全文,進(jìn)行整理與分析,尚可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)臟腑辨證的一些特點(diǎn):首先,以“四時(shí)五臟陰陽(yáng)”藏象體系為基礎(chǔ),五臟虛實(shí)的很多證候都表現(xiàn)為與五臟相關(guān)的形體官竅的異常;其次,五臟虛實(shí)證候多表現(xiàn)為本臟與相表里臟功能失常以及所屬經(jīng)脈循行所過(guò)部位異常,每一個(gè)臟的虛實(shí)證候有特異性、也有相同性;最后,由于《內(nèi)經(jīng)》受到五行學(xué)說(shuō)的影響,五行生克關(guān)系也融入在五臟虛實(shí)辨證之中。關(guān)于五臟虛實(shí)的脈象特征,由《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論篇》《素問(wèn)·脈要精微論篇》可以總結(jié)出:脈來(lái)實(shí)而有力,搏堅(jiān)而長(zhǎng)多為五臟實(shí)證;脈來(lái)虛而無(wú)力,軟而散多為五臟虛證。對(duì)于五臟虛實(shí)證候的治療,《內(nèi)經(jīng)》中多采用針刺療法,行補(bǔ)虛瀉實(shí)手法,對(duì)于五臟實(shí)證也可以采用瀉血療法。本文對(duì)《內(nèi)經(jīng)》中五臟虛實(shí)辨證及治療進(jìn)行整理分析總結(jié),以期為后世深入研究臟腑辨證提供理論依據(jù)。