楊蘭英，湯 凱，汪 靜，朱先峰，黃國(guó)權(quán)

（蕪湖市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，安徽 蕪湖 241000）

對(duì)于組織學(xué)確診的宮頸癌患者，其治療方法的選擇會(huì)根據(jù)患者年齡、生育要求、病理類型、MRI 和臨床分期、手術(shù)是否耐受等綜合因素權(quán)衡。臨床分期對(duì)于宮頸癌的浸潤(rùn)深度及范圍、是否存在宮旁浸潤(rùn)預(yù)測(cè)不足，且對(duì)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移無法評(píng)估，故應(yīng)用有限。2018 版國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期[1]已明確了MRI 對(duì)宮頸癌分期評(píng)價(jià)價(jià)值，將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移納入ⅢC 期，因此準(zhǔn)確判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)宮頸癌分期尤為重要。但由于MRI 分期受到設(shè)備條件、掃描技術(shù)方法、子宮過度屈曲成角、掃描方案及宮旁血管、脂肪、淋巴等污染，往往在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面存在低估或高判等現(xiàn)象，因此探討多參數(shù)核磁共振（multi-parametric magnetic resonance imaging，mpMRI）聯(lián)合血清生化或臨床指標(biāo)進(jìn)一步提高宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷效能是必要的。有學(xué)者指出[2，3]，患者的炎性反應(yīng)和細(xì)胞免疫在腫瘤的免疫逃逸、細(xì)胞增殖、血管生成和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中起著重要作用，目前已成為研究的熱點(diǎn)。中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）逐漸成為反映腫瘤發(fā)生、發(fā)展、患者免疫狀態(tài)和預(yù)后的重要指標(biāo)[4]。因此，本研究主要探討mpMRI 聯(lián)合NLR、PLR血清生化指標(biāo)在宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集蕪湖市第二人民醫(yī)院2017 年7 月-2022 年9 月經(jīng)病理證實(shí)為宮頸癌的93 例患者臨床資料。依據(jù)FIGO 2018 版宮頸癌分期，按照腹盆腔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組（n=30）和非轉(zhuǎn)移組（n=63）。轉(zhuǎn)移組年齡33～73 歲，平均年齡（54.00±12.81）年；非轉(zhuǎn)移組年齡33～73 歲，平均年齡（55.25±12.50）年。兩組年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均未接受過宮頸癌相關(guān)治療（如激素、放化療、手術(shù)等）；②術(shù)前7 d內(nèi)均行3.0T MRI 及NLR 及PLR 檢查，手術(shù)方式為廣泛性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高熱患者；②體內(nèi)同時(shí)患有其他部位惡性腫瘤及機(jī)體急性發(fā)作病癥患者；③宮頸腺癌及腺鱗癌患者。

1.3 方法

1.3.1 mpMRI 檢查方法 采用3.0 T MRI（Philips Achieva）進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，16 通道相控體部線。掃描序列包括T1WI 橫斷位，抑脂T2WI 橫斷位、矢狀位和冠狀位，薄層、小FOV T2WI。冠狀位上緣達(dá)腹主動(dòng)脈分叉，下緣達(dá)會(huì)陰部。掃描參數(shù)：T1WI：TR 350 ms，TE 12 ms；T2WI：TR 4000 ms，TE 90 ms，矩陣340×280，NEX 2，F(xiàn)OV 375 mm×300 mm，常規(guī)層厚/層間距（6 mm/1 mm）；DWI 橫斷位掃描采用EPI 單次激發(fā)序列（TR 4000 ms，TE 72 ms，F(xiàn)OV 320 mm×275 mm，b 值為0、800 s/mm2，ADC 自動(dòng)生成。薄層、小FOV 為垂直于宮頸走行掃描，TR 320 ms，TE 80 ms，層厚/層間距（3 mm/0 mm），F(xiàn)OV 200 mm×200 mm。增強(qiáng)序列T1WI 抑脂：按照0.2 ml/kg，流速2.5 ml/s 經(jīng)高壓注射器靜脈團(tuán)射釓雙銨?；颊邫z查前均適度充盈膀胱。

1.3.2 外周血檢測(cè) 采用日本希斯美康Sysmex XN-9000血球分析儀，采血后1 h 內(nèi)完成，獲取中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、平均血小板體積，并計(jì)算NLR、PLR。

1.3.3 mpMRI 閱片判定方法 在醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（PACS）上由2 名高年資醫(yī)師進(jìn)行閱片，對(duì)宮頸癌mpMRI 圖像采取雙盲法進(jìn)行判讀，當(dāng)意見不一致時(shí)共同探討協(xié)商，協(xié)商后仍達(dá)不成一致意見時(shí)，不納入本次研究。對(duì)于宮頸侵犯深部及腫瘤直徑均在MRI成像T2WI 序列上測(cè)量。對(duì)于侵犯深度＜1/2 肌層，包括ⅠA 期患者，歸為淺肌層組；侵犯深度≥1/2 肌層，包括突破外膜及宮旁侵犯，定為深肌層組；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移依據(jù)是否邊緣毛糙、存在棘角、信號(hào)均質(zhì)度、長(zhǎng)/短徑=1～2、DWI 序列高信號(hào)、ADC 值＜1、增強(qiáng)掃描明顯結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化等綜合因素來判讀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。利用ROC 分析mpMRI、NLR、PLR 對(duì)宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能，用ROC 曲線下面積（AUC）作為評(píng)判診斷效能的客觀指標(biāo)。計(jì)算mpMRI診斷聯(lián)合NLR 及PLR 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性、特異性、診斷準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 非轉(zhuǎn)移組與轉(zhuǎn)移組腫瘤直徑、NLR、PLR、mpMRI 診斷、肌層侵犯深度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較[±s，n（%）]

表1 兩組臨床指標(biāo)比較[±s，n（%）]

2.2 各指標(biāo)診斷效能比較 mpMRI 診斷、NLR、PLR診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 分別為0.829、0.668、0.691，見圖1、表2。mpMRI 聯(lián)合NLR（并聯(lián)）診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能最高，敏感性、特異性、診斷準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為0.774、0.971、0.672、0.623、0.975，見表3。

圖1 各參數(shù)對(duì)宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷價(jià)值的ROC 曲線圖

表2 各指標(biāo)診斷效能比較

表3 mpMRI 聯(lián)合NLR、PLR 診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能

3 討論

宮頸癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)為病理診斷，目前主要有穿刺活檢所獲得病理和手術(shù)病理。穿刺活檢具有較高定性診斷的價(jià)值，但由于穿刺活檢取樣的局限性，其臨床分期準(zhǔn)確度較低[5]。目前常用的FIGO 臨床分期難以明確腫瘤的大小、陰道及宮旁組織浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)受累情況，而MRI 檢查由于軟組織高分辨率、多參數(shù)、多角度成像及無創(chuàng)檢查的優(yōu)勢(shì)，已成為宮頸癌術(shù)前分期最佳及常規(guī)的影像學(xué)檢查方法。因2018 版FIGO 分期已將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分為ⅢC1 及ⅢC2 期。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，MRI 對(duì)術(shù)前宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移靈敏度達(dá)92.3%。本研究中mpMRI 診斷對(duì)宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC 為0.829，可能與操機(jī)者掃描技術(shù)水平、閱片者經(jīng)驗(yàn)、樣本量的選擇有關(guān)。有研究表明[7]，腫瘤直徑越大、宮頸侵犯深度越深，越易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果顯示，非轉(zhuǎn)移組與轉(zhuǎn)移組腫瘤直徑、肌層侵犯深度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）即腫瘤越大、宮頸侵犯深度越大，越易發(fā)生脈管侵犯，而脈管侵犯與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈正相關(guān)。因轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂、新生血管多、通透性高，故其圖像在增強(qiáng)掃描時(shí)呈現(xiàn)早期迅速?gòu)?qiáng)化的特點(diǎn)[8]。由于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)細(xì)胞核增大及高核質(zhì)比，水分子擴(kuò)散受限，DWI 圖上表現(xiàn)為高信號(hào)[9]，而非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)DWI 圖上則表現(xiàn)為稍高或等信號(hào)[10]，因此DWI 序列對(duì)于鑒別淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移具有一定的診斷價(jià)值。另外，研究表明[11]，DWI 有助于鑒別宮頸癌及評(píng)估宮頸癌的病理類型、分級(jí)。mpMRI 圖像上前哨淋巴結(jié)表現(xiàn)為DWI 呈高信號(hào)、ADC 值降低、最短徑＞1 cm、形態(tài)不規(guī)則、邊緣可見棘角、周圍脂肪間隙模糊、增強(qiáng)掃描呈明顯強(qiáng)化時(shí)應(yīng)高度懷疑為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

近年來，全身炎性反應(yīng)指標(biāo)在腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中的作用成為研究的熱點(diǎn)，NLR 和PLR 是最常見的炎性反應(yīng)指標(biāo)，可作為機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下炎性反應(yīng)及免疫功能的敏感標(biāo)志物[9]。有研究認(rèn)為[12]，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞通過分泌細(xì)胞炎癥因子（如血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、黏附因子、趨化因子等）對(duì)腫瘤細(xì)胞的發(fā)展、侵襲與轉(zhuǎn)移過程中起重要作用。彭維忠等[13]研究表明，NLR 和PLR 可用于評(píng)估結(jié)直腸癌患者的預(yù)后。另有研究發(fā)現(xiàn)[14，15]，術(shù)前NLR、PLR及血清CEA 或LMR 水平與宮頸癌預(yù)后及生存情況密切相關(guān)。Lattanzi S 等[16]研究表明，中性粒細(xì)胞是組織炎癥嚴(yán)重程度的標(biāo)志，隨著中性粒細(xì)胞的升高，宮頸癌患者分期及危險(xiǎn)性越高。淋巴細(xì)胞在腫瘤免疫中淋巴細(xì)胞發(fā)揮著重要作用，它不僅可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)及凋亡，而且可以抑制腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移，且隨著患者病情加重其所需消耗淋巴細(xì)胞更多[17-19]。血小板是由成熟的巨核細(xì)胞生成，具有生物活性，對(duì)機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)和炎性反應(yīng)起重要作用，可通過分泌相關(guān)因子及表面分子，在腫瘤侵襲性、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等過程中發(fā)揮作用。近年來有研究表明[20]，惡性腫瘤中常伴血小板升高。NLR 與PLR 是白細(xì)胞與淋巴細(xì)胞及血小板與淋巴細(xì)胞絕對(duì)值比值，其增高代表了兩種細(xì)胞絕對(duì)值比例失衡，采用此比值來評(píng)價(jià)可以減少機(jī)體生理因素及標(biāo)本的處理因素影響，較單獨(dú)細(xì)胞絕對(duì)值更具有穩(wěn)定性，且能更客觀地反映腫瘤進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組mpMRI、NLR、PLR 高于非轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且在單項(xiàng)比較中，mpMRI 診斷效能最好，NLR、PLR 次之。最后，采用兩種方法聯(lián)合（串聯(lián)和并聯(lián)）評(píng)判宮頸癌分期，結(jié)果顯示mpMRI 聯(lián)合NLR（并聯(lián)）診斷宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能最高，敏感性、特異性、診斷準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為分別為0.774、0.971、0.672、0.623、0.975，聯(lián)合指標(biāo)可提升宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，并有助于指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，mpMRI 診斷、NLR、PLR 對(duì)宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較好診斷效能，MRI 聯(lián)合NLR（并聯(lián)）提高了宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度，能指導(dǎo)臨床治療和術(shù)前精準(zhǔn)分期。