儲(chǔ) 君，黃景昊，楊 劍，吳鳳云

（中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心普通外科，天津 300162）

腹股溝疝（inguinal hernia）在普外科臨床上較為常見(jiàn)，以男性多發(fā)，且患病率隨年齡增長(zhǎng)而相應(yīng)增加，尤其在近些年，受我國(guó)老齡化進(jìn)程不斷加快的影響，其患病率也呈現(xiàn)出了逐年遞增趨勢(shì)，引起了社會(huì)各界的高度重視[1]。目前臨床治療腹股溝疝最有效的手段仍為外科手術(shù)，但開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷較大、疼痛較明顯，臨床應(yīng)用較有局限性[2]。腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic transperitoneal preperitoneal hernia repair，TAPP）是一種微創(chuàng)治療方式，可用于各類疝的處理，并且具有適應(yīng)證廣、疼痛輕及創(chuàng)傷小等諸多特點(diǎn)，自應(yīng)用以來(lái)深受患者青睞[3，4]。為尋求一種既安全又有效處理腹股溝疝的手術(shù)方式，進(jìn)一步明確TAPP 術(shù)對(duì)腹股溝疝的處理效果。本研究以2020 年3 月-2022 年5 月我院收治的160 例腹股溝疝患者為研究對(duì)象，探討TAPP 及開(kāi)放手術(shù)對(duì)腹股溝疝患者術(shù)后疼痛、切口滿意度等指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月-2022 年5 月中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心收治的160 例腹股溝疝患者作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組80 例。對(duì)照組男76 例，女4 例，年齡23～76 歲，平均年齡（50.47±6.85）歲；疝部位：左側(cè)疝38 例，右側(cè)疝42 例；疝類型：斜疝60例，直疝20 例。觀察組男74 例，女6 例；年齡22～75 歲，平均年齡（50.59±6.73）歲；疝部位：左側(cè)疝40 例，右側(cè)疝40 例；疝類型：斜疝58 例，直疝22 例。兩組性別、年齡及疝類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)，患者及家屬知情且自愿參與，已簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《成人腹股溝疝診療指南（2014 年版）》[5]中相關(guān)判定依據(jù)，屬于單側(cè)發(fā)??；②年齡18 周歲以上；③精神狀況正常，具備良好的交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴凝血功能障礙者；②有手術(shù)禁忌證者；③伴嚴(yán)重心腦肺腎疾病、精神疾病或惡性腫瘤者；④處于妊娠期或哺乳期女性；⑤其他問(wèn)題，如中斷研究者。

1.3 方法 對(duì)照組接受開(kāi)放手術(shù)（開(kāi)放式疝修補(bǔ)術(shù)）治療，經(jīng)局部麻醉或是硬膜外麻醉后，協(xié)助患者調(diào)整為平臥位，做斜切口于腹股溝韌帶中上2 cm 處，長(zhǎng)約5 cm，逐層切開(kāi)皮膚組織、皮下組織及腹外斜肌腱膜，游離精索或子宮圓韌帶，完成后找到疝囊并切開(kāi)，將疝內(nèi)容物納回腹腔，對(duì)疝囊做橫斷處理，并給予近端結(jié)扎；將強(qiáng)生聚丙烯網(wǎng)狀補(bǔ)片裁剪為合適尺寸，置于精索或圓韌帶后方并固定，加強(qiáng)腹股溝管后壁，術(shù)畢常規(guī)止血，縫閉切口。觀察組接受TAPP 手術(shù)治療，在氣管插管全麻、頭高腳低體位下操作，常規(guī)消毒及鋪單后，經(jīng)臍上做弧形切口（觀察孔），長(zhǎng)約1 cm，建立人工氣腹（腹內(nèi)壓約12 mmHg），經(jīng)觀察孔插入腹腔鏡鏡頭，對(duì)全腹做仔細(xì)探查，再于兩側(cè)腹壁腹直肌外緣處做操作孔，長(zhǎng)約0.5 cm，將臍內(nèi)側(cè)韌帶到髂前上棘處筋膜切開(kāi)，進(jìn)入腹膜前間隙，剝離疝囊，部分疝囊較大者，可給予橫斷和遠(yuǎn)端曠置處理；男性患者腹壁化精索，注意保護(hù)輸精管及生殖血管。女性患者可切斷圓韌帶或者保留圓韌帶T 型切開(kāi)腹膜。置入合適尺寸的強(qiáng)生聚丙烯補(bǔ)片，完整覆蓋肌恥骨孔，縫閉腹膜。

1.4 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。②術(shù)后疼痛：參照簡(jiǎn)化McGill 疼痛問(wèn)卷（simplified mcgill pain questionnaire，SF-MPQ）[6]比較兩組術(shù)后1 天、3 天及1 周的疼痛程度。問(wèn)卷含3 個(gè)分量表，即現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度、疼痛分級(jí)指數(shù)、疼痛分級(jí)指數(shù)及可視模擬評(píng)分法，總分60 分，得分與疼痛程度呈正相關(guān)；③切口滿意度：于術(shù)后4 周使用自制調(diào)查表（Cronbach' α=0.731）調(diào)查，內(nèi)容包括切口隱蔽度（4 分）、感染發(fā)生情況（3 分）和脂肪液化程度（3分），總分10 分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為很滿意（≥9分）、基本滿意（6～8 分）、不滿意（＜6 分）3 項(xiàng)?？倽M意度=（很滿意＋基本滿意）/總例數(shù)×100%。④應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：于術(shù)前及術(shù)后3 天采集兩組外周靜脈血5 ml，離心（轉(zhuǎn)速3000 r/min，半徑10 cm）15 min 后，按照酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定C 反應(yīng)蛋白（CRP）、皮質(zhì)醇（Cor）及β-內(nèi)啡肽（β-EP）水平，試劑盒由上海超研生物科技有限公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 版本的統(tǒng)計(jì)分析軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時(shí)間及住院時(shí)間少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)段疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后1 天、3 天及1 周疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)段疼痛評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)段疼痛評(píng)分比較（±s，分）

2.3 兩組切口滿意度比較 觀察組切口總滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.006，P=0.045），見(jiàn)表3。

表3 兩組切口滿意度比較[n（%）]

2.4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后3 天CRP、β-EP 及Cor 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

3 討論

腹股溝疝是因腹壁肌肉強(qiáng)度減弱，腹內(nèi)壓過(guò)大，致腹腔內(nèi)臟器脫離原解剖位置進(jìn)入腹股溝引起，患者在臨床上通常有輕微墜脹感，若疝囊持續(xù)增大，可引起疼痛癥狀，甚至發(fā)展為嵌頓疝，增加急性腸缺血壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者還有生命危險(xiǎn)[7，8]。無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)操作簡(jiǎn)便、安全，能夠利用補(bǔ)片增強(qiáng)腹股溝管后壁組織強(qiáng)度，修補(bǔ)腹橫筋膜，且縫合無(wú)張力，能夠達(dá)到正常解剖層次，在治療腹股溝疝方面有良好效果，但實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，開(kāi)放式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)仍存在諸多不足，如創(chuàng)傷較大、疼痛較明顯等[9-11]。仍需積極尋求一種更有效且理想的疝修補(bǔ)手段。

TAPP 是一種較新的疝修補(bǔ)手術(shù)方式，于1992年由Dion 學(xué)者首次提出，是腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)（laparoscopic hernia repair，LIHR）、腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（intraperitoneal patch implantation，IPOM）等術(shù)式的改進(jìn)[12]。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，TAPP 創(chuàng)傷更小、出血更少、疼痛更輕，并且腹腔鏡下操作術(shù)野更清晰，也利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿疝，避免二次手術(shù)增加患者的痛苦[13-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組除手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組外，其余圍術(shù)期指標(biāo)（術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間）均少于對(duì)照組；術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分以及術(shù)后3 天炎性應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（CRP、Cor 及β-EP）水平均低于對(duì)照組；同時(shí)，觀察組切口滿意度高于對(duì)照組（P<0.05）。提示對(duì)腹股溝疝患者應(yīng)用TAPP 處理雖然較為耗時(shí)，但整體手術(shù)效果較開(kāi)放手術(shù)更為理想，可減少術(shù)中出血、減輕術(shù)后疼痛、減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、提高切口滿意度以及加快術(shù)后恢復(fù)等。分析其原因：①TAPP 手術(shù)在腹腔鏡等精密儀器或器械下操作，能夠保障術(shù)野的高清晰度，且手術(shù)時(shí)僅需做3個(gè)小孔，創(chuàng)傷疼痛相對(duì)開(kāi)放手術(shù)輕，更利于控制術(shù)中出血，并提高患者的切口滿意度；②TAPP 對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)造成的影響較小，術(shù)中能夠盡量避免損害皮下神經(jīng)，術(shù)后腹股溝區(qū)異物感較不明顯，因而能夠減輕術(shù)后疼痛程度，并為患者的早期恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[16-18]；③開(kāi)放式手術(shù)可能殘留死腔，增加術(shù)后補(bǔ)片卷曲、局部感染等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且術(shù)中剝離也容易損傷腹膜及疝囊，導(dǎo)致炎性介質(zhì)或因子大量分泌，使CRP、Cor 等水平呈高表達(dá)，影響恢復(fù)[19，20]；而TAPP 操作較精準(zhǔn)、創(chuàng)傷較輕，能夠有效避免上述情況，故而術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較輕，這也是患者經(jīng)TAPP 處理后疼痛較輕的一個(gè)重要原因。至于TAPP 手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的原因，這可能與TAPP 對(duì)技術(shù)的要求較高，操作較為復(fù)雜，補(bǔ)片在達(dá)到理想位置時(shí)需要更多時(shí)間有關(guān)，對(duì)此需要術(shù)者不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，以熟練掌握TAPP 操作技巧，減少手術(shù)操作用時(shí)。

綜上所述，TAPP 用于腹股溝疝患者的治療近期效果顯著，雖會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，但能夠減輕術(shù)后疼痛，提高切口滿意度，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，整體手術(shù)處理效果優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，值得臨床應(yīng)用。