雷 航，劉艷婷，魏 容，何成欽，肖光軍

（遂寧市中心醫(yī)院檢驗科，四川 遂寧 629000）

參考區(qū)間（reference interval）是對實驗室檢測結(jié)果做出合理解釋的重要依據(jù)，也是臨床醫(yī)學決策中廣泛使用的工具，因而參考區(qū)間的適宜性將影響臨床的健康評估、疾病診療、預后評估等工作[1，2]。為提高檢測項目參考區(qū)間的適宜性，自2012 年開始，我國開展了基于中國健康人群的多中心研究，采用我國臨床實驗室常用配套檢測系統(tǒng)先后建立了血細胞分析、臨床常用生化檢驗、臨床常用免疫學檢驗等常用定量檢測項目的參考區(qū)間，并推薦臨床實驗室引用[2-5]。但受多種因素因素的影響，我國部分臨床實驗室仍使用“A 廠家儀器+B 廠家試劑+B 或C 廠家校準品”模式自建的非配套檢測系統(tǒng)[6，7]，該檢測系統(tǒng)與建立行業(yè)標準參考區(qū)間時所使用的配套檢測系統(tǒng)存在較大差異，而檢測系統(tǒng)的差異則必然導致檢測結(jié)果的差異，當結(jié)果差異較大時，使用非配套檢測系統(tǒng)的實驗室則不能直接引用行業(yè)標準中的參考區(qū)間，而自建參考區(qū)間的工作量大、成本高、統(tǒng)計學分析復雜，因而通過一個操作簡單、成本低廉的方法來實現(xiàn)參考區(qū)間在不同檢測系統(tǒng)間轉(zhuǎn)移則具有重要的意義[6-8]。故本研究以衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T 404.4-2018 發(fā)布的總膽紅素（TBIL）和直接膽紅素（DBIL）血清參考區(qū)間為例，探討通過方法比對實現(xiàn)參考區(qū)間在不同檢測系統(tǒng)間轉(zhuǎn)移的可行性，為參考區(qū)間的臨床應(yīng)用提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2021 年7 月1 日-5 日遂寧市中心醫(yī)院新生兒科和感染科患者常規(guī)生化檢測后剩余的新鮮血清樣品中選擇40 份樣品進行方法比對，40 份樣本TBIL 和DBIL 的濃度水平均勻分布在檢測系統(tǒng)的線性范圍內(nèi)，均未超出其線性范圍，各樣本均無脂血、溶血。TBIL、DBIL 血清參考區(qū)間轉(zhuǎn)化后的驗證及自建非配套檢測系統(tǒng)的參考區(qū)間時，則以李祥坤等[6]自建遂寧地區(qū)表觀健康人群TBIL、DBIL 參考區(qū)間所納入的2655 例參考個體為研究對象，該參考人群的納入標準和排除標準均嚴格按照衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T 404.4-2018 執(zhí)行[1]，所有參考個體均為漢族，且年齡為20～79 歲，其中男1325 例，女1330 例。

1.2 儀器與試劑 Roche Cobas C702 全自動生化分析儀配套檢測系統(tǒng)，重氮法TBIL 和DBIL 試劑盒批號依次為50333801、54796401，校準品批號為41 006701；自建的非配套檢測系統(tǒng)由日立7600 全自動生化分析儀、四川邁克實業(yè)有限公司提供的釩酸鹽法TBIL 和DBIL 檢測試劑盒及其配套校準品組成，其試劑批號依次為1220101、1020021，校準品批號為1020081，項目檢測參數(shù)嚴格按照試劑盒說明書設(shè)置；質(zhì)控品則由美國伯樂提供，批號分別為45782 和45783。

1.3 兩檢測系統(tǒng)TBIL、DBIL 檢測結(jié)果的比對及線性回歸分析 按照美國國家臨床實驗室標準委員會（NCCLS）EP9-A2 文件[9]的比對方案，使用40 份新鮮樣品進行羅氏配套檢測系統(tǒng)（X）與自建的非配套檢測系統(tǒng)（Y）血清TBIL 和DBIL 檢測結(jié)果的比對，并通過線性回歸分析計算其回歸方程（Y=a+bX）和相關(guān)系數(shù)R2。相關(guān)系數(shù)R2≥0.95，說明X 的取值范圍合理，其回歸方程的斜率b 和截距a 可靠[7，9，10]。

1.4 自建非配套檢測的血清參考區(qū)間 使用自建的非配套檢測系統(tǒng)檢測參考人群血清TBIL 和DBIL的濃度水平，剔除離群值后，按照衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T 404.4-2018 中羅氏配套檢測系統(tǒng)TBIL 和DBIL 血清參考區(qū)間的分組方法[1]，以非參數(shù)法建立該地區(qū)20～79 歲表觀健康成人TBIL 和DBIL 的血清參考區(qū)間（≤P95）[12]。

1.5 參考區(qū)間的轉(zhuǎn)移與驗證 根據(jù)方法比對所得的線性回歸方程，對羅氏配套檢測系統(tǒng)TBIL 和DBIL的參考區(qū)間（≤X參考區(qū)間上限）進行轉(zhuǎn)移，得到適合于非配套檢測系統(tǒng)的參考區(qū)間（≤Y參考區(qū)間上限）[7，8，10]。將2655 例參考個體按年齡段分組，驗證各年齡段參考個體TBIL 和DBIL 檢測結(jié)果落在轉(zhuǎn)移所得血清參考區(qū)間范圍內(nèi)的比率（符合率）是否≥90%，各年齡段的符合率均≥90%則表示參考區(qū)間驗證通過，說明轉(zhuǎn)移后的血清參考區(qū)間適宜于該配套檢測系統(tǒng)。Y參考區(qū)間上限=a+bX參考區(qū)間上限。

1.6 轉(zhuǎn)移后的參考區(qū)間與自建參考區(qū)間的臨床判斷一致性比較 對2021 年7 月我院門診患者TBIL、DBIL 的檢測結(jié)果進行分析，根據(jù)轉(zhuǎn)移所得的參考區(qū)間及自建的參考區(qū)間分別將患者的檢測結(jié)果分為正常值（≤參考區(qū)間上限）和異常值（＞參考區(qū)間上限），比較兩種方式建立的參考區(qū)間對患者檢測結(jié)果臨床判斷的一致性。

1.7 統(tǒng)計學方法 結(jié)果比對時，按EP9-A2 文件提供的方案進行離群值檢驗[9]；參考人群血清TBIL、DBIL檢測結(jié)果的離群值檢驗則采用Dixon 檢驗[11]。使用SPSS 19.0、Excel 2007 軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料使用中位數(shù)（M）[第25 百分位數(shù)（P25）～第75 百分位數(shù)（P75）]表示[11]，組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢測結(jié)果比對 兩檢測系統(tǒng)間TBIL、DBIL 檢測結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但線性回歸分析顯示，其相關(guān)系數(shù)R2均大于0.95，說明回歸方程的斜率和截距可靠，可用于血清參考區(qū)間的轉(zhuǎn)移，見表1。

表1 兩檢測系統(tǒng)間檢測結(jié)果比較

2.2 血清參考區(qū)間的轉(zhuǎn)移及其自建參考區(qū)間 通過結(jié)果比對得到的線性回歸方程對羅氏檢測系統(tǒng)的血清參考區(qū)間進行轉(zhuǎn)移，同時按照衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T 404.4-2018 的方法，以非參數(shù)法建立研究對象的參考區(qū)間，結(jié)果見表2。

表2 血清參考區(qū)間的轉(zhuǎn)移及自建的血清參考區(qū)間

2.3 轉(zhuǎn)移后的血清參考區(qū)間在非配套檢測系統(tǒng)中的適宜性驗證 Dixon 檢驗顯示，2655 例表觀健康個體在非配套檢測系統(tǒng)中血清TBIL、DBIL 的檢測結(jié)果均無離群值。經(jīng)驗證，各年齡段TBIL 和DBIL 的檢測結(jié)果均大于90%，在轉(zhuǎn)移后的血清參考區(qū)間范圍內(nèi)，驗證均通過，見表3、表4。

表3 TBIL 血清參考區(qū)間轉(zhuǎn)移后的適宜性驗證[M（P25～P75），%]

表4 DBIL 血清參考區(qū)間轉(zhuǎn)移后的適宜性驗證[M（P25～P75），%]

2.4 兩參考區(qū)間臨床結(jié)果判斷的比較 共納入11 254 例20～79 歲門診患者在非配套檢測系統(tǒng)中的血清TBIL、DBIL 檢測結(jié)果，分別使用2 種方法建立的血清參考區(qū)間進行結(jié)果判斷，結(jié)果顯示兩參考區(qū)間臨床結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩參考區(qū)間對同一患者臨床檢測結(jié)果比較（n）

3 討論

自2012 年開始，我國以衛(wèi)生行業(yè)標準的形式發(fā)布了部分臨床重要定量檢測項目的參考區(qū)間，但相關(guān)研究顯示[2-4，12]，行業(yè)標準參考區(qū)間的臨床實施情況仍并不樂觀，雖然其實驗室引用率逐年升高，但大部分參考區(qū)間的引用率仍低于50%，這可能與各級醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室所服務(wù)的人群及其所使用的檢測系統(tǒng)存在較大差異有關(guān)[13-16]。這些差異導致其檢測結(jié)果與參考區(qū)間建立時所用配套檢測系統(tǒng)的檢測結(jié)果存在一定差異，從而導致行業(yè)標準的參考區(qū)間在部分實驗室的檢測系統(tǒng)中驗證未通過。鑒于建立參考區(qū)間的復雜性和挑戰(zhàn)性，實驗室自建參考區(qū)間也似乎不現(xiàn)實，而通過間接法自建參考區(qū)間時，也存在對實驗室信息系統(tǒng)的要求較高、數(shù)據(jù)清洗工作量大、統(tǒng)計學分析較復雜等缺點[12，14]，因而本研究以TBIL、DBIL 血清參考區(qū)間為例，對參考區(qū)間在不同檢測系統(tǒng)間的轉(zhuǎn)移方法進行了探討，以指導臨床實驗室拓寬行業(yè)標準參考區(qū)間的使用范圍。

衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T 404.4-2018 建立TBIL、DBIL 血清參考區(qū)間時，其檢測系統(tǒng)TBIL 的檢測結(jié)果可溯源至NIST SRM916a，DBIL 則因無國際公認的計量學溯源標準，僅提供了羅氏配套檢測系統(tǒng)、貝克曼DXC 系列和AU 系列配套檢測系統(tǒng)的特異參考區(qū)間[17，18]，因而本研究以羅氏配套檢測系統(tǒng)為參考系統(tǒng)（X）、自建的非配套檢測系統(tǒng)為待評價檢測系統(tǒng)（Y）進行方法比對。本研究結(jié)果顯示，兩檢測系統(tǒng)TBIL、DBIL 檢測結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且線性回歸方程的斜率b 均已超出0.97～1.03，說明羅氏配套檢測系統(tǒng)的檢測結(jié)果高于自建的非配套檢測系統(tǒng)，兩檢測系統(tǒng)間存在較大的系統(tǒng)誤差，但因方法比對的相關(guān)系數(shù)R2均大于0.95，說明其回歸方程的斜率b 和截距a 均可靠，可通過回歸方程對羅氏配套檢測系統(tǒng)的血清參考區(qū)間進行轉(zhuǎn)移，從而得到非配套檢測系統(tǒng)TBIL、DBIL 的血清參考區(qū)間[7-10]。李祥坤等[6]以遂寧地區(qū)2655 例表觀健康個體為研究對象，成功建立了該地區(qū)表觀健康成人TBIL、DBIL 的參考區(qū)間，而本研究與前期研究所使用的檢測系統(tǒng)及其所服務(wù)人群均一致，故本研究通過前期研究所納入?yún)⒖既巳旱腡BIL、DBIL 檢測結(jié)果來驗證轉(zhuǎn)移所得參考區(qū)間的適宜性，結(jié)果顯示各年齡段參考個體TBIL 和DBIL 的檢測結(jié)果落在轉(zhuǎn)移后血清參考區(qū)間范圍內(nèi)的比率均＞90%，說明該轉(zhuǎn)移后的血清參考區(qū)間驗證均通過。為進一步觀察轉(zhuǎn)移后的參考區(qū)間與自建參考區(qū)間的差異，本研究對該院2021 年7 月20～79 歲門診患者TBIL、DBIL 的檢測結(jié)果進行了簡單分析，根據(jù)這兩種方法所建立的參考區(qū)間分別將≤參考區(qū)間上限的患者檢測結(jié)果判斷為正常值，而＞參考區(qū)間上限的患者檢測結(jié)果則判斷為異常值，結(jié)果顯示兩種方法建立的參考區(qū)間在各組均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），說明轉(zhuǎn)移所得的血清參考區(qū)間雖然與非參數(shù)法自建的血清參考區(qū)間存在較小的差異，但仍適宜于該非配套檢測系統(tǒng)所服務(wù)的人群。

綜上所述，本研究通過方法比對成功的實現(xiàn)了TBIL、DBIL 血清參考區(qū)間在兩套檢測系統(tǒng)間的轉(zhuǎn)移，拓寬了行業(yè)標準參考區(qū)間的適用范圍，而與自建參考區(qū)間相比較，具有工作量小、成本低、操作簡單等優(yōu)點。但因我國臨床實驗室間檢測系統(tǒng)的多樣性和復雜性，且部分檢驗項目的檢測結(jié)果不僅應(yīng)用于臨床疾病的診療活動中，也被大量應(yīng)用于征兵體檢、公務(wù)員體檢等活動中，因而通過方法比對實現(xiàn)參考區(qū)間轉(zhuǎn)移的方法仍需在更多的檢測項目、更多的檢測系統(tǒng)間進一步討論，以更加科學、合理的指導參考區(qū)間的臨床應(yīng)用。