陳建東，席海銀，盧建明，田 錦，武雅婷

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲科，寧夏 銀川 750004；2.寧夏回族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院超聲科，寧夏 銀川 750021）

目前，我國甲狀腺癌發(fā)病率呈逐年上升態(tài)勢[1]，其中以甲狀腺乳頭狀癌最為常見，國內(nèi)外陸續(xù)發(fā)布了多個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)臨床診治指南，但仍然不能解決術(shù)前鑒別診斷困難，故目前甲狀腺癌的術(shù)前診斷主要依賴超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)活檢（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）[2]，F(xiàn)NAC 雖然在有創(chuàng)檢查中創(chuàng)傷小，但仍然伴有或多或少的并發(fā)癥出現(xiàn)，并不是所有患者愿意接受[3]。高頻超聲是目前有效檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的最主要的影像學(xué)方法之一[4]，也是鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要手段之一，但其判定良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率尚不能滿足臨床對術(shù)前鑒別診斷的要求[5]。因此，在臨床實(shí)踐中，許多學(xué)者仍在探索如何無創(chuàng)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的技術(shù)與方法[6]。近年來，彈性成像技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，由于彈性成像技術(shù)具有操作簡便、無損傷、可反復(fù)檢查的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于甲狀腺疾病的超聲診斷中。研究表明[7]，超聲應(yīng)變彈性成像有助于提高鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率，其中ECI 屬于應(yīng)變彈性技術(shù)之一，ECI 的優(yōu)點(diǎn)是以頸動(dòng)脈搏動(dòng)做為壓力源，測量感興趣區(qū)（region of interest，ROI）內(nèi)組織應(yīng)變的差異性，反映甲狀腺病灶內(nèi)感興趣區(qū)的均一性，從而避免傳統(tǒng)應(yīng)變彈性成像的缺點(diǎn)和無法定量分析的不足。本研究利用ECI 技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行研究并對ECI、CDUS 及ECI+CDUS 診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的效能進(jìn)行對比分析，旨在探討ECI 鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年1 月-2021 年5 月在寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院超聲科檢查并最終經(jīng)FNAC 查見惡性細(xì)胞或手術(shù)后病理證實(shí)的甲狀腺結(jié)節(jié)患者235例，患者年齡23～75 歲，平均年齡（46.00±11.00）歲，共計(jì)256 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑0.5～4.5 cm，平均直徑（1.44±1.15）cm，惡性結(jié)節(jié)146 個(gè)（38 個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)FNAC 查見惡性細(xì)胞，108 個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)；其中，甲狀腺乳頭狀癌101 個(gè)，甲狀腺濾泡癌4個(gè)，甲狀腺髓樣癌3 個(gè)）。良性結(jié)節(jié)均經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)共110 個(gè)（結(jié)節(jié)性甲狀腺腫62 個(gè)，甲狀腺濾泡性腺瘤25 個(gè)，甲狀腺嗜酸細(xì)胞腺瘤13 個(gè)，橋本氏甲狀腺炎8 個(gè)，淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎2 個(gè)）。依據(jù)2020甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層中國指南[8]納入TI-RADS 分類為3、4a、4b、4c 及5 類結(jié)節(jié)，3、4a 類定為良性結(jié)節(jié)，4b、4c、5 類定為惡性結(jié)節(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①3 類：無惡性超聲特征；②4a 類：有1 項(xiàng)惡性超聲特征；③4b 類：有2 項(xiàng)惡性超聲特征；④4c 類：有3 項(xiàng)或4 項(xiàng)超聲惡性特征；⑤5 類：具有5 項(xiàng)及以上超聲惡性特征；⑥病理結(jié)果以FNAC 查見惡性細(xì)胞或手術(shù)最終病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除因各種原因致使頸動(dòng)脈搏動(dòng)過強(qiáng)無法測量ECI 值者，如嚴(yán)重高血壓、心動(dòng)過速、嚴(yán)重心臟病、嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化致頸動(dòng)脈狹窄、頸動(dòng)脈變異等；②排除伴有粗大鈣化（＞2 mm）且無法避免影響ECI 測值者；③排除囊性占比＞50%且無法避免影響ECI 測值者；④排除甲狀腺峽部結(jié)節(jié)者。

1.2 儀器與方法 使用SAMSUNG XR80A 型超聲診斷儀，探頭頻率為9～12 MHz。所有患者于FNAC 前或手術(shù)前1 周內(nèi)進(jìn)行甲狀腺超聲檢查及ECI 測量?；颊呷⊙雠P位，頸后部墊軟枕，頭后仰，囑患者保持呼吸平穩(wěn)，常規(guī)超聲全面掃查甲狀腺，發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)后，記錄結(jié)節(jié)的個(gè)數(shù)、位置、大小、形態(tài)、縱橫比、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化及彩色多普勒超聲特征，觀察并測量結(jié)節(jié)中心距頸動(dòng)脈中心的距離，依據(jù)2020 甲狀腺結(jié)節(jié)超聲惡性危險(xiǎn)分層中國指南對結(jié)節(jié)進(jìn)行C-TIRADS 分類，隨后啟動(dòng)ECI，分別在縱、橫和圖像顯示不均質(zhì)切面測量ECI 值。測量方法：置結(jié)節(jié)于切面中心，檢查皮膚處多涂耦合劑，探頭不加壓輕置于皮膚表面，囑患者屏住呼吸5 s 以上勿吞咽，待彩色壓力棒全部顯示為綠色后凍結(jié)圖像，獲取結(jié)節(jié)同側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)下的彈性圖，在彈性圖內(nèi)選定ROI后測得ECI 值，以取得最大值為最終測值，所有檢查均由有10 年以上超聲工作經(jīng)驗(yàn)且能熟練應(yīng)用ECI 的同一診斷醫(yī)師完成。以FNAC 查見惡性細(xì)胞或手術(shù)最終病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC 曲線并計(jì)算ROC 曲線下面積，分別計(jì)算ECI、CDUS、CDUS+ECI 鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的特異性、敏感性、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，結(jié)節(jié)中心距頸動(dòng)脈中心距離與ECI 的相關(guān)性采用Pearson 分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制ROC 曲線并計(jì)算ROC 曲線下面積以評價(jià)ECI 的診斷效能，應(yīng)用約登指數(shù)（Youdenindex）尋找ECI 測值最佳截點(diǎn)，計(jì)算ECI 測值在最佳截點(diǎn)及結(jié)節(jié)中心距頸動(dòng)脈中心的距離鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的特異性、靈敏度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。

2 結(jié)果

2.1 ECI、CDUS、CDUS+ECI 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的特異性、靈敏度及準(zhǔn)確度比較 以FNAC 查見惡性細(xì)胞或手術(shù)最終病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示甲狀腺良性結(jié)節(jié)ECI 均值為（2.31±0.38）（圖1），甲狀腺惡性結(jié)節(jié)ECI 均值（2.92±0.32）（圖2），良、惡性結(jié)節(jié)ECI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.455，P=0.000）。以ECI區(qū)分甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)ROC 曲線見圖3，曲線下面積0.906。甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)最佳界值為2.575，CDUS 聯(lián)合ECI 鑒別診斷良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性、敏感性及特異性最高，ECI 次之，CDUS 最低，見表1。

表1 ECI、CDUS、CDUS+ECI 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的特異性、靈敏度及準(zhǔn)確度比較（%）

圖1 甲狀腺良性結(jié)節(jié)

圖2 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)

圖3 ECI 鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC 曲線

2.2 結(jié)節(jié)中心距頸動(dòng)脈中心距離對ECI 診斷甲狀腺性結(jié)節(jié)效能的影響 良性結(jié)節(jié)中心距頸動(dòng)脈中心的距離為（1.34±0.35）cm，惡性結(jié)節(jié)中心距頸動(dòng)脈中心的距離為（1.26±0.36）cm，兩者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.906，P=0.536）。良、惡性結(jié)節(jié)中心距頸動(dòng)脈中心距離與ECI 均呈正相關(guān)（r=0.344、0.442）；ECI對結(jié)節(jié)中心距頸動(dòng)脈中心距離≥10 mm 的結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性高于結(jié)節(jié)中心距頸動(dòng)脈中心距離＜10 mm的結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.253，P=0.032），見表2。

表2 結(jié)節(jié)中心距頸動(dòng)脈中心的距離對ECI 診斷甲狀腺性結(jié)節(jié)效能的影響（%）

3 討論

甲狀腺癌是目前臨床最常見惡性腫瘤之一，其中以乳頭狀癌最為常見，近年來由于超聲診斷甲狀腺疾病的普遍開展，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率有逐年增高的趨勢[9，10]，甲狀腺癌的發(fā)病率也逐年上升[11]。因此對甲狀腺結(jié)節(jié)的早期篩查和無創(chuàng)鑒別診斷具有重要的臨床意義。目前，高頻超聲是甲狀腺疾病診斷的首選檢查方法，但高頻超聲對術(shù)前甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確性仍不能滿足臨床需要[12]，影響手術(shù)方案的制定和治療。如何提高術(shù)前鑒別診斷的準(zhǔn)確性，是近年來超聲工作者研究的熱點(diǎn)問題之一，因此近年來越來越多的超聲新技術(shù)、新方法應(yīng)用于甲狀腺疾病的診斷。超聲彈性成像技術(shù)的原理是根據(jù)組織的彈性系數(shù)的差異，在外力作用下，以灰階或彩色編碼成像反映組織硬度，以判斷病灶的良惡性[13]，其缺點(diǎn)是彈性圖通過病灶與周邊正常組織的應(yīng)變力差異進(jìn)行定性判斷時(shí)主觀影響因素較多，二是由于彈性成像應(yīng)力由操作者對探頭加壓提供，對操作者的依賴性較大，彈性圖像的穩(wěn)定性差。而ECI 是在彈性成像的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，以頸動(dòng)脈搏動(dòng)做為壓力源，測量ROI 內(nèi)組織應(yīng)變的差異性，從而反映甲狀腺病灶內(nèi)的均一性，即可以以灰階或彩色編碼成像反映組織硬度，同時(shí)可以進(jìn)行彈性定量評估。因此，ECI 可直觀定量反映ROI 內(nèi)全部像素點(diǎn)應(yīng)變的差異性，即均一性[14]。

由于ECI 測值反映的是結(jié)節(jié)內(nèi)ROI 區(qū)瞬時(shí)應(yīng)變信息，惡性結(jié)節(jié)不均一性差異較大，內(nèi)部硬度差異明顯，因此ECI 測值較大，而良性結(jié)節(jié)質(zhì)地較均勻，硬度差異度較小，因此ECI 測值較小。本研究顯示，以ECI 測值區(qū)分甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的ROC 曲線下面積0.906，最佳診斷界值為2.575，以ECI 最佳界值為標(biāo)準(zhǔn)，ECI 鑒別診斷甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確度分別為84.71%、83.46%、80.95%。孫佩璇等[15]研究結(jié)果顯示，ECI 鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的最佳界值為2.90，其靈敏度為80.00%，特異度為76.36%，準(zhǔn)確率為78.33%，與本研究結(jié)果基本一致，但診斷界值存在差異，考慮原因可能與樣本量的大小、樣本內(nèi)結(jié)節(jié)的病理類型以及所用設(shè)備等有關(guān)。本研究中，將3、4a 類定為良性結(jié)節(jié)，4b、4c、5 類定為惡性結(jié)節(jié)，CDUS 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度、敏感性、特異性分別為76.60%、62.50%、67.72%，其診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性、特異性及準(zhǔn)確度較差。分析原因：由于CDUS 診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的二維圖像特征存在重疊，診斷又受到超聲檢查者主觀因素如臨床經(jīng)驗(yàn)等影響較多[16]，因此CDUS 鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率不夠理想。但CDUS是目前檢查甲狀腺病變的首選檢查方法，其以操作簡便、廉價(jià)、無放射性等特點(diǎn)，得到臨床的認(rèn)可和廣泛應(yīng)用，因此CDUS 仍然是目前用于甲狀腺疾病的最重要的檢查方法。本研究中CDUS 與ECI 聯(lián)合診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度、敏感性、特異性分別為86.61%、89.29%、84.51%，其診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確度、靈敏度和特異性最高，ECI 次之，CDUS 最低。因此，ECI 可以做為鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的重要補(bǔ)充[17]。

ECI 應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷仍有不足之處，頸動(dòng)脈中心與結(jié)節(jié)中心間的距離是最重要的影響因素之一。研究認(rèn)為[18]，結(jié)節(jié)與壓力源的距離是影響ECI 彈性成像的重要因素。Kim MH 等[19]的研究證明，ECI 對距頸動(dòng)脈距離大于10 mm 組的惡性結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確性更高。本研究觀察了頸動(dòng)脈中心與甲狀腺結(jié)節(jié)中心的距離對ECI 測值的影響，結(jié)果顯示ECI對結(jié)節(jié)中心距頸動(dòng)脈中心距離≥10 mm 的結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確性高于結(jié)節(jié)中心距頸動(dòng)脈中心距離＜10 mm的結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），良、惡性結(jié)節(jié)中心距頸動(dòng)脈中心距離與ECI 測值呈正相關(guān)（r=0.442、0.344）。因此，本研究結(jié)果與上述研究的結(jié)果基本一致，故在對甲狀腺結(jié)節(jié)行ECI 檢查時(shí)要充分考慮結(jié)節(jié)中心與頸動(dòng)脈中心的距離對鑒別診斷的影響，否則可能得出錯(cuò)誤的結(jié)果。另一點(diǎn)值得特別注意的是，當(dāng)患者患有嚴(yán)重高血壓、心率過快、嚴(yán)重心臟病或伴有頸動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲時(shí)，ECI 測值同樣不可靠，甚至無法準(zhǔn)確測出ECI 值。

以往的研究認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)中的粗大鈣化可造成ECI 測值明顯增大導(dǎo)致假陽性結(jié)果[20]，同理在囊實(shí)性結(jié)節(jié)中，囊性部分可造成ECI 測值減低導(dǎo)致假陰性結(jié)果，考慮到ECI 的本質(zhì)是反映ROI 區(qū)域內(nèi)全部像素點(diǎn)應(yīng)變的均一性。在檢查中發(fā)現(xiàn)伴有鈣化的甲狀腺結(jié)節(jié)要進(jìn)行綜合考慮是否參考ECI 測值。由于ECI 的本質(zhì)仍是基于彈性應(yīng)變的基礎(chǔ)，故鈣化與囊性部分可能對ECI 測值造較大的影響，本研究中納入了微小鈣化或小鈣化的結(jié)節(jié)（鈣化＜2 mm），對于鈣化大于2 mm 的甲狀腺結(jié)節(jié)未納入。對于囊實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)，囊性占比＜50%的結(jié)節(jié)納入本研究，而大于50%的結(jié)節(jié)未納入，避免對研究結(jié)果產(chǎn)生影響，但是微鈣化是甲狀腺乳頭狀癌的典型特征之一，故在結(jié)節(jié)既伴有粗大鈣化又伴有微小鈣化時(shí)，應(yīng)綜合考慮是否對結(jié)節(jié)行ECI 檢查，如若能避開粗大鈣化進(jìn)行ECI 檢查則ECI 測值仍有參考價(jià)值。

綜上所述，ECI 可以作為鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要輔助手段，是對CDUS 的重要補(bǔ)充，有助于提高鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率，但在實(shí)際應(yīng)用中仍要考慮ECI 應(yīng)用的局限性，以免產(chǎn)生假陽性與假陰性結(jié)果。