呂 東，朱 盛，黃文強，周 亮，鄒 松，蒲 波，李友富，陳 挺

（川北醫(yī)學院附屬大竹醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 大竹 635100）

丘腦出血（thalamic hemorrhage）是致殘率最高的腦出血率類型，致死率位于第2 位，占腦出血的15%～30%[1，2]。隨著我國老齡化和經(jīng)濟的發(fā)展，老年群體常因醫(yī)學保健知識的匱乏，導致其丘腦出血的發(fā)病率逐漸增加[3]。由于丘腦解剖毗鄰關系復雜，當其血腫沿著不同方向擴散時對相應鄰近結構造成壓迫，導致其臨床表現(xiàn)及預后各有差異[4-6]。目前有學者報道[7]，丘腦內出血10 ml 以上的患者在發(fā)病24 h后可能發(fā)生腦水腫導致發(fā)生繼發(fā)性腦損傷，也可能使中腦導水管受壓導致急性腦積水。而通過早期微創(chuàng)手術治療將其血腫量減少到15 ml 或以下可能改善患者的預后[8-10]，但具體手術方式存在一定的爭議[11-13]。研究表明[14]，微創(chuàng)穿刺引流術治療中等量丘腦出血的致殘率低于其他治療方式。因丘腦位置、解剖關系復雜[4，5]，傳統(tǒng)定位與術者個人經(jīng)驗有關等，導致丘腦出血穿刺困難、反復穿刺失敗及術后再出血等風險。本研究旨在分析3D 打印導板輔助精準微創(chuàng)治療中等量丘腦出血的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年1 月-2022 年7 月川北醫(yī)學院附屬大竹醫(yī)院收治的中等量丘腦出血患者43例，根據(jù)治療方式不同分為傳統(tǒng)組（20 例）和3D 打印導板組（23 組）。傳統(tǒng)組中男12 例，女8 例；年齡58～74 歲，平均年齡（66.25±4.77）歲；入院時GCS 評分8～12 分，平均GCS 評分（9.50±1.43）分；血腫量24～30 ml，平均血腫量（26.06±1.79）ml；血腫位于前內側7 例，后外側13 例。3D 打印導板組中男13 例，女性10 例；年齡54～78 歲，平均年齡（67.17±6.22）歲；入院時GCS 評分7～13 分，平均GCS 評分（9.26±1.38）分；血腫量18～30 ml，平均血腫量（24.9±3.95）ml；血腫位于前內側9 例，后外側14 例。兩組性別、年齡、入院時GCS 評分、血腫量、血腫位置比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合2013版修訂《赫爾辛基宣言》的要求，患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標準 ①丘腦腦實質內出血量15～30 ml，伴有或無腦室積血及腦積水；②頭部增強CT 或頭顱CTA 排除繼發(fā)性丘腦出血；③術前復查頭顱CT 提示腦內出血基本穩(wěn)定，腦血腫的手術時機為腦出血穩(wěn)定8 h 至發(fā)病72 h 以內。

1.3 排除標準 ①發(fā)生腦疝征象；②病情垂危，不宜手術治療者；③存在明顯凝血功能異常；④伴有其他嚴重影響觀察結果的疾?。虎菥芙^本治療方案的患者。

1.4 方法

1.4.1 3D 打印導板組 完善頭顱增強CT 或CTA（排除動脈瘤或血管畸形），在我院影像放射科拷貝術前頭顱增強CT 或CTA。將拷貝的影像資料導入3Dslicer 軟件中進行穿刺路徑的設計、精確計算穿刺深度及手術導板模型的制作（圖1A～圖1D）。利用HORI 切片軟件對手術導板模型進行切片并使用我科3D 打印機（北京匯天威科技術有限公司，宏瑞H2）進行3D 打印。將3D 打印導板與患者相應皮膚相匹配并畫出模型及穿刺點的體表投影（圖1E）。全麻后常規(guī)消毒，并利用過氧化氫低溫等離子消毒術3D 打印導板（消毒溫度60 ℃），術中再次匹配術區(qū)（圖2A）。以虛擬穿刺點位中心在靠近導板邊緣處切開頭皮并沿3D 打印導板提供的穿刺方向進行顱骨鉆孔（圖2B～圖2E），常規(guī)切開硬腦膜。檢查術區(qū)無活動性出血后將10 號山東百多安腦科引流管沿3D打印導板引導的方向插入預定深度后拔出針芯（圖2F）：①若拔除針芯見陳舊性血液或血凝塊流出，予以5 ml 注射器（帶1～2 ml 負壓）緩慢抽吸，首次抽吸血腫量的不超過總血腫量的2/3；②若后無陳舊性血液或血凝塊流出，予以5 ml 注射器（帶1～2 ml 負壓）緩慢抽吸，并旋轉引流管方向仍無陳舊性血液或有腦組織或腦脊液流出，考慮穿刺偏移，術者再次查看術前CT、穿刺角度及深度，必要時更換上級醫(yī)生再次行血腫穿刺，出現(xiàn)3 次血腫穿刺偏移，則血腫穿刺失??；③將腦科引流管插入預定深度后有活動新鮮血液流出，則立即向引流管內注射常溫生理鹽水及去甲腎上腺素局部止血后，結束手術，復查患者頭顱CT，再次評估患者病情。對于合并輕度急性腦室積血或急性腦積水患者行丘腦血腫穿刺引流后同期行腦室外引流；合并重度腦積水及腦室積血予以急診行腦室外引流術后，后期待腦血腫穩(wěn)定及家屬同意后行丘腦腦血腫穿刺引流術。

圖1 左側丘腦出血患者術前規(guī)劃

圖2 術中利用3D 打印導板引導丘腦血腫精準穿刺

1.4.2 傳統(tǒng)組 患者剃頭后予以電極片標記頭皮，完善頭顱增強CT 或CTA（排除動脈瘤或血管畸形）。根據(jù)手術醫(yī)師的閱片經(jīng)驗，選擇三角區(qū)入路并計算穿刺深度、角度；全麻后常規(guī)切開頭皮、顱骨鉆孔及切開硬腦膜；檢查術前區(qū)無活動性出血后予以10號百多安腦科引流管根據(jù)術前預定的角度插入至術前預定深度，后續(xù)治療方案同3D 打印導板組步驟一致。

1.4.3 術后治療方案 兩組患者均于術后第1 天復查頭顱CT，若其未提示血腫腔再出血及穿刺道出血，則運用3Dslicer 軟件精確計算丘腦實質內殘余血腫量，并根據(jù)其估算血腫腔內尿激酶的使用量（殘留血腫5 ml/萬單位）[8]。采用雙人配合及嚴格無菌操作的方法將預定劑量的尿激酶（q12h）注入血腫腔內并于其注2 h 后開放，若存在血腫腔再出血伴有或穿刺道出血，根據(jù)其出血量進行全科討論后決定下一步治療方案。術后根據(jù)腦內血腫、腦積水及腦水腫情況使用甘露醇。術后復查CT 提示丘腦實質內血腫小于8 ml[5]或引流管周圍未見血腫殘留時拔出引流管。合并腦室積血或腦積水患者，術后根據(jù)復查CT提示的腦室內積血及腦積水情況行尿激酶腦室內注射或腰大池序貫引流或后期的腦積水分流手術。術后2 周復查頭顱CT 未提示丘腦出血吸收且未合并腦積水的患者，予以轉入康復科或院外康復治療。

1.5 觀察指標 比較兩組臨床指標[術前時間窗及手術時間（丘腦血腫穿刺時間）、術中血腫置管次數(shù)、術中血腫抽吸率（抽吸血腫量/術前丘腦實質內的血腫量×100%）]；記錄兩組患者術后留置引流管時間、丘腦實質內血腫的殘留率（拔出引流管時丘腦實質內的血腫量/術前丘腦實質內的血腫量×100%）、ICU住院時間、術后發(fā)生顱內感染、氣管切開及顱內再出血（血腫腔再出血或穿刺道出血）的情況；記錄兩組患者術后mRS 評分（表1）和SSS 評分[11]（表2）。

表1 腦卒中mRS 評分標準

1.6 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較 兩組術前時間窗和手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但3D 打印導板組血腫抽吸率高于傳統(tǒng)組、引流時間和ICU 時間短于傳統(tǒng)組、血腫殘留率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床指標比較（±s）

表3 兩組臨床指標比較（±s）

2.2 兩組術后并發(fā)癥及隨訪情況 兩組術后氣管切開、顱內再出血占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但3D 打印導板組術后1、3 個月SSS 評分高于傳統(tǒng)組，mRS 評分低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥及隨訪情況（n，±s）

表4 兩組術后并發(fā)癥及隨訪情況（n，±s）

2.3 3D 打印導板組典型病例 患者周某某，女，68歲，因“突發(fā)意識障礙2 h”于2022 年6 月1 日急診收入我科，并于急診完善頭顱CTA 提示左側丘腦出血破入腦室且未見明顯腦動脈瘤及血管畸形。征得患者家屬同意后選擇3D 打印導板輔助丘腦血腫微創(chuàng)穿刺引流術，術前規(guī)劃及術中情況。術后第1 天復查頭顱CT 提示血腫腔內無再出血及穿刺道未見出血，腦室外引流管及血腫引流管位置理想（圖3A、圖3B），術后2 周患者右側肢體輕度癱瘓，復查頭顱CT提示腦出血基本吸入且未見明顯腦積水（圖3C），患者家屬選擇院外自行康復鍛煉。

3 討論

目前多數(shù)學者推薦針對腦內血腫微創(chuàng)穿刺引流治療的手術時機為腦出血相對穩(wěn)定8 h 后，也有研究報導在丘腦出血發(fā)病72 h 內行微創(chuàng)穿刺引流術具有較好的臨床效果[15-17]。本研究患者術前準備的時間窗為丘腦出血穩(wěn)定8 h 至發(fā)病72 h 內，即采用微創(chuàng)穿刺引流治療中等量丘腦出血的患者均需等待“安全時間（腦出血相對穩(wěn)定8 h）”才實施該類手術。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組術前時間窗和手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但3D 打印導板組術前時間窗較傳統(tǒng)組稍長，分析認為制作3D 打印導板會增加術前準備時間（大約3.5 h），而3D 打印導板組可利用“安全時間（腦出血相對穩(wěn)定8 h）”進行3D 手術導板制作，因此總體上不會明顯延長丘腦出血微創(chuàng)穿刺引流的術前準備時間。3D 打印導板組術中需無菌化處理及匹配3D 打印導板等增加了手術操作環(huán)節(jié)，但部分操作可同期進行且3D 打印導板輔助丘腦出血微創(chuàng)穿刺精度較高，避免術中反復穿刺及多次調整穿刺角度，總體上兩組患者的手術時間方面無統(tǒng)計學差異。本研究中3D 打印導板組血腫抽吸率高于傳統(tǒng)組、引流時間和ICU 時間短于傳統(tǒng)組、血腫殘留率低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析認為，術中沿著3D 打印所提供的穿刺路徑進行“傻瓜式”絲滑地穿刺血腫至術前規(guī)劃的理想位置，理想的穿刺靶點位可提高術中血腫抽吸比率及術后腦血腫的引流效率，縮短了引流管留置時間，較早地解除丘腦血腫的占位效應，改善了神經(jīng)功能，縮短了重癥監(jiān)護室的住院時間。本研究還發(fā)現(xiàn)，在為患者設計3D 打印導板時可在重建軟件中設計一個經(jīng)過丘腦血管“啞區(qū)”（丘腦頂部）[4]且避開“可視化腦血管”（能在增強CT 或CTA 顯示腦血管）的穿刺路徑，從而降低發(fā)生穿刺道出血及血腫腔再出血的幾率。雖然3D 打印導板輔助丘腦血腫微創(chuàng)穿刺仍不能完全避免損傷增強CT 或CTA 無法顯示的微小血管而導致穿刺道出血及血腫腔再出血，但本研究發(fā)現(xiàn)較傳統(tǒng)粗略定位的丘腦穿刺引流發(fā)生的穿刺道出血及丘腦再出血的幾率有所下降且出血量更少，提高了丘腦微創(chuàng)穿刺的安全性。最終，3D 打印輔助丘腦血腫微創(chuàng)穿刺引流組通過科學的術前規(guī)化，降低穿刺副損傷，減少發(fā)生了穿刺道出血及血腫腔再出血幾率，術中穩(wěn)定可靠精準導航使丘腦血腫穿刺的位置更加理想，提高術中血腫抽吸及術后血腫引流的效率，術后較早地降低了血腫殘留率，使得患者術后1、3 個月SSS 評分和mRS 評分結果優(yōu)于傳統(tǒng)組。此外，3D 打印導板技術成本低廉，學習曲線短，易在基層醫(yī)院（缺乏神經(jīng)導航、手術機器人的設備、術中CT 等）神經(jīng)外科醫(yī)生間“同質化”開展該類手術[18]。隨著醫(yī)學重建及3D 打印技術等的成熟，3D打印導板輔助微創(chuàng)穿刺技術的安全性、精準性及時效性將明顯提高，3D 打印丘腦出血微創(chuàng)穿刺引流的術前準備時間將可能更進一步縮短，從而更早地安全解除血腫對丘腦及其周圍結構的壓迫，更好地改善微創(chuàng)穿刺引流治療中等量丘腦自發(fā)性腦出血患者的預后。

綜上所述，3D 打印導板未明顯延長穿刺引流的術前時間窗及手術時間，但提高了微創(chuàng)穿刺的精準度，避免了多次術中穿刺血腫的損傷，且因穿刺位置理想提高了血腫抽吸率，降低血腫的殘留率，較早地解除了血腫的占位效應，改善患者的短期及長期預后。但本研究為單中心回顧性研究，存在樣本量不足和選擇性偏移的情況，部分結論可能需前瞻性、大樣本、多中心的研究進一步證實。