李文桓，李 維，張 晨，朱聲榮，武 敏，計(jì) 虹

（北京大學(xué)第三醫(yī)院信息管理與大數(shù)據(jù)中心，北京 100191）

病案無(wú)紙化涉及的文書記錄、流程改造眾多，病理歸檔是其中較為復(fù)雜的一環(huán)[1-4]。不同于其他常規(guī)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告，病理檢查的標(biāo)本制備與診斷需要經(jīng)歷一系列復(fù)雜嚴(yán)格的過(guò)程，耗時(shí)較長(zhǎng)，通常需要1～2 周的時(shí)間[5]。在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的大背景下，醫(yī)院不斷致力于提質(zhì)增效，降低平均住院日，2020 年全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的平均住院日已達(dá)到9.3 d[6]，目前我院的平均住院日更是達(dá)到6 d 多，遠(yuǎn)低于病理報(bào)告返回的時(shí)間，這會(huì)導(dǎo)致大量的病理報(bào)告會(huì)在患者出院后才能返回結(jié)果（簡(jiǎn)稱病理報(bào)告晚歸），使得病理報(bào)告的無(wú)紙化歸檔變得復(fù)雜[7-9]。針對(duì)晚歸病理報(bào)告問(wèn)題，本研究設(shè)計(jì)了病理晚歸自動(dòng)歸檔流程，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 需求與問(wèn)題分析

1.1 晚歸病理報(bào)告歸檔時(shí)間節(jié)點(diǎn)難統(tǒng)一 常規(guī)的醫(yī)療資料因?yàn)椴“纲|(zhì)控的要求，在患者出院后即開始進(jìn)行病案資料的歸檔，而晚歸病理報(bào)告返回的時(shí)間不確定[10]，并且在晚歸病理報(bào)告返回后，病案科不僅需要對(duì)該病理報(bào)告進(jìn)行歸檔，還需對(duì)醫(yī)生根據(jù)病理報(bào)告補(bǔ)充的病歷文書進(jìn)行重新歸檔[11，12]。如何既滿足病理晚歸報(bào)告的臨床實(shí)際，又實(shí)現(xiàn)院內(nèi)病案的整體歸檔管理，成為病理報(bào)告無(wú)紙化的一大難題。

1.2 晚歸病理報(bào)告的流程交互復(fù)雜 其他醫(yī)療資料通常在出院后即完成修改，如需修改病歷內(nèi)容，只需聯(lián)系病案科進(jìn)行病案的召回，流程簡(jiǎn)單清晰。而晚歸病理報(bào)告的歸檔涉及病理科、臨床科室、病案科三方協(xié)同交互。病理報(bào)告返回后，病理科需及時(shí)通知醫(yī)生查看病理報(bào)告[13]，同時(shí)還要通知病案科對(duì)晚歸的病理報(bào)告進(jìn)行歸檔。醫(yī)生在查看晚歸病理報(bào)告后，如需補(bǔ)充病歷內(nèi)容，需要及時(shí)聯(lián)系病案科進(jìn)行病案召回，并在修改后及時(shí)聯(lián)系病案科進(jìn)行重新歸檔。而病案科需及時(shí)獲取晚歸病理報(bào)告進(jìn)行歸檔，同時(shí)對(duì)醫(yī)生補(bǔ)充的病歷內(nèi)容進(jìn)行歸檔同步。在此過(guò)程中，三方需要進(jìn)行便捷精準(zhǔn)的溝通協(xié)調(diào)，從而保障病理報(bào)告歸檔的準(zhǔn)確性以及病案歸檔內(nèi)容的一致性。晚歸病理三方交互現(xiàn)狀見(jiàn)圖1。

圖1 晚歸病理三方交互現(xiàn)狀

1.3 病理報(bào)告的完整性難確認(rèn) 病理報(bào)告不同于其他檢查檢驗(yàn)結(jié)果，常規(guī)報(bào)告一次申請(qǐng)對(duì)應(yīng)一份報(bào)告，病理報(bào)告因存在補(bǔ)充病理的實(shí)際流程，會(huì)出現(xiàn)一次申請(qǐng)返回多份報(bào)告的情況，且多份報(bào)告的發(fā)布時(shí)間也不盡相同，這會(huì)給病案科進(jìn)行病理報(bào)告歸檔造成困難，病案科需要準(zhǔn)確地了解病理報(bào)告是否已全部返回，避免出現(xiàn)病理報(bào)告歸檔不完整的情況[14]。

2 項(xiàng)目建設(shè)

針對(duì)以上問(wèn)題，本文基于臨床實(shí)際對(duì)院內(nèi)現(xiàn)有的歸檔電子流程進(jìn)行改進(jìn)，具體如下：

2.1 晚歸病理報(bào)告補(bǔ)充歸檔 常規(guī)的病案資料在患者出院后，經(jīng)過(guò)醫(yī)生確認(rèn)“病歷完成”、病案科簽收以及通過(guò)病歷完整性校驗(yàn)即完成患者的首次歸檔，歸檔后病案資料不能修改。針對(duì)出院后晚歸的病理報(bào)告，本研究增加了補(bǔ)充歸檔通路，在病理報(bào)告返回后，系統(tǒng)將患者病案自動(dòng)打回，無(wú)需人工申請(qǐng)和打回，自動(dòng)打回的病案不再處于歸檔狀態(tài)，可進(jìn)行病歷內(nèi)容的補(bǔ)充，同時(shí)通過(guò)強(qiáng)制性彈窗在醫(yī)生使用住院醫(yī)生站時(shí)進(jìn)行提醒，提醒醫(yī)生對(duì)晚歸病理報(bào)告進(jìn)行查看，并完善病歷。在相關(guān)病歷自動(dòng)打回后的72 h后，系統(tǒng)會(huì)對(duì)病歷進(jìn)行二次校驗(yàn)，校驗(yàn)成功則進(jìn)行補(bǔ)充歸檔，如果不成功則會(huì)在病案科的列表通過(guò)歸檔狀態(tài)進(jìn)行提醒，病案科可根據(jù)提醒再次對(duì)臨床進(jìn)行通知，直至通過(guò)校驗(yàn)，完成補(bǔ)充歸檔。晚歸病理補(bǔ)充歸檔流程見(jiàn)圖2。

圖2 晚歸病理補(bǔ)充歸檔流程

2.2 晚歸病理三方協(xié)同 基于病理的補(bǔ)充歸檔流程，打通院內(nèi)的醫(yī)囑系統(tǒng)、病理系統(tǒng)以及病案管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了病理檢查自申請(qǐng)開具到報(bào)告發(fā)布再到補(bǔ)充歸檔的閉環(huán)管理，基于院內(nèi)集成平臺(tái)等接口實(shí)現(xiàn)了病理報(bào)告狀態(tài)的實(shí)時(shí)顯示，保障了病理歸檔數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。晚歸病理三方協(xié)同流程設(shè)計(jì)見(jiàn)圖3。

圖3 晚歸病理三方協(xié)同流程設(shè)計(jì)

2.2.1 病理科-醫(yī)生協(xié)同流程 晚歸病理報(bào)告返回醫(yī)生站強(qiáng)制彈窗提醒 醫(yī)生在住院醫(yī)生站提交病理申請(qǐng)后，在患者在院期間，可通過(guò)醫(yī)囑的狀態(tài)實(shí)時(shí)查看病理報(bào)告是否已出。當(dāng)病理科接受病理申請(qǐng)，完成病理檢查，發(fā)布病理報(bào)告時(shí)，會(huì)同時(shí)向院內(nèi)集成平臺(tái)發(fā)送病理報(bào)告的MQ 消息，訂閱了該消息的住院醫(yī)生站系統(tǒng)在解析病理MQ 消息后，會(huì)根據(jù)患者的是否在院以及歸檔狀態(tài)進(jìn)行判斷處理，對(duì)于已經(jīng)歸檔的患者病歷進(jìn)行打回，并對(duì)該患者的經(jīng)治醫(yī)生進(jìn)行精準(zhǔn)提醒，在其使用醫(yī)生站時(shí)進(jìn)行強(qiáng)制性彈窗提醒，并可在彈窗上查看病理的結(jié)果，根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的文書補(bǔ)充，補(bǔ)充完后記錄反饋“無(wú)需處理”或標(biāo)記完成，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生端與病理科之間的病理檢查報(bào)告的閉環(huán)。

2.2.2 病理科-病案科協(xié)同流程 病理完成狀態(tài)確認(rèn)在患者出院首次歸檔時(shí)，病案管理系統(tǒng)會(huì)根據(jù)患者的醫(yī)囑進(jìn)行匹配，將病理完成的情況在病案歸檔整理人員的工作界面進(jìn)行直觀顯示，如果沒(méi)有病理檢查醫(yī)囑，則病理完成狀態(tài)為“無(wú)”，提示病案科工作人員無(wú)需對(duì)該患者的病理結(jié)果進(jìn)行關(guān)注，可直接進(jìn)行確認(rèn)歸檔；如果存在病理檢查醫(yī)囑，且病理檢查結(jié)果未出，則病理完成狀態(tài)為“未確認(rèn)”，提示病案科工作人員在歸檔時(shí)進(jìn)行關(guān)注，不能直接進(jìn)行確認(rèn)歸檔。當(dāng)病理科發(fā)布病理報(bào)告，并確認(rèn)該患者所有的病理報(bào)告（含補(bǔ)充病理）已全部發(fā)布后，病理科會(huì)在病理系統(tǒng)內(nèi)點(diǎn)擊“確認(rèn)病理完成”，并通過(guò)接口方式將該狀態(tài)以及病理報(bào)告的份數(shù)反饋給病案管理系統(tǒng)，此時(shí)病理完成狀態(tài)為“已確認(rèn)+X”（X 為該患者病理報(bào)告的份數(shù)），實(shí)現(xiàn)病理科與病案科之間的自申請(qǐng)至報(bào)告再到歸檔的全程歸檔閉環(huán)。病理完成確認(rèn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)見(jiàn)圖4。

圖4 病理完成確認(rèn)系統(tǒng)設(shè)計(jì)

2.2.3 醫(yī)生-病案科協(xié)同 病歷完成與病理完成“雙確認(rèn)”在患者病案進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)歸檔的基礎(chǔ)上，病案管理系統(tǒng)的界面增加了病案科確認(rèn)歸檔的節(jié)點(diǎn)，對(duì)系統(tǒng)的歸檔進(jìn)行二次人工確認(rèn)。對(duì)于患者已出院并進(jìn)行了首次歸檔的病歷，病案科會(huì)根據(jù)病理完成狀態(tài)，進(jìn)行二次人工確認(rèn)。如果存在病理完成狀態(tài)為“未確認(rèn)”的病歷，病案科會(huì)每天進(jìn)行檢查，當(dāng)病理報(bào)告返回，病理完成狀態(tài)變更為“已確認(rèn)”后，病案科會(huì)核對(duì)病理報(bào)告的數(shù)量是否與返回的一致，并關(guān)注病歷在自動(dòng)打回后醫(yī)生端的狀態(tài)。如果病理在打回后，醫(yī)生端一直未做處理，病案科可進(jìn)行主動(dòng)的病案打回，再次提醒醫(yī)生進(jìn)行病歷的完善和確認(rèn)，當(dāng)病案科的病理完成狀態(tài)與醫(yī)生端的病歷完成狀態(tài)均為已確認(rèn)后，病案科才會(huì)點(diǎn)擊“確認(rèn)歸檔”，完成病理的補(bǔ)充歸檔工作。

3 建設(shè)成效

3.1 補(bǔ)齊病理歸檔短板，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)無(wú)紙化歸檔的再升級(jí) 自2021 年6 月系統(tǒng)上線以來(lái)，至2022 年3 月31 日，院內(nèi)共歸檔45 727 份病理報(bào)告，其中晚歸病理報(bào)告數(shù)為35 468 份，占所有歸檔病理報(bào)告的77.56%。通過(guò)病理報(bào)告補(bǔ)充歸檔電子流程，本研究實(shí)現(xiàn)了晚歸病理報(bào)告的歸檔，彌補(bǔ)77.56%病理報(bào)告的歸檔空白，進(jìn)一步提升院內(nèi)的無(wú)紙化水平，切實(shí)提高病案管理質(zhì)量。

3.2 自動(dòng)病理回歸提醒，保障病理報(bào)告查看的及時(shí)性在原先的紙質(zhì)病理報(bào)告返回流程中，病理報(bào)告由人工送達(dá)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且存在報(bào)告通知不及時(shí)和遺漏的風(fēng)險(xiǎn)，存在醫(yī)療隱患。另外，在醫(yī)生根據(jù)病理報(bào)告判斷病情，對(duì)病歷文書進(jìn)行補(bǔ)充時(shí)，還需聯(lián)系病案科進(jìn)行病案召回，影響臨床工作效率。在流程改進(jìn)后，晚歸病理報(bào)告發(fā)布時(shí)，系統(tǒng)會(huì)實(shí)時(shí)通過(guò)院內(nèi)MQ 平臺(tái)通知該患者的三級(jí)責(zé)任醫(yī)師，并進(jìn)行強(qiáng)制性彈窗，醫(yī)生必須對(duì)病理結(jié)果進(jìn)行回應(yīng)后才能進(jìn)行其他操作，確保病理報(bào)告能精準(zhǔn)及時(shí)通知到醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)100%的病理報(bào)告回歸提醒。同時(shí)，系統(tǒng)會(huì)將晚歸病理報(bào)告的患者自動(dòng)打回，減少中間的召回臨床操作，提高工作效率。改進(jìn)前后晚歸病理報(bào)告效率對(duì)比見(jiàn)表1。

表1 改進(jìn)前后晚歸病理報(bào)告效率對(duì)比

3.3 醫(yī)生病案“雙提醒”，保障病理報(bào)告歸檔的一致性 原有的晚歸病理報(bào)告紙質(zhì)流程，病理報(bào)告會(huì)送到臨床，由臨床進(jìn)行判斷補(bǔ)充后，整理提交給病案科，其一致性與臨床醫(yī)生的處理關(guān)系很大，如果臨床補(bǔ)充不及時(shí)或者忘記補(bǔ)交給病案科，則會(huì)造成病案內(nèi)容的缺失與不一致。在流程改進(jìn)后，病理科在病理報(bào)告時(shí)，會(huì)同時(shí)提醒臨床與病案科，臨床進(jìn)行強(qiáng)制性彈窗提醒，及時(shí)進(jìn)行結(jié)果處理，病案科會(huì)在歸檔界面及時(shí)察覺(jué)病理報(bào)告的狀態(tài)更新，對(duì)病理進(jìn)行復(fù)核，對(duì)于未按時(shí)提交補(bǔ)充內(nèi)容的醫(yī)生進(jìn)行跟蹤監(jiān)督，實(shí)現(xiàn)病理報(bào)告回歸的“雙保險(xiǎn)”，充分保障病理報(bào)告的一致性。

3.4 病案科端“雙確認(rèn)”，保障病理報(bào)告歸檔完整性病案科是病案歸檔的“守門員”，需要對(duì)病案的完整性、正確性進(jìn)行人工符合，是保障病案歸檔質(zhì)量的關(guān)鍵一環(huán)。原有的流程只對(duì)醫(yī)生端提供的病歷資料進(jìn)行“病歷完成”的完整性校驗(yàn)，但對(duì)于病理報(bào)告這種一次申請(qǐng)可能存在多份報(bào)告的情況并未進(jìn)行確認(rèn)，而改進(jìn)后的電子流程，病案科可在操作界面直觀了解到病歷當(dāng)前的歸檔狀態(tài)（病歷文書是否醫(yī)生已確認(rèn)完成，不再修改；病理報(bào)告是否病理科已確認(rèn)全部返回，不再補(bǔ)充），通過(guò)“病歷完成+病理完成”的雙確認(rèn)，實(shí)現(xiàn)病理報(bào)告各環(huán)節(jié)的完整性質(zhì)控，保障病理報(bào)告歸檔的完整性。統(tǒng)計(jì)2021 年6 月-2022 年3月，在16 839 人次的病理申請(qǐng)中，總共有2862 人次進(jìn)行了多次的病理補(bǔ)充，補(bǔ)充率為17.00%，與原有流程相比，增加了“病理完成”確認(rèn)后，完善了17.00%的病理報(bào)告的歸檔完整性校驗(yàn)，極大地提高了病歷安全。

4 討論

晚歸病理報(bào)告的通知以及完整性校驗(yàn)是病理報(bào)告無(wú)紙化的核心難點(diǎn)[15-17]。大多數(shù)醫(yī)院目前已實(shí)現(xiàn)在出院歸檔前病理報(bào)告的完整性校驗(yàn)，但未對(duì)出院后才返回的晚歸病理報(bào)告進(jìn)行研究探討[18-20]。本研究針對(duì)出院后晚歸病理報(bào)告的臨床業(yè)務(wù)實(shí)際，設(shè)計(jì)了病理補(bǔ)充歸檔的歸檔流程，通過(guò)病歷打回-二次校驗(yàn)-二次歸檔的流程，實(shí)現(xiàn)病理報(bào)告的動(dòng)態(tài)歸檔，提升了病理報(bào)告歸檔時(shí)間節(jié)點(diǎn)的魯棒性。此外，針對(duì)晚歸病理報(bào)告返回的通知，不僅設(shè)計(jì)了病理科-臨床之間的通知機(jī)制，同時(shí)增加了病理科-病案科、臨床-病案科的通知機(jī)制，全方面校驗(yàn)晚歸病理報(bào)告的完整性。目前的晚歸病理報(bào)告歸檔流程改進(jìn)后，極大地提升了病理報(bào)告歸檔的完整性、及時(shí)性以及一致性，但仍存在部分不足：晚歸病理報(bào)告的醫(yī)生提醒是在醫(yī)生登錄時(shí)進(jìn)行強(qiáng)制彈窗提醒，該流程適用于日常醫(yī)生每天使用系統(tǒng)的情況，對(duì)于一些醫(yī)生長(zhǎng)時(shí)間不使用系統(tǒng)的特殊情況，如下鄉(xiāng)等提醒效果不佳，后續(xù)考慮增加醫(yī)生移動(dòng)端提醒來(lái)進(jìn)一步提升晚歸病理報(bào)告返回醫(yī)生提醒的及時(shí)性。

5 結(jié)語(yǔ)

病理報(bào)告無(wú)紙化因存在晚歸病理報(bào)告的情況，致使在電子歸檔過(guò)程中會(huì)遇到歸檔時(shí)間難統(tǒng)一，多方交互效率難保障，病理補(bǔ)充報(bào)告歸檔完整性難解決的挑戰(zhàn)。本研究針對(duì)晚歸病理報(bào)告歸檔的電子流程進(jìn)行改進(jìn)，通過(guò)增加病理補(bǔ)充歸檔通路，動(dòng)態(tài)靈活實(shí)現(xiàn)病理報(bào)告的歸檔。本文改進(jìn)的病理無(wú)紙化流程基于醫(yī)生、病理科、病案科三方進(jìn)行信息交互，實(shí)現(xiàn)病理從申請(qǐng)、報(bào)告、歸檔的全流程閉環(huán)，通過(guò)病理報(bào)告回歸后醫(yī)生端與病案端的雙提醒，確保了病理報(bào)告回歸的及時(shí)處理，并保障了病理報(bào)告無(wú)紙化歸檔的一致性。同時(shí)通過(guò)病歷完成狀態(tài)與病理報(bào)告狀態(tài)的雙確認(rèn)，以及進(jìn)行患者病理報(bào)告份數(shù)提醒來(lái)保證了病理報(bào)告無(wú)紙化歸檔的完整性。病理無(wú)紙化電子流程改進(jìn)后，實(shí)現(xiàn)了病理晚歸報(bào)告的可信歸檔，最終實(shí)現(xiàn)病理的無(wú)紙化，進(jìn)一步提升了院內(nèi)的無(wú)紙化歸檔管理水平，在保證臨床效率的同時(shí)保障了病理報(bào)告的病歷安全，提升了院內(nèi)的精細(xì)化管理程度，為患者線上病歷服務(wù)、集團(tuán)化醫(yī)療等提供了進(jìn)一步的支持。