童 延，單銀娣，周 倩

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院門診部，浙江 杭州 310000）

多學(xué)科診療（multidisciplinary team，MDT）模式起源于20 世紀(jì)90 年代，美國率先提出了這一概念，即指臨床多學(xué)科工作團(tuán)隊針對某一疾病進(jìn)行臨床討論，有計劃地為患者制訂出規(guī)范化、個體化的最佳治療方案[1]。CiteSpace 利用可視化技術(shù)能夠探索科學(xué)知識的研究變化過程和核心文獻(xiàn)，已經(jīng)成為現(xiàn)今最流行的可視化分析軟件之一[2]。通過CiteSpace 對“互聯(lián)網(wǎng)+”門診[3]，醫(yī)院信息管理[4]進(jìn)行可視化分析，可以為醫(yī)院管理研究者確定各自領(lǐng)域的研究熱點以及研究方向提供幫助。但國內(nèi)針對多學(xué)科診療門診研究的可視化分析研究較少，基于此，本研究通過搜集國內(nèi)發(fā)表的多學(xué)科診療門診相關(guān)研究文獻(xiàn)，并用CiteSpace 軟件進(jìn)行可視化分析，探究多學(xué)科診療門診的研究現(xiàn)狀、研究熱點以及發(fā)展趨勢，以期為進(jìn)一步探索研究前沿及日后深入研究提供幫助。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 本研究數(shù)據(jù)均來源于中國知網(wǎng)（CNKI），以“（多學(xué)科門診OR 多學(xué)科診療門診OR聯(lián)合門診OR MDT）AND 門診”為檢索策略式，檢索時間為建庫至2022 年8 月15 日，初步檢索890 篇文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)為符合多學(xué)科診療門診主題的相關(guān)中文文獻(xiàn)，排除標(biāo)準(zhǔn)為檢索到的英文文獻(xiàn)、會議報告、報紙、科技成果和論文。最終共納入225 篇文獻(xiàn)。

1.2 方法 將225 篇文獻(xiàn)用Refworks 的格式導(dǎo)出后，用CiteSpace5.8.R3 軟件進(jìn)行格式轉(zhuǎn)換，并對機(jī)構(gòu)、作者及關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析。其中時間跨度“Time Slicing”為2007-2022 年；時間切片“Year Per Slice”選項設(shè)置為1；節(jié)點類型（Node Types）分別選擇Keyword、Institute 和Author；聯(lián)結(jié)強(qiáng)度（Links Strength）選擇為Cosine 算法，每年文獻(xiàn)中被引頻次最高節(jié)點設(shè)置為50（Top N 設(shè)定為50），網(wǎng)絡(luò)剪裁方式（Pruning 欄）選擇尋徑網(wǎng)絡(luò)（Pathfinder），運行軟件生成各類圖譜。在關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析基礎(chǔ)上，采用軟件推薦使用的對數(shù)似然率（Log-likelihood Rate，LLR）算法進(jìn)行聚類分析。聚類模塊化值Q 可反映網(wǎng)絡(luò)的模塊度，該值越大表示網(wǎng)絡(luò)的聚類效果越好，Q＞0.3 意味著聚類結(jié)構(gòu)顯著。聚類平均輪廓值S 可反映網(wǎng)絡(luò)同質(zhì)性的高低，該值越接近1 說明網(wǎng)絡(luò)的同質(zhì)性越高，其中S＞0.5 意味著聚類即是合理的，S＞0.7 意味著聚類是令人信服的[5]。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)發(fā)表年份分析 2007-2022 年，多學(xué)科診療門診研究相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)表量呈逐年上升趨勢。從2013 年前發(fā)表的文獻(xiàn)較少，均為5 篇以下，而從2014 年起，除2015 年外，文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量呈現(xiàn)快速增長趨勢；2021 年文獻(xiàn)發(fā)表量達(dá)到峰值，2022 年由于只納入了前7 個月的文獻(xiàn)，故發(fā)表數(shù)量較少，見圖1。

圖1 2007-2022 年多學(xué)科診療門診研究相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表年分布圖

2.2 作者合作網(wǎng)絡(luò)分析 使用CiteSpace 軟件，Node Type 選擇作者（author），經(jīng)分析后得到255 個節(jié)點，349 根連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0108，作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜見圖2。圖中的每1 個節(jié)點代表1 名作者，作者名字越大代表發(fā)文量越多，可見孫靜、何謙等人發(fā)文量較多。節(jié)點之間的連線代表作者之間的合作關(guān)系，可見有幾個團(tuán)隊的合作較為緊密，例如孫靜團(tuán)隊、陳麒麟團(tuán)隊、潘晨麟團(tuán)隊、何謙團(tuán)隊等，還有部分團(tuán)隊存在少量合作，例如劉暢團(tuán)隊、李民團(tuán)隊、黃培團(tuán)隊等，另有部分作者分布較分散，相互之間聯(lián)系不緊密。

表1 出現(xiàn)頻次＞5 次的關(guān)鍵詞

圖2 作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜

2.3 機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)分析 Node Type 選擇機(jī)構(gòu)（institution），經(jīng)分析后得到187 個節(jié)點，108 根連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0062，機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜見圖3?？芍?，四川大學(xué)華西醫(yī)院發(fā)文量最多，為4 篇。大部分機(jī)構(gòu)間的合作主要為以下2 種形式：①醫(yī)院內(nèi)各部門之間的合作，包括各臨床科室、行政科室之間的合作，例如北京大學(xué)第一醫(yī)院普通外科、營養(yǎng)科、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計室之間的合作；②多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)或單位之間的合作，例如由全國孕產(chǎn)婦心身健康門診總課題組牽頭的，涉及全國各地多家醫(yī)療之間的合作。

圖3 研究機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖譜

2.4 關(guān)鍵詞分析

2.4.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析 Node Type 選擇關(guān)鍵詞（keyword），經(jīng)分析后得到204 個節(jié)點，210 根連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0101，生成的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜見圖4?？芍R床藥師、門診、肺結(jié)節(jié)、診斷等是出現(xiàn)頻次最高的關(guān)鍵詞。選取出現(xiàn)頻次＞5 次的關(guān)鍵詞，可知臨床藥師、門診、肺結(jié)節(jié)、多學(xué)科、醫(yī)院等關(guān)鍵詞的中心性較高，與其他關(guān)鍵詞之間存在較強(qiáng)的共現(xiàn)強(qiáng)度，是推動該領(lǐng)域研究發(fā)展的重要脈絡(luò)節(jié)點，見表1。

圖4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析圖譜

2.4.2 關(guān)鍵詞聚類分析 在關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析基礎(chǔ)上，使用LLR 算法進(jìn)行聚類分析，得到多學(xué)科診療門診研究的關(guān)鍵詞聚類圖譜，見圖5。圖中形成一致性較高的6 個聚類，聚類模塊化Q值為0.8778，表明聚類結(jié)構(gòu)顯著，聚類平均輪廓值S為0.9177。聚類結(jié)果按研究方向分為以下3 個方面：①多學(xué)科診療門診在疾病診斷與治療上的作用：#1 多學(xué)科、#2 聯(lián)合門診、#3 治療；②多學(xué)科診療門診診療模式的建立及管理：#0 診療模式；③藥學(xué)人員在多學(xué)科診療門診中的作用：#4 臨床藥師、#5 醫(yī)務(wù)人員。具體聚類結(jié)果見表2。

表2 關(guān)鍵詞聚類結(jié)果

圖5 關(guān)鍵詞聚類分析圖譜

2.4.3 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析 對關(guān)鍵詞進(jìn)行突變分析，共得到10 個突現(xiàn)詞，其中近5 年的研究熱點為焦慮、抑郁、孕婦、肺結(jié)節(jié)、門診、腹膜透析，見表3。

表3 2007-2022 年多學(xué)科診療門診研究突現(xiàn)詞表

3 討論

3.1 我國多學(xué)科診療門診研究現(xiàn)狀 年發(fā)文量可以從一個方面反映我國多學(xué)科診療門診的研究情況。相較于國外，我國多學(xué)科診療模式起步較晚。2007年，中南大學(xué)湘雅二院的曾立云等[6]發(fā)表了第1 篇多學(xué)科診療門診相關(guān)文獻(xiàn)，題目為《門診疑難病例多學(xué)科會診205 例分析》。2007-2015 年，多學(xué)科診療門診相關(guān)研究文獻(xiàn)發(fā)表量處于較低水平，除2014 年外，文獻(xiàn)發(fā)表量均低于5 篇，說明關(guān)于多學(xué)科診療門診的研究熱度較低。2016-2021 年，多學(xué)科診療門診相關(guān)研究文獻(xiàn)發(fā)表量快速上升，說明多學(xué)科診療門診的研究熱度越來越高。結(jié)合發(fā)文機(jī)構(gòu)及作者圖譜分析發(fā)現(xiàn)，我國關(guān)于多學(xué)科診療門診研究主要為一個單位內(nèi)部不同部門及作者之間的合作，不同單位作者尤其是跨區(qū)域的不同單位之間的合作較少。2018年，全國孕產(chǎn)婦心身健康門診總課題組牽頭的一項多中心研究指出[7]，應(yīng)用多學(xué)科合作模式診療系統(tǒng)對治療孕婦常見軀體功能障礙癥狀的療效顯著，該研究是為數(shù)不多的多中心共同參與的關(guān)于多學(xué)科診療門診的研究。

3.2 我國多學(xué)科診療門診研究熱點及趨勢 通過對關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析、聚類分析以及突現(xiàn)詞分析結(jié)果進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，我國多學(xué)科診療門診研究熱點及趨勢主要集中在以下3 個方面：多學(xué)科診療門診在疾病診斷與治療上的作用、多學(xué)科診療門診診療模式的建立和管理以及藥學(xué)人員在多學(xué)科診療門診中的作用。

3.2.1 多學(xué)科診療門診在疾病診斷與治療上的作用多學(xué)科診療門診在腫瘤、肺結(jié)節(jié)等疾病的診斷與治療上起著重要的作用：①腫瘤是多學(xué)科診療門診的診治重點。邵雙陽等[8]通過對就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院多學(xué)科綜合門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)的145 例患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，就診患者中疑似腫瘤病例占比達(dá)到66.9%。一項針對胰腺腫瘤MDT門診就診患者研究發(fā)現(xiàn)[9]，MDT 門診對診斷不明的121 例病例進(jìn)行直接診斷，診斷正確率高達(dá)89.7%。另一項針對肺腫瘤聯(lián)合門診的研究發(fā)現(xiàn)[10]，與單?？崎T診就診的患者相比，聯(lián)合門診就診的患者對于醫(yī)生滿意度以及護(hù)士滿意度更高；②多種肺部良惡性疾病均可表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，肺結(jié)節(jié)的診療一直是臨床上的難點。楊清杰等[11]研究發(fā)現(xiàn)，肺部結(jié)節(jié)多學(xué)科門診就診的患者早期肺癌的門診診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90.0%，通過肺結(jié)節(jié)多學(xué)科門診和系統(tǒng)隨訪的形式能更好地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，降低誤診率，實現(xiàn)早診、早治，降低肺癌相關(guān)病死率。廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院通過開設(shè)肺結(jié)節(jié)MDT 門診，對肺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行預(yù)測，預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)到74.9%，醫(yī)生可以當(dāng)場給出討論結(jié)果及診斷，并提出相應(yīng)的治療方案[12]。

3.2.2 多學(xué)科診療門診診療模式的建立及管理 隨著臨床學(xué)科不斷細(xì)分，專科門診已經(jīng)成為我國各家醫(yī)院門診的主要診療模式。這種“一對一”診療模式會造成疑難雜癥在診療過程中遭遇困難，而且也不利于疾病的綜合治療。因此，國內(nèi)多家醫(yī)院[13-15]開展多學(xué)科診療門診這種“多對一”診療模式，實現(xiàn)多個科室對單病種、疑難病以及一名患者的多種跨科疾病進(jìn)行綜合全面的診斷和治療。

多學(xué)科診療門診模式主要有2 種：第1 種為針對某一種或某一系統(tǒng)疾病，由多個學(xué)科專家形成相對固定的專家組，通過定期、定址的接診，提出綜合診療意見的診療模式[16]。第2 種是應(yīng)診?？撇还潭ǎ墒自\科室根據(jù)疾病召集相應(yīng)?？频男问?，常見的有主診科室為中心的召集模式、多科會診門診模式、多學(xué)科綜合治療協(xié)作組門診模式[17]。

不同醫(yī)院MDT 門診的管理部門不盡相同。部分醫(yī)院的MDT 門診由門診部負(fù)責(zé)管理，內(nèi)容包括出診醫(yī)生的溝通協(xié)調(diào)、宣傳部署、號源維護(hù)、出診專家管理等[16]。孫湛等[18]則指出醫(yī)院必須專門成立一個強(qiáng)有力的組織部門，協(xié)調(diào)解決MDT 團(tuán)隊不能解決的問題，并且這個部門的組織人員還必須具備“中間人”“大管家”的管理思維，才能跟得上MDT的發(fā)展要求。

3.2.3 藥學(xué)人員在多學(xué)科診療門診中的作用 醫(yī)師和藥師聯(lián)合門診是指由藥師與醫(yī)師在同一診室或相鄰診室共同針對某類疾病患者或者特殊用藥患者，共同診治患者的門診形式[19]。醫(yī)藥聯(lián)合門診是新時代下藥師提供專業(yè)藥學(xué)服務(wù)的有效途徑之一，其開設(shè)有充分的價值和患者需求基礎(chǔ)[20]。臨床藥師參與聯(lián)合門診可以提高慢性腎臟病患者[21]、糖尿病患者[22]、哮喘患者[23]的用藥依從性，減少藥物相關(guān)問題的發(fā)生。此外，中藥臨床藥師參與到中醫(yī)聯(lián)合門診中，從辨證論治、中藥安全使用、中藥劑型等方面入手，可以提高藥物治療效果、增強(qiáng)患者用藥依從性、降低藥品不良反應(yīng)[24]。

3.3 小結(jié) 本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較多，質(zhì)量較高，能準(zhǔn)確反映研究熱點和發(fā)展趨勢。通過CiteSpace 軟件繪制出的各種知識圖譜，顯示該領(lǐng)域的研究熱度處于不斷上升的趨勢，但跨單位、跨區(qū)域的學(xué)術(shù)合作需要加強(qiáng)。本領(lǐng)域未來的研究熱點及趨勢為多學(xué)科診療門診在疾病診斷與治療上的作用、多學(xué)科診療門診診療模式的建立及管理及藥學(xué)人員在多學(xué)科診療門診中的作用。