龐秋賀 胡朋鶴 朱春荷 張媛媛

阜外華中心血管病醫(yī)院兒童心臟中心重癥監(jiān)護室，鄭州 450000

先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常導致的先天畸形。目前，臨床以體外循環(huán)（extracorporeal circulation，CPB）下開胸手術作為CHD的首選治療手段，隨著診療技術的發(fā)展，先心病手術趨于復雜化、低齡化［1］。復雜先心病患兒術前多發(fā)血管畸形、結構異常、肺血流改變及CPB等多種因素的影響，加之嬰幼兒支氣管、肺等發(fā)育不成熟等因素的影響，部分患兒術后會出現(xiàn)肺損傷、呼吸功能不全等，大大增加了術后急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的發(fā)生風險，病情嚴重可導致患兒死亡，故對于CHD術后合并ARDS的患兒，做好肺部護理工作、改善患兒的肺功能水平在促進患兒快速康復、改善預后方面具有十分重要的意義［2-3］。其中，霧化吸入療法近年來被逐漸應用于呼吸系統(tǒng)疾病的輔助治療，在減輕肺損傷、加快肺功能的恢復方面具有積極意義。同時，復雜CHD心功能差，心臟代償性增大，氣管局部受壓，可能會造成氣道軟化或狹窄。有報道稱，氣管鏡檢查能對患兒氣道內部情況予以直觀的動態(tài)觀察，有利于對肺部的護理工作進行指導，同時為CHD術后ARDS患兒撤機困難或撤機后呼吸費力、吃奶反應差、不會嗆咳做出進一步的檢查和診斷［4］。為了進一步探討霧化吸入聯(lián)合氣管鏡檢查在CHD術后ARDS患兒中的臨床應用價值，本次研究將選取2022年8月至2023年1月阜外華中心血管病醫(yī)院收治的CHD術后ARDS患兒60例作為研究對象進行隨機對照研究，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2022年8月至2023年1月阜外華中心血管病醫(yī)院收治的CHD術后ARDS患兒60例，采用隨機對照研究，并按照隨機抽簽法將其分為兩組，各30例。觀察組男17例、女13例，年齡（9.24±1.38）個月，體質量（7.58±1.13）kg；對照組男19例、女11例，年齡（9.36±1.40）個月，體質量（7.66±1.14）kg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。（1）納入標準：年齡0～2歲；經(jīng)影像學檢查，符合《內科學》［5］中CHD的診斷標準；均行CPB心內直視手術；符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）》［5］中ARDS的診斷標準。（2）排除標準：臨床資料不完整；合并嚴重的凝血功能障礙；循環(huán)不穩(wěn)定。

表1 兩組CHD術后ARDS患兒一般資料比較

本研究經(jīng)阜外華中心血管病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（20220136），家屬簽署知情同意書。

2.方法

兩組均行CPB心內直視手術。

2.1.對照組 給予CPB術后常規(guī)監(jiān)測，芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076）和咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20153019）持續(xù)靜脈泵入鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，采用西門子servoi呼吸機輔助呼吸，SIMV（PRVC）+PSV模式，潮氣量8～10 ml/kg。維持循環(huán)，保持呼吸道通暢，同時做好人工氣道的護理，嚴重的低氧血癥，可根據(jù)病情實施俯臥位通氣，必要時由監(jiān)護醫(yī)生給予肺復張技術，同時加強營養(yǎng)支持治療。

2.2.觀察組 在對照組的基礎上給予霧化吸入聯(lián)合氣管鏡檢查：開展機械通氣霧化吸入前要先吸痰，防止分泌物堵塞，影響霧化藥物的吸收，降低霧化效果。同時將噴射霧化器放置于吸氣管路距離 Y 形管10～15 cm處。然后采用壓電式振動篩孔霧化器（型號：GUN300，廠家：上海捷銳公司），吸入用乙酰半胱氨酸溶液（海南斯達制藥有限公司，國藥準字H20183005，3 ml）開展霧化吸入治療，每次霧化吸入3 ml，每日3次，同時將0.5 mg吸入用布地奈德混懸液（AstraZeneca Pty Ltd，國藥準字H20140475，1.0 mg）和滅菌注射用水混合，然后吸入，每日3次。兩組均連續(xù)治療7 d。霧化結束后及時溫水浸泡30 min或采用滅菌注射用水空霧15 min，防止殘余霧化藥液堵塞微孔損壞機器。同時于術后開展CT檢查，了解患兒病變情況，依據(jù)患兒的年齡選擇合適的氣管鏡型號，由呼吸治療組醫(yī)生經(jīng)鼻腔或者氣管插管，動態(tài)觀察患兒的會厭是否軟化、聲門活動度、氣管隆突處左右支氣管開口是否受壓狹窄、動態(tài)觀察支氣管及亞段是否軟化狹窄。然后用37℃的生理鹽水依次對病變部位進行灌洗，每次灌洗的劑量為0.5～2.0 ml/kg，灌洗后吸出灌洗液，退出氣管鏡。退鏡于隆突處經(jīng)氣管鏡注入劑量為0.5 mg的布地奈德混懸液，防止氣管痙攣。根據(jù)肺部聽診情況和胸片結果，判斷再次氣管鏡檢查時間。為預防誤吸發(fā)生，ARDS患兒病情復雜、帶機時間長，患兒撤機后，氣管鏡檢查重點關注患兒的聲帶活動情況。若聲帶活動差，應立即停止經(jīng)口進食，減少誤吸風險。

3.觀察指標

（1）應用床旁血氣分析儀（型號：RP500，廠家：西門子）分別對兩組干預前30 min，干預1 h、3 d后動脈血氣指標［動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）］予以檢測，并計算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。（2）給予兩組飛利浦床旁監(jiān)護儀（型號：MP20）監(jiān)測，比較其干預前30 min，干預2 h、3 d后呼吸功能監(jiān)測指標［平臺壓（Pplat）、氣道峰壓（Ppeak）、肺動態(tài)順應（Cdyn）］。（3）對兩組術后恢復情況（機械通氣、住ICU時間）予以比較。（4）評估兩組不良反應發(fā)生情況，主要包括呼吸道感染、誤吸、咳嗆等。

4.統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件作統(tǒng)計處理，以率（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗；以平均數(shù)±標準差（）表示符合正態(tài)分布的計量資料，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兩組CHD術后ARDS患兒干預前后血氣指標變化情況比較

干預前30 min兩組血氣指標水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預2 h、3 d后，兩組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平均較干預前30 min提高，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；干預2 h、3 d后，兩組PaCO2水平均下降，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組CHD術后ARDS患兒干預前后血氣指標變化情況比較（）

表2 兩組CHD術后ARDS患兒干預前后血氣指標變化情況比較（）

注：對照組術后施以ARDS常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎上給予霧化吸入聯(lián)合氣管鏡檢查；CHD為先天性心臟病，ARDS為急性呼吸窘迫綜合征，PaO2為動脈血氧分壓，PaCO2為動脈血二氧化碳分壓，SaO2為動脈血氧飽和度，PaO2/FiO2為氧合指數(shù)；與干預前30 min相比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30干預3 d 79.71±11.95a 69.36±10.40a 3.578＜0.001干預2 h 58.42±8.76a 53.69±8.05a 2.177 0.033干預2 h 37.65±5.64a 41.71±6.25a 2.641 0.010干預3 d 32.33±4.84a 36.45±5.46a 3.092 0.003 PaO2（mmHg）干預前30 min 51.83±7.77 51.77±7.76 0.029 0.976 SaO2（%）干預前30 min 77.37±11.60 77.25±11.58 0.040 0.968干預2 h 87.61±13.14a 80.44±12.06a 2.201 0.031干預3 d 215.06±32.25a 189.74±28.46a 3.224 0.002組別觀察組對照組t值P值干預3 d 95.39±14.45a 88.26±13.23a 2.285 0.025 PaCO2（mmHg）干預前30 min 44.29±6.64 44.34±6.65 0.029 0.976 PaO2/FiO2干預前30 min 181.13±27.16 180.97±27.14 0.022 0.981干預2 h 198.92±29.83a 184.17±26.65a 2.019 0.048

2.兩組CHD術后ARDS患兒干預前后呼吸功能水平比較

干預前30 min兩組呼吸功能指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；干預2 h、3 d后，兩組Ppeak、Pplat水平均較干預前30 min下降，Cdyn水平提高，且與對照組相比較，觀察組Ppeak、Pplat水平均低于對照組，Cdyn水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組CHD術后ARDS患兒干預前后呼吸功能水平比較（）

表3 兩組CHD術后ARDS患兒干預前后呼吸功能水平比較（）

注：對照組術后施以ARDS常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎上給予霧化吸入聯(lián)合氣管鏡檢查；CHD為先天性心臟病，ARDS為急性呼吸窘迫綜合征，Ppeak為氣道峰壓，Pplat為平臺壓，Cdyn為肺動態(tài)順應；與干預前30 min比較，aP＜0.05；1 cmH2O=0.098 kPa

Ppeak（cmH2O）Pplat（cmH2O）Cdyn干預3 d 6.47±0.97a 4.85±0.72a 7.345＜0.001組別例數(shù)干預2 h 4.84±0.72a 4.26±0.63a 3.320＜0.001干預前30 min 26.79±4.01 26.84±4.02 0.048 0.961干預2 h 23.43±3.51a 25.75±3.86a 2.435 0.018干預3 d 21.76±3.26a 23.85±3.57a 2.367 0.021干預前30 min 16.32±2.44 16.47±2.47 0.236 0.813干預2 h 13.98±2.09a 15.56±2.33a 2.764 0.007干預3 d 11.76±1.76a 13.92±2.08a 4.342＜0.001干預前30 min 4.13±0.62 4.09±0.61 0.251 0.802觀察組對照組t值P值30 30

3.兩組CHD術后ARDS患兒術后恢復情況比較

與對照組比較，觀察組機械通氣、住ICU時間均較短，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組CHD術后ARDS患兒術后恢復情況的比較（h，）

表4 兩組CHD術后ARDS患兒術后恢復情況的比較（h，）

注：對照組術后施以ARDS常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎上給予霧化吸入聯(lián)合氣管鏡檢查；CHD為先天性心臟病，ARDS為急性呼吸窘迫綜合征

例數(shù)30 30組別觀察組對照組t值P值機械通氣時間121.48±18.22 144.35±21.65 4.426＜0.001住ICU時間192.66±28.89 264.24±39.63 7.994＜0.001

4.兩組CHD術后ARDS患兒不良反應發(fā)生情況比較

觀察組不良反應發(fā)生率為3.33%，低于對照組（20.00%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.043，P=0.044），見表5。

表5 兩組CHD術后ARDS患兒不良反應發(fā)生情況比較[例（%）]

討論

CPB是心內直視手術的必備手段。近年來，CPB手術的安全性雖得到了極大提升，但CPB術中非生理性血流灌注仍可誘發(fā)全身炎癥反應綜合征，引發(fā)器官功能損傷［6］。加之患兒的氣管、支氣管和肺等發(fā)育不成熟，代償能力較低，因此，大大增加了術后肺部損傷、呼吸功能不全等情況的發(fā)生，病情嚴重可導致ARDS的發(fā)生，給患兒的生命安全造成嚴重危害［7-8］。故對CHD術后合并ARDS的患兒給予有效的干預措施，對改善患兒的肺功能水平、促進患兒快速康復則顯得尤為重要。

霧化吸入療法是指通過高速氧氣氣流，將藥物形成霧狀，由呼吸道吸入，從而起到治療的目的，近年來被逐漸應用于呼吸系統(tǒng)疾病的輔助治療當中［9-10］。本研究結果顯示，與對照組相比較，干預2 h、3d后觀察組PaO2、SaO2、PaO2/FiO2水平較高，PaCO2水平較低，提示給予CHD術后合并ARDS患兒霧化吸入聯(lián)合氣管鏡檢查在改善患兒動脈血氣指標方面具有積極意義?？紤]原因可能是因為布地奈德作為一種吸入的糖皮質激素，其水溶性較高，具有良好的局部抗炎作用，能有效減少促炎因子的釋放，抑制炎癥細胞的趨化吸附和激活，減少氣道黏膜充血等情況的發(fā)生，并能對呼吸道高反應性起到一定的抑制作用，修復受損氣道，在緩解通氣障礙，改善換氣功能方面具有積極意義［11-13］。同時，采用霧化吸入的方式，能進一步提高抗炎效果并使呼吸功能消耗減少，有利于增加氧合能力，從而促使患兒的動脈血氣指標得到有效改善［14-15］。此外，CHD患兒病程較長，需長期應用呼吸機輔助呼吸，術后撤機困難或反復氣管插管大多與肺部感染和氣道異常有關。尤其是繼發(fā)性氣道異常，聯(lián)合氣管鏡檢查能更加直觀地動態(tài)觀察患兒氣道內部情況，有利于指導護士術后更好地開展肺部護理工作（術后嚴密監(jiān)測患兒的通氣功能，定期觀察患兒呼吸道內分泌是否排出等），促進患兒肺功能的恢復［16-18］。

本研究結果還顯示，與對照組相比較，干預2 h、3 d后觀察組Ppeak、Pplat水平較低，Cdyn水平較高，表明將霧化吸入聯(lián)合氣管鏡檢查應用于CHD術后ARDS患兒能有效改善患兒的呼吸功能水平。其中，乙酰半胱氨酸是一種黏液溶解劑，能有效將痰液及黏性分泌物進行快速溶解，利于患兒咳出［19］。同時，采用氣道局部霧化吸入乙酰半胱氨酸和布地奈德混懸液，能促使藥物在患兒肺部均勻分布，進一步提高藥效，溶解氣道內痰液和分泌物，并抑制氣道內的炎性反應，兩種藥物相互補充，共同促進患兒的呼吸功能得到有效改善和術后恢復［20-22］。

除此之外，CHD術后合并ARDS患兒需要呼吸機輔助呼吸，加之反復的氣管插管，極其容易出現(xiàn)肺部感染［23］。給予CHD術后合并ARDS患兒霧化吸入乙酰半胱氨酸和布地奈德混懸液，能有效清除氧自由基，對氧化應激反應起到一定的抑制作用，可防止肺泡的過氧化損傷的情況發(fā)生，并能有效抑制免疫炎癥反應，在降低肺部感染發(fā)生風險方面具有積極意義。霧化吸入后，藥物可直接作用于患兒肺部，能提高臨床療效，短期應用可大大降低全身不良反應發(fā)生風險［24］。同時，聯(lián)合氣管鏡檢查，通過操作孔道可進行肺泡灌洗，清理患兒氣道能有效改善肺通氣并降低呼吸道感染風險。本研究結果還顯示，與對照組相比較，觀察組不良反應發(fā)生率明顯較低，提示將霧化吸入聯(lián)合氣管鏡檢查應用于CHD術后合并ARDS患兒在降低術后不良反應發(fā)生率方面具有積極意義。究其原因，可能是因為給予患兒氣管鏡檢查能動態(tài)觀察氣道內部情況，更加直觀地發(fā)現(xiàn)患兒的會厭是否軟化、聲門活動度、氣管隆突處左右支氣管開口是否受壓狹窄。若患兒出現(xiàn)會厭軟化，則給予鈣和維生素D補充劑；若出現(xiàn)支氣管開口受壓狹窄則施以解痙、平喘等治療，有利于后續(xù)更好地開展干預措施，降低術后不良反應發(fā)生風險［25-26］。

綜上所述，給予CHD術后合并ARDS患兒霧化吸入聯(lián)合氣管鏡檢查能有效改善患兒的動脈血氣指標和呼吸功能水平，促進患兒術后恢復，在降低術后不良反應方面具有積極意義，值得推廣和應用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明龐秋賀：撰寫論文、研究設計；胡朋鶴：數(shù)據(jù)采集；朱春荷、張媛媛：研究設計