劉朝陽(yáng) 周付嬌

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南陽(yáng) 473000

冠心病多見(jiàn)于40歲以上中老年群體，為一種因膽固醇或其他脂質(zhì)沉積后，在冠脈形成斑塊并導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞的心血管?。?］。在患者病情急性發(fā)作期，臨床多會(huì)予以積極對(duì)癥支持治療，待其體征恢復(fù)平穩(wěn)后會(huì)予以針對(duì)性心功能康復(fù)訓(xùn)練［2］。但對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）冠心病患者來(lái)說(shuō)，因其病情復(fù)雜多變，在接受系統(tǒng)治療期間發(fā)生多種心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)仍較高，及時(shí)對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行科學(xué)評(píng)估是改善患者預(yù)后、降低病死風(fēng)險(xiǎn)的重要手段［3］。研究證實(shí)，約80%的三碘甲狀腺原氨酸（T3）、四碘甲狀腺原氨酸（T4）可對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生靶向調(diào)節(jié)作用，甲狀腺功能異?？纱偈剐难懿涣际录l(fā)生并加劇心血管疾病病情［4］。但也有研究指出，甲狀腺激素水平與心血管病情發(fā)展并無(wú)明顯相關(guān)性［5］。為實(shí)現(xiàn)對(duì)ICU冠心病病情嚴(yán)重程度的早期識(shí)別，本研究主要探討甲狀腺功能異常對(duì)ICU冠心病患者病情嚴(yán)重程度的影響及與冠脈病變支數(shù)的相關(guān)性。

資料與方法

1.一般資料

以2021年1月至2022年6月期間進(jìn)入南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院ICU接受治療的113例冠心病患者為研究對(duì)象，開(kāi)展回顧性研究，根據(jù)甲狀腺功能檢查結(jié)果將入組患者分為甲減組（35例）、甲亢組（35例）和正常組（43例）。甲減組：男20例、女15例，年齡52～78（65.25±5.41）歲，冠心病病程3～6（4.52±1.31）年，其中23例有吸煙史；合并癥：15例合并高血壓，15例合并糖尿病。甲亢組：男22例、女13例，年齡53～77（66.14±5.28）歲，冠心病病程4～5（4.61±1.28）年，其中20例有吸煙史；合并癥：16例合并高血壓，15例合并糖尿病。正常組：男30例、女13例，年齡50～80（66.25±5.37）歲，冠心病病程2～7（4.36±1.25）年，其中20例有吸煙史；合并癥：16例合并高血壓，13例合并糖尿病。3組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者均符合冠心病診斷要點(diǎn)［6］；均進(jìn)入我院ICU接受治療；均有明顯胸悶、胸痛表現(xiàn)；均已知悉此次研究試驗(yàn)?zāi)康募皟?nèi)容，同意獲取并公開(kāi)既往臨床資料。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：伴其他內(nèi)分泌疾?。话槠渌难芗膊。粣盒阅[瘤；臨床資料缺失。

本研究經(jīng)南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（30021）。

2.甲狀腺功能檢查方法

經(jīng)常規(guī)體格檢查觀察患者外貌、體征并予以病史詢(xún)問(wèn)后，分別采集3組患者外周靜脈血5 ml，按轉(zhuǎn)速3 000 r/min、半徑10 cm離心5 min后將血清樣本送入AU5800型全自動(dòng)生化分析儀［美國(guó)，貝克曼庫(kù)爾特公司，國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2010第2402510號(hào)］中檢測(cè)甲狀腺激素水平，檢測(cè)方法為放射免疫法。

3.觀察指標(biāo)

⑴病情嚴(yán)重程度：采用視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）［7］評(píng)估3組患者的疼痛情況，量表滿(mǎn)分10分，7～10分表示劇烈疼痛，4～＜7分表示中度疼痛，1～＜4分表示輕度疼痛；同時(shí)記錄并對(duì)比3組患者的病情發(fā)作頻率、每次癥狀持續(xù)時(shí)間，經(jīng)影像學(xué)檢查后觀察冠脈狹窄程度，并采用冠脈病變Gensini評(píng)分［8］評(píng)估病情嚴(yán)重程度，Gensini評(píng)分＞33分判定為重度，21～33分判定為中度，＜21分判定為輕度。⑵評(píng)估效能：經(jīng)受試者工作特征曲線（ROC）及曲線下面積（AUC）驗(yàn)證激素水平對(duì)病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)效能，當(dāng)AUC＜0.85時(shí)認(rèn)為二者顯著相關(guān)［9］。⑶甲狀腺激素指標(biāo)：包括促甲狀腺激素（TSH）、T3、T4 3項(xiàng)指標(biāo)，TSH升高且T3、T4下降提示甲狀腺功能減退，TSH下降且T3、T4升高提示甲狀腺功能亢進(jìn)［10］。⑷相關(guān)性分析：使用Spearman相關(guān)性系數(shù)對(duì)甲狀腺激素及病變支數(shù)進(jìn)行相關(guān)性分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為二者顯著相關(guān)，r值為-1～1之間，0表示無(wú)相關(guān)性，絕對(duì)值約接近1，相關(guān)性越高［11］。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，兩組以上比較用F檢驗(yàn)，多組間兩兩比較用SNK-q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.病情嚴(yán)重程度比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，甲減組的VAS評(píng)分、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、狹窄程度、Censini評(píng)分均高于甲亢組、正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3組冠心病患者的病情嚴(yán)重程度比較（）

表1 3組冠心病患者的病情嚴(yán)重程度比較（）

注：VAS為視覺(jué)模擬量表；與正常組比較，aP＜0.05；與甲亢組比較，bP＜0.05

組別甲減組甲亢組正常組F值P值Gensini評(píng)分（分）35.25±5.47ab 32.44±5.48a 28.35±5.25 16.22＜0.001例數(shù)35 35 43 VAS評(píng)分（分）5.25±1.41ab 4.12±1.35a 3.92±0.48 14.98＜0.001發(fā)作頻率（次/d）4.14±1.25ab 3.04±0.13a 2.23±0.45 62.28＜0.001持續(xù)時(shí)間（min）5.41±1.38ab 4.29±0.73a 3.11±0.46 61.50＜0.001狹窄程度（%）68.12±10.46ab 60.21±10.44a 53.77±10.63 17.95＜0.001

2.甲狀腺激素對(duì)病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)效能分析

根據(jù)Gensini評(píng)分結(jié)果，甲減組內(nèi)重度冠心病占比為68.57%（24/35），高于甲亢組［34.29%（12/35）］、正常組［23.26%（10/43）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。ROC顯示，隨TSH水平升高，T3、T4水平下降，ICU冠心病患者病情會(huì)逐步加重，見(jiàn)表3、圖1。

圖1 113例冠心病患者甲狀腺激素與病情嚴(yán)重程度的ROC圖

表2 3組冠心病患者病情嚴(yán)重程度統(tǒng)計(jì)[例（%）]

表3 113例冠心病患者甲狀腺激素對(duì)病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)效能

3.不同病變支數(shù)患者的甲狀腺激素水平比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，入組患者中33例患者僅有1支病變血管，列為A組；42例有2支病變血管，列為B組；38例有3支病變血管，列為C組。經(jīng)檢查，C組患者的TSH水平高于B組、A組，T3、T4水平低于B組、A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 不同病變支數(shù)冠心病患者的甲狀腺激素水平比較（）

表4 不同病變支數(shù)冠心病患者的甲狀腺激素水平比較（）

注：A組為僅有1支病變血管患者，B組為有2支病變血管患者，C組為有3支病變血管患者；TSH為甲狀腺激素，T3為三碘甲狀腺原氨酸，T4為四碘甲狀腺原氨酸；與C組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

T4（μg/dl）7.44±2.12ab 5.15±1.88a 3.71±0.37 46.43＜0.001組別A組B組C組F值P值例數(shù)33 42 38 TSH（mU/L）4.41±1.28ab 6.62±2.33a 8.27±2.33 30.48＜0.001 T3（nmol/L）2.05±0.41ab 1.25±0.36a 0.72±0.11 155.25＜0.001

4.甲狀腺激素與病變支數(shù)的相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman相關(guān)性系數(shù)檢驗(yàn)，ICU冠心病患者的冠脈病變支數(shù)會(huì)隨TSH水平升高，T3、T4水平降低而增加，見(jiàn)表5。

表5 113例冠心病患者甲狀腺激素與病變支數(shù)的相關(guān)性分析

討論

相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，近年冠心病的總體發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，此病具有較高病死風(fēng)險(xiǎn)，為現(xiàn)階段臨床亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題［12］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺所產(chǎn)生的激素也是維持心臟做功的重要因子，甲狀腺激素可通過(guò)對(duì)心血管系統(tǒng)產(chǎn)生基因、非基因生物學(xué)效應(yīng)而影響心血管病的發(fā)生或發(fā)展，對(duì)調(diào)節(jié)心率、心臟收縮力、心肌氧耗及血液循環(huán)均有重要作用［13］。心肌及血管內(nèi)皮組織對(duì)于血液循環(huán)中的甲狀腺激素受體有著極高敏感性，一旦甲狀腺激素分泌不足，則會(huì)導(dǎo)致心血管系統(tǒng)紊亂，隨氧耗增加，患者也可能因心臟做功不足而發(fā)生心律不齊、心動(dòng)過(guò)緩甚至心臟驟停［14］。TSH為目前評(píng)估甲狀腺功能的金標(biāo)準(zhǔn)，高表達(dá)TSH提示甲狀腺功能減退，而低表達(dá)TSH則提示甲狀腺功能亢進(jìn)［15］。T3、T4也為反應(yīng)甲狀腺功能的重要激素，會(huì)隨甲狀腺功能減退而下降，隨甲狀腺功能亢進(jìn)而上升［16］。

為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)ICU冠心病病情嚴(yán)重程度的早期識(shí)別及評(píng)估，本研究通過(guò)對(duì)甲狀腺功能不同的3組患者病情發(fā)作情況進(jìn)行對(duì)比后結(jié)果顯示，甲減組的VAS評(píng)分、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、狹窄程度、Censini評(píng)分均高于甲亢組、正常組，提示隨甲狀腺功能減退，冠心病患者病情更重。甲狀腺是反映人體內(nèi)分泌代謝功能的重要組織，甲狀腺功能減退可導(dǎo)致甲狀腺激素分泌不足或激素作用減弱，由此可引發(fā)全身性低代謝綜合征。目前認(rèn)為，TSH水平與機(jī)體血脂水平呈顯著正相關(guān)，當(dāng)TSH水平升高則提示脂質(zhì)代謝不足，大量膽固醇或其他脂類(lèi)物質(zhì)沉積于冠脈后則會(huì)導(dǎo)致冠脈斑塊形成并引發(fā)粥樣病變，若未及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，隨TSH不斷升高，粥樣硬化加劇，則會(huì)進(jìn)一步增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［17］。TSH水平升高為診斷甲減的重要標(biāo)志物，其水平變化不受T3、T4影響，但隨著甲狀腺功能逐步減退，患者T3、T4也會(huì)逐步呈低水平表達(dá)。若上述指標(biāo)持續(xù)下降也可導(dǎo)致機(jī)體脂質(zhì)代謝紊亂，當(dāng)膽固醇等脂類(lèi)物質(zhì)無(wú)法有效降解時(shí)，則可引發(fā)高膽固醇血癥，此病為引發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素。一旦冠脈斑塊形成并發(fā)生冠心病后，隨T3、T4水平下降，患者病情也會(huì)明顯加重。本研究中，甲減組內(nèi)重度冠心病占比為68.57%（24/35），高于甲亢組［42.86%（15/35）］、正常組［23.26%（10/43）］，提示隨TSH水平升高，T3、T4水平下降，冠心病患者的病情會(huì)逐步加重，與李佳丹等［18］研究結(jié)果一致。該研究中，冠心病患者的TSH水平明顯高于非冠心病組，T3、T4均低于非冠心病組，且該學(xué)者通過(guò)logistic多因素回歸分析后結(jié)果顯示，TSH升高為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［18］。冠脈病變支數(shù)為反映冠心病病情嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)，在冠脈造影檢查下，隨狹窄程度加劇，患者的病變支數(shù)也會(huì)逐步增加。本研究中，伴3支病變的C組患者對(duì)應(yīng)的TSH水平高于B組、A組，T3、T4水平低于B組、A組，提示病變支數(shù)越多，TSH水平越高，T3、T4水平越低。經(jīng)Spearman相關(guān)性系數(shù)檢驗(yàn)，ICU冠心病患者的冠脈病變支數(shù)與TSH正相關(guān)，與T3、T4負(fù)相關(guān)。

綜上所述，甲狀腺功能減退會(huì)引發(fā)并加重冠心病患者病情，TSH水平越高，T3、T4水平越低，患者的病變支數(shù)越多，預(yù)后相對(duì)較差。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉朝陽(yáng)：研究設(shè)計(jì)與實(shí)施、論文撰寫(xiě)、數(shù)據(jù)采集與分析、統(tǒng)計(jì)分析；周付嬌：數(shù)據(jù)分析、對(duì)文章的知識(shí)性?xún)?nèi)容作批評(píng)性審閱、統(tǒng)計(jì)分析