徐君 杜娟 李敏 劉星星

1連云港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，連云港 222023；2連云港市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，連云港 222023

腦梗死患者常遺留認(rèn)知障礙、運(yùn)動(dòng)障礙、吞咽障礙等神經(jīng)功能障礙，老年人群尤為顯著，危害患者的身心健康，影響其生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者預(yù)后不良［1-2］。腦梗死患者有不同程度的腦調(diào)節(jié)功能受損［3］，有研究表明，早期康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患者的神經(jīng)功能障礙，提高患者日常生活活動(dòng)能力［4-5］。腦循環(huán)治療可通過影響腦循環(huán)和調(diào)節(jié)腦血管，改善腦代謝，提高腦血流，從而達(dá)到保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，對(duì)腦梗死具有一定的療效［6］。本研究探討腦循環(huán)治療在老年腦梗死患者認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)中的療效，觀察其對(duì)腦梗死患者日常生活活動(dòng)能力及預(yù)后的影響，為臨床治療提供更多選擇。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

前瞻性選取2017年10月至2019年9月在連云港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)科住院治療的老年（≥65歲）腦梗死患者131例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病，且處于發(fā)病后7 d內(nèi)；（2）符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2018診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；（3）經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦梗死；（4）均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情危重不宜進(jìn)行治療者；（2）既往有癲癇病史者；（3）既往有精神病史者；（4）有嚴(yán)重認(rèn)知及交流障礙不能配合治療者；（5）伴嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能衰竭者。本研究經(jīng)連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2019-021）。

2.方法

制定個(gè)體化治療方案，給予規(guī)范的藥物治療（抗血小板聚集/抗凝、降脂、控制血壓血糖等），并給予相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練治療。所有研究對(duì)象在發(fā)病90 d進(jìn)行隨訪。

觀察組增加腦循環(huán)治療：采用YS-5002腦循環(huán)系統(tǒng)治療儀（常州雅思醫(yī)療器械有限公司）。治療方法：將主電極片貼于雙側(cè)耳后乳突處，輸出低頻仿生無序波；將輔電極片貼于癱瘓側(cè)肢體，上下肢同時(shí)貼兩個(gè)電極片，上肢貼于橈側(cè)腕伸肌，下肢貼于脛前肌，輸出低頻仿生電刺激（三角波）；頭部與軀體治療同時(shí)進(jìn)行，根據(jù)患者的耐受度調(diào)節(jié)頻率和強(qiáng)度，治療時(shí)間均為30 min。1次/d，5次/周，連續(xù)2周，共治療10 d。在治療過程中及時(shí)記錄患者可能存在的不良反應(yīng)。

3.觀察指標(biāo)

在治療前、治療90 d時(shí)，所有研究對(duì)象均評(píng)估以下指標(biāo)。認(rèn)知功能及運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估：（1）采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment Scale，MoCA）評(píng)估患者的認(rèn)知功能。滿分30分，≥26分表示認(rèn)知功能正常，18～25分表示輕度認(rèn)知功能障礙，10～17分表示中度認(rèn)知功能障礙，＜10分表示重度認(rèn)知功能障礙。如果受測(cè)者受教育年限≤12年，評(píng)分結(jié)果加1分作為最終評(píng)分。（2）采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分量表（Fugl-Meyer Motor Function Assessment，F(xiàn)MA）評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)功能。FMA量表包含上肢運(yùn)動(dòng)和下肢運(yùn)動(dòng)，上肢運(yùn)動(dòng)包含33個(gè)評(píng)估項(xiàng)目，下肢運(yùn)動(dòng)包含17個(gè)評(píng)估項(xiàng)目。上肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分總分為66分，下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分總分為34分，合計(jì)100分。＜50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，85～95為中度運(yùn)動(dòng)障礙，96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙，100分為正常。日常生活活動(dòng)能力及預(yù)后評(píng)估：（1）采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)定患者的日常生活活動(dòng)能力。BI是判斷患者日常生活活動(dòng)能力的常用量表，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上下樓梯10項(xiàng)，總分范圍0～100分，總分越高表示生活質(zhì)量越好。（2）采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)估患者的預(yù)后。mRS評(píng)分≤2分定義為預(yù)后良好，＞2分定義為預(yù)后不良。如患者在隨訪期間失訪/死亡，則視為脫落。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者臨床基線資料比較

研究期間共收治131例老年腦梗死患者，失訪2例，死亡1例，最終128例完成90 d隨訪，觀察組63例，對(duì)照組65例，兩組間臨床基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組老年腦梗死患者的臨床資料比較

2.兩組患者治療前后認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能比較

治療前，兩組MoCA、FMA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。發(fā)病90 d隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組MoCA、FMA評(píng)分較治療前均明顯增高（均P＜0.01），與對(duì)照組比較，觀察組MoCA、FMA評(píng)分明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組老年腦梗死患者認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能的比較（分，）

表2 兩組老年腦梗死患者認(rèn)知功能和運(yùn)動(dòng)功能的比較（分，）

注：對(duì)照組采用常規(guī)藥物和康復(fù)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合腦循環(huán)治療；MoCA為蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表，F(xiàn)MA為Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)65 63 MoCA FMA治療前13.56±3.06 13.78±3.36-0.367 0.714發(fā)病90 d 15.83±2.62 19.08±2.93-7.143＜0.001 t值-4.859-9.442 P值＜0.001＜0.001治療前58.76±6.05 58.00±6.94 0.594 0.553發(fā)病90 d 67.42±7.66 73.59±5.90-6.642＜0.001 t值-7.142-15.084 P值＜0.001＜0.001

3.兩組患者日常生活活動(dòng)能力和預(yù)后的比較

治療前，兩組BI、mRS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。發(fā)病90 d隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組BI評(píng)分較治療前均明顯增高（P＜0.01），觀察組BI評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組mRS評(píng)分≤2分占比較治療前均顯著升高（P＜0.01），觀察組mRS評(píng)分≤2分顯著高于對(duì)照組40例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。見表3。

表3 兩組老年腦梗死患者治療前后日常生活活動(dòng)能力和預(yù)后的比較

4.兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者在診療過程中無嚴(yán)重不良反應(yīng)退出者。觀察組發(fā)生5例不良反應(yīng)（7.7%，5/65），2例輕微的頭痛（3.1%）、3例刺激部位麻木不適（4.6%）。對(duì)照組發(fā)生2例不良反應(yīng)（3.2%，2/63），表現(xiàn)為患側(cè)肢體疼痛。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.263，P=0.261）。對(duì)上述不良反應(yīng)，予對(duì)癥處理后癥狀緩解。

討論

近年來，隨著腦梗死的早期識(shí)別、規(guī)范化治療，腦梗死的病死率一直在降低，突出體現(xiàn)了早期識(shí)別和早期血運(yùn)重建的重要性［8］。但是，腦梗死仍然是全球第二大死亡原因，也是成人獲得性長期殘疾的主要原因，增加社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)［9-10］。因此，促進(jìn)腦梗死患者盡早康復(fù)，提升其生存質(zhì)量就成了社會(huì)密切關(guān)注的焦點(diǎn)［11-12］。隨著康復(fù)技術(shù)的提升和設(shè)備的不斷更新，腦梗死的預(yù)后得到進(jìn)一步改善［13-15］。

腦循環(huán)治療儀是一種電刺激治療儀，通過仿生電刺激患者小腦頂核（FNS）和肌肉神經(jīng)起作用。腦循環(huán)治療儀可以增加腦局部血流量，從而改善腦缺血缺氧狀態(tài)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［16］，從而改善患者肢體功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NS可通過上調(diào)PPARγ的表達(dá)保護(hù)神經(jīng)功能［17］。FNS可通過上調(diào)TERT的表達(dá)，增加端粒酶活性來發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用［18］。電刺激FNS可上調(diào)腦梗死灶部位神經(jīng)元GAP-43mRNA表達(dá)，從而促進(jìn)腦梗死灶周圍神經(jīng)軸突再生及修復(fù)，有助于改善腦缺血再灌注大鼠的學(xué)習(xí)記憶能力［19］。FNS在治療血管性癡呆中，通過抑制自噬過程和抑制炎性反應(yīng)來發(fā)揮治療效果，從而減輕神經(jīng)元細(xì)胞凋亡并降低血管性癡呆的嚴(yán)重程度［20］。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)NS治療也有助于改善小腦認(rèn)知情感綜合征和運(yùn)動(dòng)行為［21-22］。因此，F(xiàn)NS治療有改善認(rèn)知功能作用，與本研究結(jié)果相符。在本研究中，發(fā)病90 d隨訪發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，聯(lián)用腦循環(huán)治療儀的患者M(jìn)oCA評(píng)分增高更顯著（P＜0.05），提示腦循環(huán)治療有助于改善老年腦梗死患者的認(rèn)知功能。

研究表明，F(xiàn)NS顯著增強(qiáng)了腦缺血后軸突再生和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)［16］。缺血性腦損傷后，康復(fù)機(jī)制可能是通過調(diào)節(jié)cAMP/PKA途徑來實(shí)現(xiàn)的［23］。研究顯示，腦循環(huán)治療儀聯(lián)合早期康復(fù)治療，可促進(jìn)老年腦卒中患者偏癱康復(fù)，減輕神經(jīng)功能缺損，提升患者的運(yùn)動(dòng)功能與生活能力［24］。FNS治療可以提高局灶性腦缺血后Gadd45β的表達(dá)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［25］，與本試驗(yàn)結(jié)果一致。在本研究中，發(fā)病90 d隨訪發(fā)現(xiàn)，對(duì)于老年腦梗死患者，兩組FMA評(píng)分均明顯增高，聯(lián)用腦循環(huán)治療的FMA評(píng)分增高更顯著，表明腦循環(huán)治療對(duì)于老年腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能具有較好療效。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者日常生活活動(dòng)能力較治療前均明顯提升，發(fā)病90 d隨訪發(fā)現(xiàn)，聯(lián)用腦循環(huán)治療后BI評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），表明腦循環(huán)治療對(duì)老年腦梗死患者的日常生活活動(dòng)能力的提升具有積極影響，有助于改善患者的生活質(zhì)量。本研究中兩組mRS評(píng)分≤2分占比較治療前均顯著升高，觀察組mRS評(píng)分≤2分占比高于對(duì)照組，說明經(jīng)規(guī)范化診療，兩組老年腦梗死患者均顯示出良好預(yù)后，考慮與入組患者病情程度相對(duì)較輕、規(guī)范化診療有關(guān)，腦循環(huán)治療比對(duì)照組預(yù)后更優(yōu)，與之前研究結(jié)果一致［24，26］，提示腦循環(huán)治療可有效改善老年腦梗死患者的預(yù)后。

在本研究中，腦循環(huán)治療在臨床應(yīng)用中未見嚴(yán)重不良反應(yīng)，發(fā)生了5例不良反應(yīng)，表現(xiàn)為輕微頭痛、刺激部位麻木，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解，在治療過程中未出現(xiàn)癲癇發(fā)作、病情加重等嚴(yán)重不良反應(yīng)。說明腦循環(huán)治療在老年腦梗死患者中是一種安全有效的治療措施。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)該個(gè)體化篩選患者，采用合理的刺激頻率和刺激強(qiáng)度。

本研究存在一定的局限性：（1）樣本量相對(duì)較少，在一定程度上影響了研究結(jié)果的可信度，今后將納入更多研究對(duì)象，以提升研究結(jié)果的準(zhǔn)確性；（2）本研究隨訪時(shí)間偏短，未來還需進(jìn)一步開展相關(guān)研究。

綜上所述，對(duì)于腦梗死患者病情穩(wěn)定者，早期聯(lián)合腦循環(huán)治療的綜合康復(fù)訓(xùn)練有助于改善患者認(rèn)知與運(yùn)動(dòng)功能，提升患者的日常生活活動(dòng)能力，對(duì)提升預(yù)后具有臨床價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明徐君：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；杜娟：采集數(shù)據(jù)；李敏、劉星星：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，統(tǒng)計(jì)分析