畢研青, 延麗霞, 霰愛蘭, 由方偉

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一,其發(fā)病原因復(fù)雜,發(fā)病機制尚不明確,早期臨床癥狀不明顯,導(dǎo)致到了中后期被發(fā)現(xiàn)后很多患者錯過了最佳的手術(shù)治療時機,目前臨床上針對食管癌的治療方法主要是進行手術(shù)切除,但預(yù)后難保障,容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移;而對于無法手術(shù)的患者,進行局部放射治療為主要的治療手段[1-2]。此前放射治療涵蓋的淋巴結(jié)臨床靶區(qū)主要為鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)及食管旁淋巴結(jié)區(qū),而對于復(fù)發(fā)率較高的下頸部區(qū)治療鮮有報道[3]。因此對食管癌下頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(lymph node metastasis,LNM)的診斷有重要臨床意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷精進,超聲內(nèi)鏡成為臨床上對食管癌進行腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移(tumor-node-metastasis,TNM)分期診斷的常用方法,通過微小探頭可以清晰顯示黏膜病變情況,而通過超聲回掃可以顯示食管壁結(jié)構(gòu)層次及周圍組織病變程度[4]。本研究基于超聲內(nèi)鏡檢測,旨在探討食管癌的臨床及超聲特征并確定影響下頸部LNM的危險因素。

圖1 食管癌患者,男,45歲。a) 超聲檢測可見下頸部中央?yún)^(qū)存在多個低回聲結(jié)節(jié),呈不均勻增強表現(xiàn),考慮轉(zhuǎn)移;b) 實拍圖顯示食管中段病灶黏膜間界限不清,提示黏膜侵犯,為T3期。 圖2 食管癌患者,女,53歲。a) 超聲檢測可見下頸部區(qū)存在2個低回聲結(jié)節(jié)但無明顯增強,不考慮轉(zhuǎn)移;b) 實拍圖顯示病變局限于黏膜固有層,提示為T1期。

材料與方法

1.病例資料

回顧性搜集2020年5月-2022年10月來我院就診并治療的食管癌患者,根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)共篩選72例患者入組。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①在我院進行治療且被診斷為食管癌;②接受超聲內(nèi)鏡檢查;③術(shù)前未接受任何手術(shù)或藥物治療;④患者至少行下頸部和胸部CT檢查;⑤臨床資料完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤;②伴有心肝腎等功能不全;③無法進行超聲內(nèi)鏡檢測;④不能配合研究及隨訪。所有患者對本研究知曉并簽署知情同意書,且經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)備案。

2.超聲內(nèi)鏡檢查

患者檢查前8h禁水禁食,首先使患者保持左側(cè)臥位,以濃度為2%的利多卡因麻醉咽喉,使用電子胃鏡即UM-3R型小凸陣探頭(UM-DP20-25R,Olympus,頻率20 MHz)確定患者食管具體病變范圍。之后行超聲內(nèi)鏡檢查,將探頭插入患者十二指腸降部位置,退鏡過程中對病灶大小、食管壁侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等進行觀察。

3.下頸部LNM診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)頸部增強CT、頸部超聲以及超聲內(nèi)鏡檢測,且由我院2位資深放射科醫(yī)師閱片并評估確定患者存在以下任意特征則被認(rèn)定為下頸部LNM:①淋巴結(jié)短徑>1 cm;②不均勻強化或有壞死存在;③氟脫氧葡萄糖(Fluorodeoxyglucose,FDG)高攝取;④位于食管氣管溝處的淋巴結(jié)短徑<1 cm,但合并聲嘶或聲帶麻痹者;⑤同一區(qū)域淋巴結(jié)個數(shù)較多(>3個)[5,6]。

4.淋巴結(jié)區(qū)域劃分

參考日本食管協(xié)會(japan esophageal society,JES)頭頸部淋巴結(jié)分區(qū)方法,以人體中線為界,將下頸部分為左側(cè)(L)和右側(cè)(R),再細(xì)分為以下幾個亞區(qū):Ⅰ亞區(qū)(頸部表淺淋巴結(jié)),在氣管前,從舌根表面往外側(cè)延伸至左頭臂靜脈下緣,包括甲狀腺前淋巴結(jié)和喉前淋巴結(jié);Ⅱ亞區(qū)(頸段食管旁淋巴結(jié)),沿頸段食管及氣管分布,上起環(huán)狀軟骨下緣,下至胸骨上切跡;Ⅲ亞區(qū)(鎖骨上淋巴結(jié)),位于鎖骨上窩,上起環(huán)狀軟骨下緣,下至鎖骨水平;Ⅳ亞區(qū)(頸后淋巴結(jié)組),胸鎖乳突肌后外緣至斜方肌前緣之間的頸后三角區(qū)域[7]。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1. 超聲內(nèi)鏡結(jié)果

超聲檢查結(jié)果顯示,72例食管癌中27例發(fā)生了下頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,共檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)112枚 (圖1、2)。

2.患者臨床特征與下頸部LNM發(fā)生的單因素分析

將患者臨床特征相關(guān)指標(biāo)與是否發(fā)生LNM進行單因素分析,結(jié)果顯示腫瘤分期、病變長度及淋巴結(jié)個數(shù)與發(fā)生下頸部LNM有關(guān)(P均<0.05,表1)。

表1 患者臨床特征與下頸部LNM發(fā)生的相關(guān)性分析 [n(%)]

3.下頸部LNM分布情況

27例患者存在LNM,占比為37.50%,共存在112個淋巴結(jié)考慮轉(zhuǎn)移,根據(jù)淋巴結(jié)分區(qū),轉(zhuǎn)移的主要分區(qū)為Ⅱ和Ⅲ亞區(qū),即頸段食管旁及鎖骨上部區(qū)域,總占比達94.64%,但下頸部淋巴結(jié)在左右兩側(cè)的分布情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 下頸部LNM分布情況

4.影響食管癌下頸部LNM的危險因素分析

將表1中存在統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入logistic回歸分析,結(jié)果顯示病變長度、腫瘤分期及淋巴結(jié)個數(shù)為下頸部發(fā)生LNM的危險因素(P均<0.05,表3)。

表3 影響食管癌下頸部發(fā)生LNM的危險因素分析

討 論

侵襲浸潤程度較高、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早、總體預(yù)后不佳等為食管癌的主要臨床特征,研究顯示大多數(shù)患者在臨床上選擇的治療方式為手術(shù)切除病變組織,但其復(fù)發(fā)率較高,且復(fù)發(fā)主要體現(xiàn)在淋巴結(jié)區(qū)域[8-9]。因此,術(shù)前對淋巴結(jié)區(qū)域的治療更為重要,通過研究確定各淋巴結(jié)區(qū)域發(fā)生LNM的危險因素,對術(shù)前進行局部放療照射具有重要意義。本研究通過納排標(biāo)準(zhǔn)篩選出符合研究標(biāo)準(zhǔn)的食管癌患者,根據(jù)超聲內(nèi)鏡及其臨床特征對下頸部LNM進行危險因素分析。

超聲內(nèi)鏡在臨床上作為消化道疾病診斷的主要方法之一,其準(zhǔn)確性較高,將超聲與內(nèi)鏡功能相結(jié)合,可有效顯示食管癌的病變位置、病變長度、浸潤深度、病變處黏膜結(jié)構(gòu)以及附近淋巴結(jié)情況,準(zhǔn)確判斷腫瘤的浸潤及轉(zhuǎn)移情況,且其不存在輻射,對患者本身友好[10-12]。本研究采用超聲內(nèi)鏡檢測出72例食管癌患者中27例發(fā)生了下頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,共檢出轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)112枚,轉(zhuǎn)移區(qū)域主要分布于II和III亞區(qū),即頸段食管旁及鎖骨上部區(qū)域,占比分別為43.75%、50.89%,這一結(jié)果顯示了在進行局部放療的時候,極少受到附帶照射的下頸部區(qū)域是LNM發(fā)生的主要區(qū)域之一,且多因素回歸分析結(jié)果顯示淋巴結(jié)個數(shù)為下頸部LNM發(fā)生的危險因素。

相關(guān)研究表明,LNM轉(zhuǎn)移程度會隨著食管癌病變長度的增加而增加[13],這與本研究結(jié)果一致,但多因素回歸分析結(jié)果顯示,病變長度屬于引起下頸部LNM的危險因素。本研究納入的72例患者中發(fā)生下頸部LNM者占37.50%,根據(jù)相關(guān)性分析結(jié)果筆者認(rèn)為這可能與本研究納入的患者中T3-4期占比較高有關(guān),后續(xù)多因素回歸分析結(jié)果也確定腫瘤分期屬于影響下頸部LNM的危險因素。食管癌發(fā)病位置復(fù)雜,醫(yī)學(xué)上將其分成了上、中、下三段,但相關(guān)性分析結(jié)果顯示病變位置與LNM并不相關(guān),且多因素分析結(jié)果顯示病變位置不屬于引起LNM的危險因素,這說明LNM發(fā)生的主要原因是當(dāng)食管癌細(xì)胞一旦浸潤至黏膜下層,便可通過食管壁周圍豐富的淋巴脈管網(wǎng)絡(luò)不斷地發(fā)生無規(guī)律轉(zhuǎn)移,因此也能在一定程度上反映出腫瘤的浸潤轉(zhuǎn)移情況[14-15]。

手術(shù)切除前輔助一定放化療手段能夠使局部腫瘤變小,可提升手術(shù)切除率[16-17]。通過確定食管癌患者下頸部LNM的危險因素,有針對性地進行術(shù)前治療,可以有效降低食管癌的復(fù)發(fā)率。但本研究也有一定局限性,如遇到食管管道狹窄或腫瘤過大時,超聲內(nèi)鏡的檢測范圍容易受到影響,導(dǎo)致結(jié)果不夠精確等。此外,本研究納入的患者數(shù)量有限,未來的研究需要增加樣本量來進一步驗證本研究結(jié)論,以提高其可靠性和推廣性。

綜上所述,本研究結(jié)果顯示腫瘤分期、病變長度及淋巴結(jié)數(shù)目為食管癌患者發(fā)生下頸部LNM的危險因素,對于食管癌的臨床診斷和治療具有重要意義。