王嘉怡,羅 爽,唐辰典,黃國(guó)華,劉 欣

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院,四川 成都 610075;2.遂寧市中心醫(yī)院婦科,四川 遂寧 629099)

高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)是一種熱消融的治療方法,因其無創(chuàng)的特點(diǎn),逐漸被廣泛應(yīng)用于婦科子宮肌瘤的治療[1],其效果確切,可有效縮小病灶體積。但回顧近10年的文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)術(shù)后存在一些不良反應(yīng),如腹部疼痛、皮膚損傷、陰道流血、骶尾部疼痛等。 根據(jù)國(guó)際介入放射學(xué)會(huì)(SIR)的不良反應(yīng)分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)[2],大多數(shù)屬于A～B級(jí),僅需觀察或藥物對(duì)癥治療,癥狀即可緩解,而屬于C、D級(jí)及以上的病例較少,臨床處理較為棘手,甚至可能出現(xiàn)不可逆?zhèn)?需要臨床醫(yī)師積極預(yù)防并早期發(fā)現(xiàn)處理,其相關(guān)報(bào)道更為罕見。本文介紹了1例43歲的患者因子宮肌瘤接受HIFU治療后發(fā)生的骶叢神經(jīng)D級(jí)損傷。

1 臨床資料

患者,女,43歲,因“發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤9年,月經(jīng)紊亂2年”于2020年4月22日入院。?？撇轶w:子宮后位,體積增大如孕2 個(gè)月余,表面光滑,活動(dòng)可,形態(tài)不規(guī)則,無壓痛。既往史無特殊。末次月經(jīng)時(shí)間:2020-04-01,孕3產(chǎn)1。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲:肌壁回聲欠均勻,肌壁間多發(fā)異常回聲結(jié)節(jié),最大位于子宮前壁約4.8 cm×3.5 cm×5.0 cm,邊界清楚,未見明顯異常血流信號(hào)。盆腔磁共振成像(MRI):子宮前底部子宮肌瘤并變性(圖1)。入院診斷:子宮肌瘤。排除手術(shù)絕對(duì)禁忌證后,于2020年4月22日行聚焦超聲消融術(shù)治療,治療時(shí)間100 min,輻照時(shí)間1 545 s,治療總能量618 000 J,治療強(qiáng)度634.42 s/h,治療功率400 W。術(shù)中患者生命體征平穩(wěn),但出現(xiàn)會(huì)陰及陰道墜脹痛,共計(jì)4次,骶尾部、臀部及肛門墜脹痛數(shù)次,均可忍受,經(jīng)調(diào)整焦點(diǎn)位置后未見明顯改善,立即暫停治療,經(jīng)休息上述癥狀好轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療。治療至1 545 s,超聲造影提示病灶內(nèi)充盈缺損范圍為60%,考慮術(shù)中出現(xiàn)多次多部位疼痛,故結(jié)束治療(圖2)。術(shù)后4 h患者出現(xiàn)持續(xù)會(huì)陰、右側(cè)臀部及股后部麻木和排便排尿障礙,立即采取以下措施。(1)術(shù)后感覺異常處理。予以患者神經(jīng)查體示,觸覺:右側(cè)骶3平面減退,左側(cè)正常,右側(cè)骶4/5平面消失,左側(cè)骶4/5平面減退,右側(cè)股后部中上段麻木,左側(cè)正常。針刺覺:右側(cè)骶3平面減退,左側(cè)正常,雙側(cè)骶4/5平面消失,右側(cè)股后部中上段減退,左側(cè)正常。直腸深感覺存在,肛門括約肌有收縮,肛門反射未引出。腰椎MRI示:①腰椎骨質(zhì)增生。②掃及。腰4/5椎間盤T2W1信號(hào)略降低,考慮為椎間盤變性可能;腰4/5、腰5/骶1椎間盤膨出。下肢肌電圖示未見明顯異常。給予地塞米松、甲鈷胺、維生素B1、腺苷鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療。治療20 d余后,患者上述癥狀逐漸轉(zhuǎn)為陣發(fā)性跳痛,仍影響生活,故又給予聯(lián)合針灸、推拿、盆底康復(fù)理療等治療。術(shù)后2個(gè)月余,跳痛癥狀逐漸減輕。術(shù)后3個(gè)月余,感覺異常癥狀基本消失。(2)術(shù)后排便排尿障礙處理。予以患者尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)示,①殘余尿165 mL。②膀胱測(cè)壓測(cè)定。初感尿感134 mL,強(qiáng)烈尿感338 mL,膀胱逼尿肌未收縮,腹壓協(xié)助排尿,小便未解出。(3)靜態(tài)尿道壓力測(cè)定(RUPP):最大尿道壓71 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),尿道閉合壓64 cm H2O,功能尿道長(zhǎng)度2.7 cm。術(shù)后1周內(nèi),予以患者留置/拔取尿管共計(jì)4次,均自解小便失敗。囑患者計(jì)劃飲水,予以間斷導(dǎo)尿[每隔4 h 1次、每隔6 h 1次、每2天1次(晨起和睡前),每天1次(晨起)]、膀胱訓(xùn)練,并配合坦索羅辛、特拉唑嗪、溴吡斯的明促排小便,乳果糖、雙歧桿菌三聯(lián)活菌片、開塞露促排大便,以及盆底康復(fù)、針灸推拿、中藥外敷內(nèi)服輔助治療。術(shù)后1個(gè)月余患者排便基本正常,自解小便量100～300 mL/次后,彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)殘余尿約100 mL。尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示排尿障礙有所好轉(zhuǎn)。術(shù)后2個(gè)月余停用所有治療。術(shù)后3個(gè)月余門診隨訪,患者排尿基本正常。

圖1 術(shù)前盆腔MRI的病灶表現(xiàn)

注:A.引導(dǎo)超聲顯示消融前病灶;B.引導(dǎo)超聲顯示消融后病灶。

2 討 論

2.1骶叢神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn) 骶叢神經(jīng)分支較多,神經(jīng)支配范圍較廣,其由腰骶干(腰4/5)、全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成,分布于盆壁、臀部、會(huì)陰、股后部等部位。骶叢神經(jīng)損傷后,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,如骶1神經(jīng)根支配的下肢運(yùn)動(dòng)障礙、陰部神經(jīng)支配的生理功能,包括排便、排尿、盆底/會(huì)陰部感覺功能障礙[13]及股后皮神經(jīng)分布區(qū)域的臀股皺襞向下至小腿后面上1/3～2/3的感覺障礙,多表現(xiàn)為自解大小便困難、下肢肌力下降、足跖屈肌力減弱及臀下部和股后部陣發(fā)劇痛或麻木,查體無肌肉壓痛,臀部下常有深壓痛,屈髖伸膝檢查陰性[14]。該例患者在術(shù)后4 h出現(xiàn)的一系列感覺障礙及大小便功能障礙癥狀,與骶叢神經(jīng)損傷的臨床表現(xiàn)相符。

2.2HIFU治療導(dǎo)致骶叢神經(jīng)損傷 HIFU作為一種無創(chuàng)熱消融技術(shù),其原理主要是利用超聲波可聚集和可穿透作用,將焦點(diǎn)定位于體內(nèi)病灶并瞬間達(dá)到高溫(60～100 ℃),使病灶內(nèi)部蛋白質(zhì)發(fā)生凝固性壞死后逐漸被自體吸收,從而緩解臨床癥狀。在治療的過程中,由于人體組織的不均質(zhì)性,超聲波在不同界面發(fā)生反射,表現(xiàn)出不同界面的能量沉積,當(dāng)積累到一定程度時(shí),或作用在某些對(duì)超聲能量敏感的部位,就可造成損傷,從而出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥。然而,在超聲波作用的區(qū)域內(nèi),除了焦點(diǎn)所在的病灶,還有前后聲場(chǎng)的部分組織結(jié)構(gòu)。對(duì)于接受HIFU治療子宮肌瘤的患者,膀胱位于其前聲場(chǎng),直腸、骶尾骨及其內(nèi)走行的骶叢神經(jīng)位于后聲場(chǎng)。因此,前后聲場(chǎng)內(nèi)的組織器官均存在超聲能量損傷的風(fēng)險(xiǎn)[2]?；仡櫦韧墨I(xiàn)報(bào)道的不良反應(yīng)病例[3-12],對(duì)于前聲場(chǎng)膀胱排尿障礙大多系肌源性影響,處理方式為留置尿管或配合間斷導(dǎo)尿,多在術(shù)后1周內(nèi)緩解,SIR分級(jí)為C級(jí)。對(duì)于后聲場(chǎng)既往文獻(xiàn)中報(bào)道的骶尾部疼痛、會(huì)陰或下肢放射痛,主要考慮為骶尾骨或骶叢神經(jīng)受熱量刺激所致,術(shù)中調(diào)整患者體位及治療焦點(diǎn)后,多數(shù)患者癥狀即可緩解,如果患者術(shù)后癥狀持續(xù)存在,可予以地塞米松及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、非甾體消炎藥等對(duì)癥治療,多在1周至3個(gè)月癥狀緩解,既往報(bào)道多為SIR分級(jí)B～C級(jí)。便秘較為常見,一般考慮為超聲能量刺激直腸所致,既往報(bào)道多為SIR分級(jí)B級(jí),術(shù)后可自行緩解。雖該例患者諸多癥狀與既往文獻(xiàn)報(bào)道相似,但其癥狀更重,住院時(shí)間延長(zhǎng)大于48 h,屬于SIR分級(jí)D級(jí)。根據(jù)患者術(shù)前盆腔MRI顯示病灶緊鄰頭側(cè)骶尾部,病灶節(jié)段達(dá)到骶1水平,說明病灶位置較高,靠近骶尾部神經(jīng)叢,而骶叢神經(jīng)在聲通道后方,且神經(jīng)組織對(duì)超聲能量作用敏感,以及在盆腔MRI下可見病灶的血供豐富,這也提高了治療難度,綜上因素均提示術(shù)中存在較高的骶叢神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。雖然術(shù)后腰椎MRI并未提示明確異常信號(hào),但患者經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、促排小大便及綜合治療促進(jìn)康復(fù)后,逐漸恢復(fù)正常,故考慮患者系術(shù)中超聲能量積累在骶尾部導(dǎo)致其內(nèi)走行的骶叢神經(jīng)損傷。

綜上所述,對(duì)本例患者HIFU治療及術(shù)后并發(fā)癥的康復(fù)治療進(jìn)行了總結(jié):(1)懷疑有神經(jīng)損傷可能時(shí),應(yīng)盡早給予足量激素治療及足療程營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療,完善腰椎MRI,即使未明確提示異常信號(hào),也不可完全排除,可先行診斷性治療;(2)出現(xiàn)尿潴留、便秘時(shí)應(yīng)積極尋找原因,及時(shí)留置尿管、加強(qiáng)膀胱訓(xùn)練,及時(shí)導(dǎo)瀉、灌腸等,盡早給予計(jì)劃飲水指導(dǎo)及間斷導(dǎo)尿;(3)術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷的相關(guān)癥狀時(shí),一定要高度重視,盡早給予綜合治療,如盆底康復(fù)鍛煉、針灸推拿、中醫(yī)等。關(guān)于預(yù)防骶叢神經(jīng)損傷的措施應(yīng)注意以下幾方面:(1)術(shù)前定位非常重要,聲通道安全者才適宜行HIFU治療;(2)術(shù)中注意監(jiān)控超聲圖像中軟組織的變化及詢問患者感受,并定時(shí)暫停治療;(3)對(duì)存在神經(jīng)損傷高危因素的患者應(yīng)縮短單次治療時(shí)間,減少單次治療能量,分次治療以避免發(fā)生不良反應(yīng);(4)術(shù)中明確出現(xiàn)神經(jīng)刺激表現(xiàn),經(jīng)調(diào)整后癥狀仍不能消失者應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)。同時(shí)預(yù)防性使用地塞米松30 mg,分次靜脈推注,聯(lián)合口服非甾體抗炎藥治療至癥狀消失后1周,根據(jù)患者癥狀程度,給予復(fù)合維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療[1,9-10,15]。

HIFU作為一項(xiàng)逐漸新興的無創(chuàng)技術(shù),近年來被廣泛用于臨床,其術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)也逐漸受到關(guān)注,因此充分了解HIFU不良反應(yīng)發(fā)生的原因,完善術(shù)前準(zhǔn)備,做好術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)判,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥可能,早期地積極干預(yù),都需要臨床醫(yī)師嚴(yán)格把握。