玉明柳,溫 玫,龔貝貝

(南寧市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科/廣西艾滋病臨床治療中心,廣西 南寧 530023)

肺結(jié)核是臨床上常見的傳染性疾病,好發(fā)于肺組織、氣管、支氣管及胸部[1]。肺結(jié)核臨床表現(xiàn)為頻繁地咳嗽、咳痰、胸悶、夜間盜汗等癥狀,嚴(yán)重影響患者身心健康及生命安全。機(jī)械通氣是治療肺結(jié)核的有效方式之一,但由于肺結(jié)核病情危重,預(yù)后較差,且機(jī)械通氣具有創(chuàng)傷性,極易并發(fā)各種不良反應(yīng)[2-3],降低機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。腸內(nèi)營養(yǎng)是早期應(yīng)用于危重癥患者中一項(xiàng)不可或缺的至關(guān)重要的措施,特別是需要進(jìn)行機(jī)械通氣的危重、病情緊急且機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)下的患者,其機(jī)體出現(xiàn)代謝異常,則會造成體內(nèi)電解質(zhì)、酸堿度失衡、營養(yǎng)物質(zhì)代謝系統(tǒng)異常等[4-5]。對肺結(jié)核機(jī)械通氣患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)利于維持患者機(jī)體營養(yǎng)均衡,補(bǔ)充微量元素,提高免疫力及抵抗力,利于維持機(jī)體重要組織器官正常運(yùn)轉(zhuǎn),提高臨床治療成功率。但是對于接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的肺結(jié)核患者而言,實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)容易引發(fā)各種并發(fā)癥,尤其是誤吸[6-7]。誤吸是指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí),在吞咽過程中有數(shù)量不等的液體或固體的食物、分泌物、血液等進(jìn)入聲門以下呼吸道的過程[8]。因此,如何通過系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)降低患者誤吸發(fā)生率是臨床醫(yī)護(hù)人員亟須解決的問題。本研究選擇本院肺結(jié)核機(jī)械通氣患者315例及重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)44名護(hù)士為研究對象,探討品管圈管理對降低肺結(jié)核機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸發(fā)生率的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選擇2021年11月至2022年8月本院肺結(jié)核機(jī)械通氣患者315例及ICU 44名護(hù)士為研究對象,其中2021年11月至 2022年3月收治的158例為對照組,其中男95例,女63例;年齡50～80歲,平均(64.64±3.45)歲;機(jī)械通氣時(shí)間(15.70±3.85)d。2022年4—8月收治的157例為觀察組,其中男97例,女60例;年齡48～80歲,平均(64.02±3.59)歲;機(jī)械通氣時(shí)間(15.32±3.54)d。ICU護(hù)士年齡24～40歲,平均(32.02±0.13)歲。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),方案應(yīng)用前后,參與研究的護(hù)士為同一批人員,具有可比性?；颊呒凹覍倬獣员敬窝芯?且簽署知情同意書。

1.1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡大于或等于18歲的ICU機(jī)械通氣患者;(3)開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí),均采用經(jīng)鼻管喂養(yǎng);(4)入住ICU時(shí)間24～48 h進(jìn)行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)終末期患者;(2)極重癥顱腦損傷;(3)ICU入住時(shí)間小于24 h。

1.2方法 對照組給予常規(guī)工作模式進(jìn)行程序化治療與護(hù)理,觀察組在此基礎(chǔ)上開展品管圈活動進(jìn)行誤吸預(yù)防。

1.2.1成立品管圈小組 科室成員以自發(fā)自愿形式組成品管圈小組,品管圈小組由1名醫(yī)師,9名護(hù)理人員組成,小組取名 “愛惜佑圈”,護(hù)士長擔(dān)任圈長。

1.2.2主題選定 召開全員會議,通過頭腦風(fēng)暴明確展開主題,根據(jù)研究的可控性、干預(yù)性、客觀性、可行性、實(shí)用性、安全性等確定此次品管圈的主題為“降低肺結(jié)核機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸發(fā)生率”。為了更好地規(guī)范在機(jī)械通氣同時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)期間誤吸的管理和預(yù)防,小組成員以循證護(hù)理學(xué)為理論基礎(chǔ),結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn),設(shè)計(jì)并使用了ICU機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)患者誤吸查檢單(簡稱ICU誤吸查檢單)。通過ICU誤吸查檢單,觀察并記錄影響肺結(jié)核重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的因素及原因。

1.2.3活動計(jì)劃擬定 本次品管圈活動為期10個(gè)月,從2021年11月至2022年8月。每2周組織圈會1次,按品管圈十大步驟的時(shí)間順序在圈會上討論決定活動計(jì)劃。

1.2.4現(xiàn)況把握 圈員繪制腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)流程圖,查找原因/制定護(hù)理計(jì)劃/醫(yī)護(hù)配合/采取治療措施是本次品管圈活動的改善重點(diǎn)。通過ICU誤吸查檢單,觀察并記錄影響肺結(jié)核重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸的因素及原因,2021年11月1日至2022年3月31日腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸查檢表(表1)數(shù)據(jù)表明,體位不當(dāng)、氣道管理不佳、喂養(yǎng)方法不正確占82.05%,依 80/20原則,將此三大情況列為本圈改善的重點(diǎn)。

表1 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸查檢表

1.2.5目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)圈員投票確定“愛惜佑圈”的圈能力為60%,目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn))=24.68%-(24.68%×60%×82%)=12.54%。

1.2.6尋找真因 針對改善重點(diǎn),通過運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法,繪制魚骨圖確定出影響肺結(jié)核機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸發(fā)生率的14大主要因素:床頭抬高不到位;測量工具不實(shí)用不能準(zhǔn)確量出角度;護(hù)理操作不規(guī)范;氣管導(dǎo)管選擇不當(dāng);氣囊壓力不足;未進(jìn)行聲門下吸引;氣道管理標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)流程(SOP)不符合臨床實(shí)際需求;喂養(yǎng)流程不規(guī)范;評估工具使用不規(guī)范;缺乏腸內(nèi)營養(yǎng)知識;缺乏個(gè)體化喂養(yǎng)方案;胃殘余量(GRV)及腹內(nèi)壓監(jiān)測不準(zhǔn)確;未進(jìn)行幽門后喂養(yǎng);營養(yǎng)液的灌注速度過快、溫度過冷和入量過多。

1.2.7對策擬定及實(shí)施 針對根本原因采取對策,更好地預(yù)防因同種原因?qū)е碌哪c內(nèi)營養(yǎng)誤吸現(xiàn)象再次發(fā)生。 圈員采用循證法和頭腦風(fēng)暴法針對根本原因制定了詳細(xì)的對策,見表2。

表2 相關(guān)對策

1.2.8觀察指標(biāo)

1.2.8.1實(shí)施過程評價(jià)指標(biāo) 護(hù)士對于腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸知識的知曉情況:設(shè)計(jì)《腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸知識的調(diào)查問卷》,采用該問卷對ICU護(hù)士進(jìn)行基線調(diào)查,內(nèi)容主要包括評估與識別、體位管理、氣道管理、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜管理、口腔管理、藥物預(yù)防等。肺結(jié)核機(jī)械通氣患者床頭抬高達(dá)標(biāo)率、護(hù)士對患者進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測和聲門下吸引操作依從行為。

1.2.8.2實(shí)施結(jié)果評價(jià)指標(biāo) 腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸發(fā)生率,即同期實(shí)際發(fā)生誤吸的人數(shù)占統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)經(jīng)評估篩選為高風(fēng)險(xiǎn)總?cè)藬?shù)的百分率[10]。計(jì)算公式:誤吸發(fā)生率(%)=同期實(shí)際發(fā)生誤吸的人數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)經(jīng)評估篩選為高風(fēng)險(xiǎn)總?cè)藬?shù)×100%。誤吸的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]:發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)逆流出營養(yǎng)液、口中出現(xiàn)營養(yǎng)液或支氣管分泌物中出現(xiàn)營養(yǎng)液。

2 結(jié) 果

2.1品管圈改善后腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸發(fā)生缺失項(xiàng)目占比情況 根據(jù)2022年4月1日至2022年8月31日查檢表數(shù)據(jù)表明,通過品管圈改善后,腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸發(fā)生缺失項(xiàng)目占比均顯著下降,見表3。

表3 品管圈改善后腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸發(fā)生缺失項(xiàng)目占比情況

2.22組護(hù)士對患者操作依從行為比較 觀察組氣囊壓力合格率85.99%(135/157)、聲門下吸引執(zhí)行率84.08%(132/157)、床頭抬高達(dá)標(biāo)率89.81%(141/157),均高于對照組75.95%(120/158)、72.78%(115/158)、80.38%(127/158),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組護(hù)士對患者操作依從行為比較[n(%)]

2.32組患者誤吸發(fā)生率比較 觀察組患者誤吸發(fā)生率[3.82%(6/157)]低于對照組[24.68%(39/158)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=29.110,P=0.009)。

2.4實(shí)施品管圈管理前后ICU護(hù)士對于腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸知識的知曉情況比較 實(shí)施品管圈管理后ICU護(hù)士對于7大方面腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸知識的知曉情況均顯著提高,見表5。

表5 實(shí)施品管圈管理前后ICU護(hù)士對于腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸知識的知曉情況比較[n(%)]

3 討 論

發(fā)生誤吸的影響原因是錯(cuò)綜復(fù)雜,每一個(gè)原因都有可能導(dǎo)致誤吸的發(fā)生或增加誤吸發(fā)生的概率。通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn),制作了肺結(jié)核機(jī)械通氣患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估及護(hù)理流程,明確了職責(zé),流程合理,確保護(hù)士對肺結(jié)核機(jī)械通氣患者誤吸預(yù)防措施的有效落實(shí)。同時(shí)通過ICU誤吸查檢單的使用,使得管床護(hù)士能夠按照表格內(nèi)容來執(zhí)行此類誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者的預(yù)防措施。督導(dǎo)護(hù)士的質(zhì)控檢查及由于長時(shí)間使用查檢單而形成的思維定式,使得護(hù)理人員對于預(yù)防誤吸的意識不斷增強(qiáng),預(yù)防誤吸的依從性不斷提高。重點(diǎn)關(guān)注的是實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)過程環(huán)節(jié)及人工氣道管理環(huán)節(jié),包括人工氣道患者氣囊內(nèi)壓力是否維持正常水平、是否對患者進(jìn)行聲門下分泌物吸引、機(jī)械通氣腸內(nèi)營養(yǎng)期間床頭高度、GRV監(jiān)測等。通過表1和表3對比,腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸發(fā)生缺失項(xiàng)目占比均顯著下降。由表4可知,在使用查檢單以后,護(hù)士在聲門下分泌物吸引、氣囊壓力達(dá)標(biāo)率、床頭抬高等操作的依從性、準(zhǔn)確性方面均顯著提高,該結(jié)果也證實(shí)品管圈使用誤吸查檢單可以提醒護(hù)士按照流程去落實(shí)預(yù)防誤吸發(fā)生的各項(xiàng)措施。

在誤吸預(yù)防和管理方面,包括了體位管理(床頭抬高30°～45°)、氣囊壓力的有效維持、聲門下分泌物吸引、鎮(zhèn)靜水平、肌松藥物使用管理、促胃動力藥物應(yīng)用[12]、對于存在腹內(nèi)壓增高的患者每4小時(shí)監(jiān)測膀胱內(nèi)壓[13]、每4小時(shí)監(jiān)測GRV、對喂養(yǎng)不耐受或高誤吸風(fēng)險(xiǎn)患者,采樣幽門后鼻腸管喂養(yǎng)、通過調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度及營養(yǎng)液量等集束化管理方法。氣囊壓力的有效維持能夠有效阻止分泌物的滲漏,降低患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。在體位管理和聲門下分泌物吸引方面,該查檢單對每班責(zé)任護(hù)士進(jìn)行核查,以確?；颊邿o特殊禁忌的情況下,常規(guī)執(zhí)行該兩項(xiàng)操作;在鎮(zhèn)靜水平和肌松藥物使用管理方面,要求護(hù)士盡可能最低限度地調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑和肌松藥泵入速度;在GRV監(jiān)測方面,要求護(hù)士動態(tài)評估患者的GRV,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果,調(diào)整ICU患者腸內(nèi)營養(yǎng)的喂養(yǎng)方案,從而避免因GRV過多導(dǎo)致的惡心、嘔吐,進(jìn)而將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑吸入氣道。對于誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者,使用幽門后營養(yǎng)通路鼻空腸管進(jìn)行喂養(yǎng),可以有效預(yù)防誤吸的發(fā)生[14]。同時(shí)患者進(jìn)行肺康復(fù)聯(lián)合早期活動,可以促進(jìn)患者胃腸蠕動,減少胃潴留發(fā)生從而降低誤吸發(fā)生率。腸內(nèi)營養(yǎng)乳開始輸注速度20～40 mL/h,每日增加20 mL,直至輸注速度至70～80 mL/h。極度營養(yǎng)不良者為有效保護(hù)腸功能,控制首次喂養(yǎng)量,保持最低水平管飼度,10 m/h [<41.8 kJ/(kg·d)];若患者處于急性應(yīng)激期,采取允許性低熱卡,控制喂養(yǎng)量,以有效避免喂養(yǎng)并發(fā)癥,20～25 mL/h[83.7～104.6 kJ/(kg·d)];以重癥患者的代謝功能和對營養(yǎng)利用情況為前提,待應(yīng)激狀態(tài)穩(wěn)定后,需對患者能量攝入量作適當(dāng)調(diào)整,30 mL/h[125.5 kJ/(kg·d)][15]。采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼可有效降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。通過對以上護(hù)理操作環(huán)節(jié)進(jìn)行查檢,共同預(yù)防誤吸的發(fā)生。本研究顯示,在使用品管圈管理后,誤吸發(fā)生率從24.68%降至3.82%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),該結(jié)果與邵小平等[6]的研究結(jié)果一致。該模式制定了制度更加完善、周密,且優(yōu)化操作流程,對肺結(jié)核有創(chuàng)機(jī)械通氣患者實(shí)施評估和預(yù)測誤吸程度,并且予以相對應(yīng)的解決措施,可在一定程度保障避免或是減少誤吸發(fā)生。

本研究中,實(shí)施品管圈管理后ICU護(hù)士對于腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸知識的知曉情況均顯著提高,規(guī)范護(hù)士護(hù)理行為。有研究表明,護(hù)士進(jìn)行操作后常常忘記予患者進(jìn)行半臥位,科室成立腸內(nèi)營養(yǎng)小組,制定?？乒芾碇贫?同時(shí)對護(hù)士不規(guī)范行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督及提醒,提高半臥位執(zhí)行力[16]。定期組織相關(guān)人員參與培訓(xùn),高薪聘請相關(guān)專家予以授課等,可有效進(jìn)一步提高及鞏固護(hù)理人員對相關(guān)知識及操作技巧的掌握程度,利于提高護(hù)理人員的工作責(zé)任心及職業(yè)素養(yǎng),規(guī)范護(hù)理人員各項(xiàng)操作水平及操作技巧。另外,在腸內(nèi)營養(yǎng)誤吸管理中,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略護(hù)士關(guān)注度較低,一味遵醫(yī)囑調(diào)整藥物,始終達(dá)不到最佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)[17]; 實(shí)施品管圈管理后,以循證護(hù)理學(xué)為理論基礎(chǔ),護(hù)士對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度進(jìn)行評估并實(shí)施每日喚醒策略,極大限度地配合了醫(yī)生進(jìn)行臨床診療。當(dāng)護(hù)士掌握腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸的最佳證據(jù)時(shí),便會高度關(guān)注高?；颊遊18],并對其進(jìn)行早期干預(yù)。

綜上所述,品管圈管理對降低肺結(jié)核機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸發(fā)生率具有顯著效果,增加護(hù)士對患者進(jìn)行操作依從行為的同時(shí)加強(qiáng)護(hù)士對于腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)誤吸知識的知曉情況,提升床頭抬高達(dá)標(biāo)率,值得推廣。