趙穎嵐,周市幼

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430061;2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院推拿科,湖北 武漢 430014)

岡上肌肌腱炎是肩關(guān)節(jié)疼痛不適的主要原因之一[1]。岡上肌肌腱止點(diǎn)處有壓痛感,以及肩關(guān)節(jié)做外展運(yùn)動(dòng)或外展抵抗運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛為其主要癥狀[2]。一般而言,治療岡上肌肌腱炎首選考慮保守治療,包括各種物理治療、口服止痛藥、局部痛點(diǎn)注射麻醉藥和類固醇等[3]。對(duì)于保守治療效果不明顯的病例,可以選擇關(guān)節(jié)鏡或開放手術(shù)[4],但手術(shù)治療有一定造成岡上肌肌腱斷裂的風(fēng)險(xiǎn)[5]。體外沖擊波(ESWT)作為機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波,其傳導(dǎo)機(jī)制是通過物理學(xué)介質(zhì),從而可以穿透人體組織并聚焦在特定部位,對(duì)減少疼痛介質(zhì)釋放、維持內(nèi)環(huán)境的平衡、影響細(xì)胞因子表達(dá)均起到積極的作用[6]。目前,對(duì)于ESWT治療肩袖損傷或廣義肩周炎的meta分析較多,而針對(duì)ESWT治療岡上肌肌腱炎臨床療效的meta評(píng)價(jià)尚少。因此,本文將采用meta分析來研究ESWT治療岡上肌肌腱炎的臨床療效,為今后更高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)來源及檢索策略 通過計(jì)算機(jī)檢索知網(wǎng)、維普、萬方、CBM、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫,搜集有關(guān)ESWT治療岡上肌肌腱炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),檢索時(shí)限為建庫至2022年11月15日。知網(wǎng)及CBM檢索式為“岡上肌肌腱炎” and “沖擊波”,維普及萬方檢索式為“岡上肌” and “沖擊波”,PubMed及Web of Science檢索式為“supraspinatus tendinitis or tendinitis of the supraspinatus”and “extracorporeal shockwave therapy” or “ESWT” or “shock wave therapy”。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對(duì)象:臨床表現(xiàn)或影像學(xué)診斷為岡上肌肌腱炎的患者,包括鈣化型岡上肌肌腱炎或非鈣化型岡上肌肌腱炎,其中鈣化型岡上肌肌腱炎需根據(jù)X射線或核磁共振成像(MRI)影像表現(xiàn),非鈣化型岡上肌肌腱炎根據(jù)MRI影像表現(xiàn)以明確診斷,若影像學(xué)表現(xiàn)出該肌腱的撕裂、斷裂則不納入本研究范圍,也不包括廣義肩周炎、肩袖肌腱炎、肩胛下肌腱炎等。不考慮年齡、性別、患處是否為同側(cè)、種族、病程等因素。(2)文獻(xiàn)類型:臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)。(3)干預(yù)措施:觀察組采用ESWT或ESWT聯(lián)合其他方式,對(duì)照組可采用假ESWT或不包括ESWT在內(nèi)的任何單一或聯(lián)合治療方式。(4)結(jié)局指標(biāo):疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能Constant-Murley 評(píng)分(CMS)、鈣化灶吸收有效率。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)數(shù)據(jù)庫之間重疊或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);(2)無法獲取全文的文獻(xiàn);(3)除中英文語種以外的文獻(xiàn);(4)試驗(yàn)數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由2名篩選員背對(duì)背閱讀文獻(xiàn)的題目及摘要后按照文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初篩,再將初步合格的文獻(xiàn)納入后進(jìn)行全文閱讀,以確定最終納入文獻(xiàn)。期間若出現(xiàn)意見不統(tǒng)一,可由第3位研究員參與討論以決定。

1.5研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)的工具為Cochrane風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,項(xiàng)目包括以下內(nèi)容。(1)隨機(jī)序列產(chǎn)生方式:明確描述隨機(jī)方式且合理為低風(fēng)險(xiǎn),只有“隨機(jī)”字樣而未具體描述為不明確風(fēng)險(xiǎn),未使用隨機(jī)分配方式為高風(fēng)險(xiǎn);(2)分配隱藏:明確描述分配方式并符合無法預(yù)知分配情況原則為低風(fēng)險(xiǎn),只采用隨機(jī)數(shù)字表法或未描述為不明確風(fēng)險(xiǎn),不符合分配隱藏原則為高風(fēng)險(xiǎn);(3)雙盲:詳細(xì)列出雙盲執(zhí)行方式且合理為低風(fēng)險(xiǎn),只提及雙盲字樣未具體描述為不明確風(fēng)險(xiǎn),未采用雙盲為高風(fēng)險(xiǎn);(4)單盲:詳細(xì)列出單盲執(zhí)行方式且合理為低風(fēng)險(xiǎn),只提及單盲字樣未具體描述為不明確風(fēng)險(xiǎn),未采用單盲為高風(fēng)險(xiǎn);(5)不完全結(jié)局資料:沒有丟失結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)或試驗(yàn)途中若有脫落或失訪病例,對(duì)其詳細(xì)描述且對(duì)結(jié)局指標(biāo)采用意向性分析為低風(fēng)險(xiǎn),描述不清則為不明確風(fēng)險(xiǎn),丟失結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)且對(duì)結(jié)局未采用意向性分析為高風(fēng)險(xiǎn);(6)選擇性結(jié)局報(bào)告:結(jié)局指標(biāo)前后相符且完整為低風(fēng)險(xiǎn),描述模糊為不明確風(fēng)險(xiǎn),結(jié)局指標(biāo)前后不相符或不完整為高風(fēng)險(xiǎn);(7)其他偏倚:根據(jù)文獻(xiàn)資料評(píng)估是否存在其他偏倚。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用RevMan5.4軟件進(jìn)行meta分析,將納入文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)資料按照不同指標(biāo)將其分類,其中二分類變量(鈣化灶吸收有效率)用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為效應(yīng)指標(biāo),因納入文獻(xiàn)中對(duì)于同一結(jié)局指標(biāo)使用統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),故連續(xù)性變量(VAS評(píng)分、CMS評(píng)分)用加權(quán)均數(shù)差(WMD)作為效應(yīng)指標(biāo),各效應(yīng)指標(biāo)均給出其估計(jì)值及95%可信區(qū)間(95%CI),再進(jìn)行異質(zhì)性檢測(cè)以分析納入文獻(xiàn)之間的一致性。若P<0.05,I2<50%,說明納入文獻(xiàn)中存在顯著的同質(zhì)性,可采用固定效應(yīng)模型,若P<0.05,I2>50%,說明納入文獻(xiàn)中存在顯著的異質(zhì)性,需采用隨機(jī)效應(yīng)模型。再以干預(yù)措施進(jìn)行亞組分析以檢驗(yàn)異質(zhì)性來源,若亞組分析其中1組或1組以上的異質(zhì)性結(jié)果為P>0.05,I2<50%,則干預(yù)措施可能是異質(zhì)性來源,若亞組分析異質(zhì)性結(jié)果皆為P<0.05,I2>50%,則進(jìn)一步用敏感性分析及meta回歸分析探討結(jié)果的穩(wěn)健性及其他可能的異質(zhì)性來源。

運(yùn)用Stata17.0軟件進(jìn)行敏感性分析及meta回歸分析,逐一刪除文獻(xiàn)并計(jì)算剩余文獻(xiàn)的異質(zhì)性,若結(jié)果中存在明顯的異質(zhì)性文獻(xiàn),再進(jìn)一步分析該文獻(xiàn)中具體的異質(zhì)性來源。若無明顯的異質(zhì)性文獻(xiàn),則說明該結(jié)果較為穩(wěn)健。以文獻(xiàn)的發(fā)表年份、發(fā)表國家、觀察組及對(duì)照組的樣本量作為協(xié)變量,對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)一步進(jìn)行meta回歸分析,分析納入文獻(xiàn)其他可能的異質(zhì)性來源。將納入文獻(xiàn)數(shù)量大于或等于10條的指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估,可通過Begg檢驗(yàn)來測(cè)試,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)244篇,清除相同文獻(xiàn)46篇,再通過閱讀文獻(xiàn)題目及摘要初篩出22篇,最后閱讀全文并根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)排除不合格文獻(xiàn)后,共納入15篇。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征 共納入15篇文獻(xiàn),16個(gè)RCT,其基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 納入的15篇文獻(xiàn)中有9篇[5,7-14]明確描述了隨機(jī)方式,6篇[15-20]僅提及隨機(jī)而未描述具體執(zhí)行方式,2篇文獻(xiàn)[7-8]描述了具體分配隱藏方式,1篇文獻(xiàn)[8]采用雙盲法,4篇[7-8,16,18]文獻(xiàn)采用單盲法。見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估表

2.4Meta分析結(jié)果

2.4.1年齡 共納入13篇文獻(xiàn)[5,7-14,16-20]14個(gè)RCT,涉及患者330例,包括觀察組165例,對(duì)照組165例。納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性分析結(jié)果提示文獻(xiàn)間一致性較好(P=0.77,I2=0)。

2.4.2病程 共納入9篇文獻(xiàn)[5,8,10,13-14,16-17,19-20]的10個(gè)RCT,涉及患者549例,包括觀察組276例,對(duì)照組273例。納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性分析結(jié)果提示文獻(xiàn)間一致性較好(P=0.65,I2=0)。

2.4.3VAS評(píng)分 共12篇文獻(xiàn)[5,7,9-10,12-17,19-20]13個(gè)RCT以VAS評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)之一納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性分析結(jié)果為P<0.000 01,I2=96%,應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,觀察組VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.52,95%CI-2.13～-0.19,P<0.000 01)。以干預(yù)措施作為分組標(biāo)準(zhǔn),使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析,7個(gè)RCT[7,10,12-16]觀察組采用單純ESWT療法VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.50,95%CI-2.37～-0.62,P=0.000 8);6個(gè)RCT[5,9,14,17,19-20]觀察組均在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加上ESWT療法,其VAS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-1.552,95%CI-2.50～-0.60,P=0.001)。亞組分析中2組文獻(xiàn)的異質(zhì)性分析結(jié)果提示異質(zhì)性較高,不考慮干預(yù)措施為其異質(zhì)性的來源。

2.4.4CMS評(píng)分 共14篇文獻(xiàn)[5,7-8,10-20]15個(gè)RCT以CMS評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)之一納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性分析結(jié)果為P<0.000 01,I2=91%,應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,觀察組CMS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=9.81,95%CI6.47～13.16,P<0.000 01)。以干預(yù)措施作為分組標(biāo)準(zhǔn),使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析,7個(gè)RCT[7-8,12-16]觀察組采用單純ESWT療法,其CMS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=6.99,95%CI3.33～10.65,P=0.000 2);7個(gè)RCT[5,11,14,17-20]觀察組均采用ESWT聯(lián)合其他療法,其CMS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=11.76,95%CI8.44～15.09,P<0.000 01)。亞組分析中2組文獻(xiàn)的異質(zhì)性分析結(jié)果提示異質(zhì)性較高,不考慮干預(yù)措施為其異質(zhì)性的來源。

2.4.5鈣化灶吸收有效率 共4篇文獻(xiàn)[9,11,13,16]4個(gè)RCT以鈣化灶吸收有效率作為結(jié)局指標(biāo)之一納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性分析結(jié)果為P=0.62,I2=0,應(yīng)用固定效應(yīng)模型,結(jié)果顯示,觀察組鈣化灶吸收有效率優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.37,95%CI1.19～1.58,P<0.000 1)。以干預(yù)措施作為分組標(biāo)準(zhǔn),使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行亞組分析,2個(gè)RCT[13,16]觀察組采用單純ESWT療法,其鈣化灶吸收有效率優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.42,95%CI1.18～1.72,P=0.000 3);2個(gè)RCT[9,11]觀察組均采用ESWT聯(lián)合其他療法,其鈣化灶吸收有效率優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=1.31,95%CI1.06～1.63,P=0.01)。亞組分析中2組文獻(xiàn)的異質(zhì)性分析結(jié)果提示一致性較好。

2.5敏感性分析 應(yīng)用Stata17.0對(duì)主要結(jié)局指標(biāo)VAS評(píng)分、CMS評(píng)分、鈣化灶吸收有效率進(jìn)行敏感性分析。

剔除潘昭勛等[13]文獻(xiàn)后,總的VAS評(píng)分為WMD=-1.63,95%CI-2.28～-0.99,異質(zhì)性結(jié)果為P<0.000 01,I2=96%。刪除程昊等[20]文獻(xiàn)后,總的VAS評(píng)分為WMD=-1.60,95%CI-2.29～-0.91,異質(zhì)性結(jié)果為P<0.000 01,I2=94%。除此以外,剔除其他剩余文獻(xiàn)亦不影響VAS評(píng)分的穩(wěn)健性。見圖3。

圖3 敏感性分析結(jié)果

剔除王俊華等[14]文獻(xiàn)后,總的CMS評(píng)分為WMD=9.24,95%CI6.08～12.41,異質(zhì)性結(jié)果為P<0.000 01,I2=89%。剔除SCHMITT等[7]文獻(xiàn)后,總的CMS評(píng)分為WMD=9.96,95%CI6.56～13.36,異質(zhì)性結(jié)果為P<0.000 01,I2=92%。除此以外,剔除其他剩余文獻(xiàn)亦不影響CMS評(píng)分的穩(wěn)健性。見圖3。

剔除潘昭勛等[13]文獻(xiàn)后,總的鈣化灶吸收有效率為RR=1.30,95%CI1.12～1.51,異質(zhì)性結(jié)果為P=0.92,I2=0%。剔除楊寅等[16]文獻(xiàn)后,總的鈣化灶吸收有效率為RR=1.42,95%CI1.17～1.73,異質(zhì)性結(jié)果為P=0.47,I2=0%。除此以外,剔除其他剩余文獻(xiàn)亦不影響鈣化灶吸收有效率的穩(wěn)健性。見圖3。

2.6meta回歸分析 將異質(zhì)性較高的結(jié)局指標(biāo)采用meta回歸分析以排除其余可能的異質(zhì)性來源,以文獻(xiàn)的發(fā)表年份、國家、觀察組及對(duì)照組的樣本量作為協(xié)變量進(jìn)行meta回歸分析。在VAS回歸分析模型中,文獻(xiàn)發(fā)表年份(t=2.06,P=0.074),國家(t=2.04,P=0.07),觀察組樣本數(shù)(t=0.51,P=0.627),觀察組樣本數(shù)(t=-0.42,P=0.689),以上協(xié)變量與文獻(xiàn)異質(zhì)性之間的聯(lián)系無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在CMS回歸分析模型中,文獻(xiàn)發(fā)表年份(t=-0.07,P=0.945),國家(t=-0.04,P=0.973),觀察組樣本數(shù)(t=1.78,P=0.114),觀察組樣本數(shù)(t=-1.70,P=0.128),以上協(xié)變量與文獻(xiàn)異質(zhì)性之間的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.7發(fā)表偏倚 將納入文獻(xiàn)數(shù)量大于或等于10條的結(jié)局指標(biāo)(VAS評(píng)分、CMS評(píng)分)進(jìn)行發(fā)表偏倚,以Begg檢驗(yàn)作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。VAS評(píng)分[5,7,9-10,12-17,19-20]的Begg檢驗(yàn)結(jié)果為t=-1.51,P=0.159,CMS評(píng)分[5,7-8,10-20]的Begg檢驗(yàn)結(jié)果為t=3.18,P=0.008,考慮CMS評(píng)分該結(jié)局指標(biāo)存在潛在的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2.8不良反應(yīng)及安全性 共6篇文獻(xiàn)[5,7-9,12,18]對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行報(bào)告,其中1篇[8]報(bào)道了1例輕度不良反應(yīng),其余文獻(xiàn)報(bào)道皆未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

肩關(guān)節(jié)作為人體解剖結(jié)構(gòu)中十分復(fù)雜的一個(gè)大關(guān)節(jié),其多方向的活動(dòng)依賴于多塊肌肉肌腱及韌帶等的協(xié)同作用,而岡上肌在其中起到十分重要的作用。岡上肌肌腱的解剖位置在肱骨頭、肩峰與喙間韌帶之間,在肩關(guān)節(jié)做內(nèi)收至外展運(yùn)動(dòng)時(shí),岡上肌與周圍骨頭及韌帶之間的距離也會(huì)隨之縮短,且由于岡上肌本身的收縮運(yùn)動(dòng)會(huì)使其厚度增加,導(dǎo)致其在肩峰和喙間韌帶之間的狹小縫隙中不斷摩擦,長此以往則會(huì)產(chǎn)生局部無菌性炎癥、撕裂、鈣化[18]。

近年來,在治療肌腱和肌肉組織相關(guān)疾病范疇中,ESWT得到了越來越廣泛的利用。相關(guān)研究表明,ESWT除了直接的鎮(zhèn)痛和消炎作用以外,從長遠(yuǎn)來看還能誘導(dǎo)組織再生,其對(duì)組織的主要生物學(xué)效應(yīng)是加快炎癥介質(zhì)代謝、促進(jìn)新生血管生長及抑制疼痛神經(jīng)信號(hào)的傳遞[21-23]。但臨床上對(duì)于ESWT治療肌肉肌腱疾病時(shí)使用的最佳脈沖次數(shù)、能量等細(xì)節(jié)尚未達(dá)成共識(shí),近年來也有越來越多臨床試驗(yàn)對(duì)該方向進(jìn)行了研究。有文獻(xiàn)表明,低能量的ESWT可調(diào)節(jié)一氧化氮的合成[21,24],一氧化氮在調(diào)節(jié)血管張力、生成及肌腱退化中起到關(guān)鍵作用[25-26]。而高能量的ESWT治療Ⅱ/Ⅲ型鈣化性肩關(guān)節(jié)肌腱病的臨床療效優(yōu)于Ⅰ型鈣化和非鈣化性肩關(guān)節(jié)肌腱病[27]。

本meta分析結(jié)果顯示,ESWT對(duì)于疼痛的緩解(VAS評(píng)分)、肩關(guān)節(jié)功能改善(CMS評(píng)分)、鈣化灶吸收有效率方面均優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。VAS評(píng)分及CMS評(píng)分所納入文獻(xiàn)異質(zhì)性高,敏感性分析結(jié)果提示較為良好。Meta回歸未表明當(dāng)中協(xié)變量為異質(zhì)性源頭。發(fā)表偏倚結(jié)果顯示,CMS評(píng)分存在潛在的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)。除此以外,本meta分析存在一定局限性:(1)納入文獻(xiàn)較少,絕大部分均為國內(nèi)文獻(xiàn),且文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中多項(xiàng)報(bào)告均為不確定風(fēng)險(xiǎn),主要體現(xiàn)在分配隱藏、單盲的實(shí)施及其他風(fēng)險(xiǎn)中。大部分文獻(xiàn)中均未具體描述試驗(yàn)過程,故無法得知步驟的設(shè)計(jì)與執(zhí)行是否符合相關(guān)原則。(2)雖然VAS評(píng)分及CMS評(píng)分異質(zhì)性均不理想,但通過以上分析均未找到其具體來源,限于納入文獻(xiàn)所提供的數(shù)據(jù),無法對(duì)其他可能來源進(jìn)行更全面的異質(zhì)性測(cè)試,例如檢驗(yàn)VAS評(píng)分中患者的年齡大小、病程長短等方面是否為其異質(zhì)性來源。但與前兩項(xiàng)相比,鈣化灶吸收有效率的一致率較高,可考慮與鈣化灶吸收有效率相比,前2項(xiàng)評(píng)分主觀性較強(qiáng),受患者個(gè)人意識(shí)影響較大的因素存在。由于包含鈣化灶吸收有效率結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)較少,故該指標(biāo)未進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估。且納入文獻(xiàn)中所采用ESWT的脈沖次數(shù)、能量均不同,不排除這也是文獻(xiàn)之間存在高異質(zhì)性的緣由之一。(3)Begg檢驗(yàn)顯示CMS評(píng)分存在潛在的發(fā)表偏倚,不排除這是造成文獻(xiàn)異質(zhì)性的原因之一,另外這也提示臨床上存在修改試驗(yàn)數(shù)據(jù)、先入為主的現(xiàn)象。而VAS評(píng)分的Begg檢驗(yàn)未提醒該結(jié)局指標(biāo)存在發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn),這也從另一方面提示疼痛的緩解與肩關(guān)節(jié)功能的改善之間是否存在相關(guān)性,還有鈣化灶的吸收與疼痛之間是否也存在相關(guān)性。(4)發(fā)表偏倚中VAS評(píng)分與CMS評(píng)分所納入文獻(xiàn)大部分一致,而VAS評(píng)分中Begg檢驗(yàn)未提示潛在的偏倚風(fēng)險(xiǎn),所以納入文獻(xiàn)的差別造成二者發(fā)表偏倚結(jié)果不一致的可能性不大。另外不排除無法獲取全文的3篇文獻(xiàn)會(huì)對(duì)偏倚結(jié)果產(chǎn)生影響的可能,假設(shè)此3篇文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)中均包含VAS評(píng)分及CMS評(píng)分,且文獻(xiàn)質(zhì)量高,則對(duì)VAS評(píng)分的發(fā)表偏倚結(jié)果影響不大,對(duì)CMS評(píng)分的發(fā)表偏倚結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生一定影響。若文獻(xiàn)質(zhì)量不高,則反之。

綜上所述,ESWT對(duì)緩解岡上肌肌腱炎的疼痛、鈣化灶的吸收有積極作用,但對(duì)于肩關(guān)節(jié)功能的改善尚不明確,此療法安全性良好。未來還需進(jìn)一步開展多中心、高質(zhì)量的RCT,以期為ESWT治療該疾病提供更可靠的數(shù)據(jù)。除此以外,臨床上對(duì)待試驗(yàn)數(shù)據(jù)應(yīng)保持客觀、實(shí)事求是的態(tài)度,在試驗(yàn)方向上應(yīng)嘗試明確ESWT不同脈沖次數(shù)、能量等細(xì)節(jié)對(duì)臨床療效的影響,以及各結(jié)局指標(biāo)之間是否存在相關(guān)性。