全曉璐,趙 平

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院,內(nèi)蒙古 包頭 014040;2.內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010017)

傳統(tǒng)右室心尖部起搏(RVP)逐漸被認(rèn)為是一種可能導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)不同步的起搏方法。近期研究表明,在高心室起搏比例的患者中,RVP增加了心房顫動及心力衰竭的發(fā)病率、住院率和死亡率[1]。DESHMUKH等[2]于2000年首次報(bào)道希氏束起搏(HBP)是一種安全有效的生理性起搏方法,可使慢性心房顫動和左室功能障礙患者的血流動力學(xué)得到改善。此后,許多臨床研究證明了HBP的可行性和有效性,其適應(yīng)證正逐漸擴(kuò)大[3-7]。因此,目前HBP被公認(rèn)為是一種生理性起搏方法,但臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)HBP具有起搏閾值高、導(dǎo)線脫位和植入導(dǎo)線的成功率低等缺點(diǎn),高概率發(fā)生于在距離希氏束遠(yuǎn)端有傳導(dǎo)阻滯的患者中[7-9]。2017年HUANG等[10]最先提出了左束支起搏(LBBP)。在標(biāo)準(zhǔn)的HBP位置放置3830起搏導(dǎo)線,可以注意到希氏束的起搏電位,然后將導(dǎo)線旋到室間隔,到達(dá)左束支區(qū)域,用較低的輸出來糾正左束支傳導(dǎo)阻滯,實(shí)現(xiàn)生理性起搏。經(jīng)過1年的隨訪,起搏閾值穩(wěn)定,且患者的臨床癥狀及左室射血分?jǐn)?shù)都有所改善。目前已有部分臨床研究證實(shí)了LBBP的可行性及在心力衰竭患者中的應(yīng)用[11-14]。LBBP作為一種主要的起搏方式具有較低且穩(wěn)定的起搏奪獲閾值,實(shí)現(xiàn)了相對較窄的QRS時限和良好的左室同步性[15],但對于LBBP植入的方法尚未達(dá)成共識。本研究主要通過對本院40例具有起搏器植入適應(yīng)證的患者進(jìn)行研究,旨在基于造影圖像指導(dǎo)下更精確定位左束支電極導(dǎo)線的旋入部位,從而實(shí)現(xiàn)LBBP,以探索多樣的LBBP植入方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院2020年11月至2021年10月接受埋藏式起搏器的40例患者,其中男16例,女24例;年齡53～86歲,平均(68.43±8.59)歲。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷緩慢性心律失常、具有起搏器植入適應(yīng)證;(2)選擇雙腔或心室單腔治療;(3)預(yù)計(jì)高心室起搏比例(起搏比例高于或等于40%)優(yōu)先納入LBBP組;(4)知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)可逆性因素導(dǎo)致心動過緩或惡性心律失常,如藥物、電解質(zhì)紊亂等因素;(2)僅行起搏器更換術(shù);(3)急性心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能不全、感染等;(4)孕期或哺乳期女性;(5)伴室間隔瘢痕的缺血性心肌病。

本研究中的患者根據(jù)起搏部位的不同分為2組,一組接受LBBP,另一組接受RVP,并以此分為LBBP組(20例)和RVP組(20例),所有患者均簽署了同意植入埋葬式起搏器的書面知情同意書,本研究得到了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1起搏器植入方法 術(shù)中2組患者均采用鎖骨下靜脈穿刺的方法植入起搏器電極。RVP組心室電極選擇美敦力58 cm被動4074電極或美敦力58 cm主動螺旋5076電極,在X光影像正位(AP)指導(dǎo)下植入到右室心尖部。LBBP組使用69 cm美敦力3830主動螺旋電極植入室間隔起搏左束支,在右前斜位(RAO)30°造影劑通過鎖骨下靜脈穿刺鞘注入,行上腔靜脈至右室造影,顯影右室輪廓確認(rèn)心室舒張期,于心室舒張期確定患者三尖瓣環(huán)、右心底緣和右室心尖部的位置,做連線標(biāo)記出1個類三角形區(qū)域(圖1A),確定其為左束支分布區(qū)域;后經(jīng)C315His鞘管(美敦力)導(dǎo)入3830主動螺旋電極(69 cm),在RAO 30° X線透視下,逆時針旋轉(zhuǎn)使鞘管和導(dǎo)線垂直于室間隔,將心室電極旋入左側(cè)室間隔內(nèi)膜下的左束支區(qū)域,定位電極旋入位置留取影像(圖1B);分析起搏后V1導(dǎo)聯(lián)的圖形、達(dá)峰時間(Stim-LVAT)的數(shù)值和(或)出現(xiàn)選擇性LBBP及電極起搏閾值、阻抗及 R波振幅的測試分析確定電極的位置;測試參數(shù)滿意后固定電極并留取影像(圖1C);左前斜位(LAO)30° 造影確定電極旋入深度(圖1D);最后當(dāng)心室電極植入完成后在AP位留取最終影像(圖1E)。具體手術(shù)植入方法見圖2。

圖1 LBBP組起搏器植入

圖2 LBBP操作植入的流程圖

1.2.2LBBP的基本判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)V1導(dǎo)聯(lián)起搏狀態(tài)下QRS波呈RBBB圖形;(2)出現(xiàn)選擇性LBBP,即在低輸出起搏時,可觀察到從刺激信號到QRS波起始的等電線;(3)Sti-LVAT在輸出增高時突然縮短(≥10 ms),或在高低電壓下Sti-LVAT保持最短和恒定。

1.2.3數(shù)據(jù)收集 記錄放置LBBP和RVP導(dǎo)聯(lián)的手術(shù)時間,測量術(shù)中電極的奪獲閾值、R波振幅和起搏阻抗,術(shù)后1～3 d、3個月和1年分別對LBBP和RVP患者進(jìn)行定期隨訪。隨訪時采集奪獲閾值、R波振幅和起搏阻抗,并觀察患者有無并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥主要包括感染、氣胸、血胸、電極脫位和囊袋出血等。

2 結(jié) 果

2.1LBBP組與RVP組術(shù)前臨床基本資料比較 所有患者手術(shù)均獲得成功(100.0%),患者平均年齡(68.42±8.59)歲,其中男16例(40.0%),具體見表1。LBBP組有1例擴(kuò)張型心肌病伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯患者植入了心臟再同步除顫器(CRT-D),1例心房顫動患者植入了單腔起搏器(VVI),2組患者的程序設(shè)置和即刻臨床結(jié)果見表2。與RVP組相比,LBBP組的心電圖QRS波時限較寬(P=0.041),房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率更高(P=0.001),高血壓患者更多(P=0.047),LBBP組的竇房結(jié)功能障礙發(fā)生率更高(P=0.001),2組其他臨床基線數(shù)據(jù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者臨床基線資料比較

表2 2組患者的程序設(shè)置和即刻臨床結(jié)果

2.22組術(shù)前、術(shù)后心電圖參數(shù)比較 LBBP組術(shù)后QRS波時限較術(shù)前變窄,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(123.95±30.31)msvs.(108.03±14.40)ms,P=0.043)]。RVP組QRS波時限明顯增寬,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(108.00±13.76)msvs. (132.15±13.27)ms,P<0.001)]。

2.32組術(shù)后隨訪的電極參數(shù)比較 術(shù)中、術(shù)后1～3 d、術(shù)后3個月和術(shù)后1年的電極參數(shù)見圖4,包括閾值、R波振幅和阻抗,LBBP組植入時分別為0.70(0.50,0.98)V、9.80(7.05,14.80)mV和(716.35±129.45)Ω,見表2,隨著時間的推移,2組閾值均較低且穩(wěn)定,見表3。與RVP組比較,LBBP導(dǎo)線具有更高的R波振幅(表4),2組導(dǎo)線阻抗也日漸趨于穩(wěn)定(表5)。所有患者無手術(shù)死亡、心搏驟停、間隔血腫、冠狀動脈損傷、左心室血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,且無起搏閾值升高、傳導(dǎo)系統(tǒng)奪獲喪失和導(dǎo)線脫位等起搏相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表3 2組患者不同時間閾值比較[M(P25,P75),V]

表4 2組不同時間R波振幅比較[M(P25,P75),mV]

表5 2組不同時間阻抗比較

注:A.2組閾值比較;B.2組R波振幅比較;C.2組阻抗比較。與術(shù)中比較,aP<0.001;與術(shù)后3個月比較,bP<0.01。

3 討 論

近年來,已有研究證明RVP可能導(dǎo)致心臟收縮不同步[1],受此影響,生理性起搏越發(fā)得到重視。而HBP和LBBP均屬于生理性起搏,通過直接希氏-浦肯野傳導(dǎo)系統(tǒng)起搏心室,可避免RVP提前激動心室肌的弊端。其中HBP受到解剖位置的限制,存在感知偏低、閾值偏高、傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病進(jìn)展容易導(dǎo)致失奪獲等問題[7-9]。溫州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的黃偉劍教授首次提出的LBBP技術(shù)[10],能夠改善心力衰竭患者的心功能,且具有起搏參數(shù)穩(wěn)定、心室同步性高等優(yōu)點(diǎn)[15],該技術(shù)是起搏領(lǐng)域的一個重大創(chuàng)新,未來發(fā)展極具前景。LBBP標(biāo)準(zhǔn)植入采取直接且有創(chuàng)的方法[16],在術(shù)中植入一根HBP電極,一根LBBP電極,通過標(biāo)測逆?zhèn)飨Ｊ鲜娢缓?或)順傳的LBB電位建立左束支奪獲的“金標(biāo)準(zhǔn)”。由于該方法需要雙電極標(biāo)測,且存在希氏束標(biāo)測困難的問題,導(dǎo)致操作有一定難度和復(fù)雜性,使操作者學(xué)習(xí)曲線長,可能不利于臨床推廣應(yīng)用。因此,本研究探索了一種新的LBBP植入方法,即在造影圖像指導(dǎo)下起搏左束支。

本研究中,2組患者的基線數(shù)據(jù)存在一定差異,如預(yù)計(jì)高心室起搏比例(如房室傳導(dǎo)阻滯)的患者優(yōu)先行LBBP,可以實(shí)現(xiàn)較窄的QRS波時限和良好的左室傳導(dǎo)同步性;早期房室傳導(dǎo)功能正常、竇房結(jié)功能障礙者優(yōu)先行RVP,故術(shù)前LBBP組QRS波時限顯著寬于RVP組(P=0.041),LBBP組術(shù)后QRS波時限較術(shù)前變窄(P=0.043),RVP組術(shù)后QRS波時限明顯較術(shù)前變寬(P<0.001),術(shù)后LBBP組QRS波時限顯著窄于RVP組(P<0.001)。通過2組的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)閾值并無較大變化,LBBP組R波振幅和阻抗也日趨穩(wěn)定,且在植入時和隨訪期間沒有發(fā)生重大植入相關(guān)不良事件。

本研究提出的在RAO 30° 造影圖像指導(dǎo)下定位左束支區(qū)域、術(shù)中電極植入精準(zhǔn);操作相對簡單,只需要一根3830主動電極即可,使操作者學(xué)習(xí)曲線短,手術(shù)方法易于在臨床中推廣。分析研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),使用此方法手術(shù)成功率高,具有與RVP同樣的安全性及起搏參數(shù)穩(wěn)定性,能實(shí)現(xiàn)生理性起搏。

綜上所述,經(jīng)造影圖像指導(dǎo)下進(jìn)行LBBP植入,總體成功率較高,可行性強(qiáng),對指導(dǎo)LBBP具有實(shí)用價(jià)值。但本研究屬于單中心、小樣本研究,仍需足夠樣本量的前瞻性隨機(jī)對照研究來證實(shí)本研究的創(chuàng)新發(fā)現(xiàn);且本研究隨訪時間短,經(jīng)造影圖像指導(dǎo)下的LBBP的遠(yuǎn)期療效及患者的獲益情況還有待大規(guī)模臨床研究。