羅孝平,陳小雙,朱湘南,舒瀅榕,賀玉梅,趙春紅,曾 琳△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬璧山醫(yī)院:1.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科;2.心血管內(nèi)科,重慶 402760)

心力衰竭癥狀臨床上極為嚴(yán)重,該癥狀發(fā)病需要及時(shí)進(jìn)行搶救,對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。各種類型的心臟病發(fā)作到一定階段就會(huì)變?yōu)槁孕牧λソ?CHF),藥物可改善患者癥狀,但長(zhǎng)期治療效果不理想,且CHF患者因發(fā)病時(shí)沒有及時(shí)進(jìn)行康復(fù)治療,導(dǎo)致其病情反復(fù),多次入院,帶來較重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2-3]。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),予以適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)能夠提高患者康復(fù)情況,降低心力衰竭癥狀的致死率及發(fā)病率,同時(shí)能夠提高患者機(jī)體免疫、耐力等情況,減少患者二次、多次住院情況的發(fā)生[4-5]。移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo),多指以手機(jī)等作為載體的健康醫(yī)療管理APP(智慧健康A(chǔ)PP),能夠?yàn)榛颊呖祻?fù)情況提供全新途徑[6-7]。但目前,我國(guó)應(yīng)用移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)促進(jìn)CHF患者心臟康復(fù)仍處于起步階段,其臨床干預(yù)效果仍需進(jìn)一步探索。本研究選取本院收治的60例患者予以移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)進(jìn)行臨床干預(yù),探究移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)在CHF患者心臟康復(fù)中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究起止時(shí)間為2021年8月至2022年8月,擬定臨床研究分析計(jì)劃,通過PASS15.0系統(tǒng)進(jìn)行樣本量計(jì)算,并嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)收集臨床研究案例,期間共計(jì)納入研究患者60例。將入選的60例患者從1開始編號(hào)到60,然后從隨機(jī)數(shù)字表中的第2行第2列開始,以此讀取2位數(shù)作為一個(gè)隨機(jī)數(shù)字,再將全部選出的隨機(jī)數(shù)從小到大進(jìn)行編號(hào)。對(duì)照組患者30例,觀察組患者30例,準(zhǔn)備進(jìn)行臨床研究,研究期間選取的患者及家屬雙方均知曉研究全過程,且積極申請(qǐng)參與,并同意授權(quán),經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會(huì)同意此項(xiàng)目后(倫理審批號(hào):cqbykyll-2021-07),展開臨床統(tǒng)計(jì)與研究。納入標(biāo)準(zhǔn):選取2021年8月至2022年8月本院收治的60例出院CHF患者作為研究對(duì)象,所有病例均符合2018年《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn),年齡30～65歲,文化程度在初中及以上,本人擁有智能手機(jī),紐約心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí),左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%,并均有能力使用智能APP,所有患者均簽署知情同意書并完成隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):靜息心率大于120次/分,伴未控制的高血壓[收縮壓高于160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓高于100 mm Hg]、嚴(yán)重室性心律失常、肥厚型梗阻性心肌病、主動(dòng)脈狹窄、心內(nèi)或深靜脈血栓、嚴(yán)重肺部疾病及其他原因運(yùn)動(dòng)禁忌者。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)家庭指導(dǎo),通過患者機(jī)體的癥狀情況,為其制定針對(duì)性的有氧運(yùn)動(dòng)練習(xí),如慢跑、快走等,每次30 min,每周5次左右,每周進(jìn)行電話隨訪或居家訪視。常規(guī)對(duì)出院患者進(jìn)行心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)(制定與觀察組相同的運(yùn)動(dòng)處方并進(jìn)行常規(guī)健康指導(dǎo)(包括運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、疾病知識(shí)宣教)?；颊叱跗诰毩?xí)以自身不感到疲累為宜,隨著患者身體素質(zhì)不斷提高,可適當(dāng)增加其練習(xí)強(qiáng)度。干預(yù)3個(gè)月后對(duì)受試者進(jìn)行電話回訪,6個(gè)月指導(dǎo)受試者進(jìn)行門診復(fù)查。觀察組予以移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo),護(hù)理人員協(xié)助患者下載智慧醫(yī)療APP。此APP為依托本院信息科技術(shù)人員,基于安卓系統(tǒng)的智能手機(jī)APP開發(fā)出的指導(dǎo)心力衰竭患者院外運(yùn)動(dòng)康復(fù)的APP。該APP有以下功能模塊:(1)數(shù)據(jù)讀取模塊,能實(shí)時(shí)讀取APP上的各種運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù),如心率、運(yùn)動(dòng)速度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等參數(shù);(2)運(yùn)動(dòng)處方模塊,可設(shè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)頻率、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、最高心率、每周運(yùn)動(dòng)課程安排及鬧鐘提醒;(3)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)模塊,在患者運(yùn)動(dòng)過程中語音提示當(dāng)前運(yùn)動(dòng)速度、心率、加速或減速提醒、運(yùn)動(dòng)節(jié)奏調(diào)整等;(4)遠(yuǎn)程指導(dǎo)模塊,患者手機(jī)APP可自動(dòng)上傳各種運(yùn)動(dòng)參數(shù)到醫(yī)院心臟康復(fù)中心,心臟康復(fù)中心可根據(jù)患者的實(shí)際運(yùn)動(dòng)情況及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方;(5)健康宣教模塊,定期接收醫(yī)院康復(fù)中心推送的康復(fù)教育知識(shí)。運(yùn)動(dòng)前可預(yù)先設(shè)置目標(biāo)心率、運(yùn)動(dòng)時(shí)長(zhǎng)等,運(yùn)動(dòng)時(shí)APP全程指導(dǎo),患者佩戴具有監(jiān)測(cè)心率功能的手環(huán),跟隨APP語音提示進(jìn)行運(yùn)動(dòng)前的熱身、運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)修整。在患者的運(yùn)動(dòng)過程中,APP與運(yùn)動(dòng)手環(huán)通過藍(lán)牙連接,軟件會(huì)動(dòng)態(tài)獲取患者的實(shí)時(shí)心率及時(shí)上傳,檢測(cè)患者身體素質(zhì),根據(jù)預(yù)先設(shè)置的目標(biāo)心率,通過語音提示患者調(diào)節(jié)步行速度。患者根據(jù)自身情況選擇運(yùn)動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度?；颊哌\(yùn)動(dòng)的同時(shí),心臟康復(fù)中心通過終端反饋的患者運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)及健康宣教,康復(fù)團(tuán)隊(duì)(由專科醫(yī)生聯(lián)合多名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員組成)通過數(shù)據(jù)分析反饋及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。為了提高研究的有效性及患者的依從性,護(hù)理人員在患者出院時(shí)為患者制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方,患者運(yùn)動(dòng)時(shí)通過佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)將心率等數(shù)據(jù)及時(shí)上傳到APP,患者運(yùn)動(dòng)后自行測(cè)量血壓,將結(jié)果錄入APP,然后由護(hù)理人員、心內(nèi)科?？漆t(yī)生共同組建的康復(fù)團(tuán)隊(duì)通過APP后臺(tái)數(shù)據(jù)及時(shí)查看患者心率及血壓情況,將調(diào)整后的運(yùn)動(dòng)處方推送給患者。同時(shí)康復(fù)團(tuán)隊(duì)定期會(huì)在APP上為患者推送藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食等健康指導(dǎo)內(nèi)容,設(shè)置心力衰竭自我管理表格,達(dá)到促進(jìn)患者更好地進(jìn)行自我管理的目的,這樣有系統(tǒng)、有方式的管理也會(huì)提高患者主動(dòng)參加運(yùn)動(dòng)的積極性。其次,在APP上設(shè)置鬧鐘提醒及運(yùn)動(dòng)打卡欄目,及時(shí)提醒患者,以此來提高患者運(yùn)動(dòng)的依從性?；颊呷粑赐瓿蛇\(yùn)動(dòng)計(jì)劃,APP則會(huì)進(jìn)行遠(yuǎn)程提醒,以督促患者完成訓(xùn)練。干預(yù)3個(gè)月后對(duì)受試者進(jìn)行電話回訪,6個(gè)月指導(dǎo)受試者進(jìn)行門診復(fù)查,再次進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)(6MWT)及心臟功能指標(biāo)的評(píng)估,并統(tǒng)計(jì)患者6個(gè)月期間的再入院發(fā)生率和心血管不良事件(MACE)發(fā)生率。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) 醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)記錄患者出院前及出院期間各機(jī)體指標(biāo)及生命體征等,同時(shí)通過電話隨訪、復(fù)查、智慧醫(yī)療APP等相關(guān)途徑反饋數(shù)據(jù),2組患者出院前及干預(yù)24周后的隨訪結(jié)果由團(tuán)隊(duì)護(hù)理人員進(jìn)行收集,記錄2次隨訪數(shù)據(jù),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與對(duì)比。詳細(xì)記錄患者6MWT的情況;2組患者出院前及干預(yù)24周后由團(tuán)隊(duì)護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)行明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量(MLHFQ)問卷調(diào)查,對(duì)患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì),滿分為105分,得分越高,則表示生活質(zhì)量越好;對(duì)2組患者出院前及干預(yù)24周隨訪時(shí)進(jìn)行心功能指標(biāo)檢查[N末端腦鈉肽前體(NTproBNP)、LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)],依據(jù)智慧醫(yī)療APP后臺(tái)反饋的情況詳細(xì)了解患者心率、血壓等指標(biāo);并對(duì)患者再次住院發(fā)生率、MACE發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié) 果

2.12組一般資料比較 對(duì)照組男、女各15例,年齡30～65歲,平均(46.55±2.52)歲;觀察組男、女各15例,年齡30～65歲,平均(46.35±2.13)歲。2組患者性別、年齡、紐約心功能分級(jí)等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者合并高血壓、心房顫動(dòng)、糖尿病及低密度脂蛋白膽固醇、肌酐臨床基線特征比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者使用β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥、醛固酮受體拮抗情況比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.22組患者6MWT、MLHFQ評(píng)分情況比較 隨訪24周后,與對(duì)照組比較,觀察組6MWT評(píng)分改善效果較好,觀察組MLHFQ評(píng)分情況較優(yōu)異,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者6MWT、MLHFQ評(píng)分情況比較

2.32組患者心功能指標(biāo)比較 隨訪24周后,與對(duì)照組比較,觀察組心功能情況較優(yōu)異,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者心功能指標(biāo)比較

2.42組患者心率、血壓情況比較 與對(duì)照組比較,觀察組心率、血壓改善效果較好,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血壓、心率比較

2.52組患者再住院、MACE發(fā)生情況比較 觀察組再住院發(fā)生率、MACE發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者再住院、MACE發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

心力衰竭患者發(fā)病期間極易出現(xiàn)乏力、心悸、氣促等癥狀,導(dǎo)致患者無法正常行動(dòng),且自理能力較弱,加之癥狀的長(zhǎng)期折磨使患者內(nèi)心情緒極為煩躁,進(jìn)而導(dǎo)致其生活質(zhì)量有所降低[8-9]。一項(xiàng)包含11個(gè)隨機(jī)臨床研究且共計(jì)700余例患者的研究分析發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)康復(fù)下CHF患者的死亡概率降低了39.00%[10]。隨著移動(dòng)終端的不斷發(fā)展,醫(yī)院內(nèi)能夠通過康復(fù)運(yùn)動(dòng)APP實(shí)時(shí)了解患者癥狀情況[11],并為患者適時(shí)推薦相關(guān)健康知識(shí),同時(shí)還能夠?yàn)榛颊咛峁┚€上咨詢,通過手環(huán)及相關(guān)設(shè)備了解患者實(shí)時(shí)心率及各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)功能參數(shù),為患者提供針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練[12],并結(jié)合語音播報(bào)系統(tǒng),全程指導(dǎo)患者進(jìn)行訓(xùn)練,在保障充足的運(yùn)動(dòng)量前提下,達(dá)到運(yùn)動(dòng)效果[13]。同時(shí),常規(guī)家庭指導(dǎo)因無醫(yī)護(hù)干預(yù),運(yùn)動(dòng)依從性較差,移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)提高了患者的康復(fù)依從性[14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者康復(fù)效果較為顯著、生活質(zhì)量有所提升,且觀察組心功能指標(biāo)、血壓、心率情況也較對(duì)照組好,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí),觀察組患者再住院發(fā)生率和MACE發(fā)生率均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明運(yùn)動(dòng)APP對(duì)CHF患者的心臟康復(fù)具有積極干預(yù)作用,且安全性更高。

綜上所述,臨床干預(yù)CHF患者癥狀期間予以智慧醫(yī)療APP,能夠顯著促進(jìn)患者康復(fù),保障患者身心健康,提高其運(yùn)動(dòng)依從性,降低多種不良情況發(fā)生率,臨床應(yīng)用價(jià)值極為顯著,值得廣泛推薦使用。但本研究結(jié)果雖提示移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)對(duì)于CHF患者的心臟康復(fù)具有一定成效,但同時(shí)也存在一定的局限性,如老年人作為CHF患者的主要群體,對(duì)于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的接受度較低,且本研究的隨訪時(shí)間為6個(gè)月,對(duì)于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)使用的持久性仍有待探索。加之臨床研究期間樣本量較少、時(shí)間短等諸多因素,均會(huì)導(dǎo)致最終結(jié)果受到干擾,使其結(jié)果一般性。因此,需要持續(xù)進(jìn)行長(zhǎng)期、大樣本研究,以全面保證研究的客觀性、科學(xué)性。