李 意,賀莉娟,張件云,李甜甜

(湖南省康復(fù)醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410007)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量丟失和骨微結(jié)構(gòu)破壞為特征的慢性骨病,導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn),2018年國(guó)內(nèi)首個(gè)骨質(zhì)疏松流行病學(xué)調(diào)查研究[1],50歲以上人群骨質(zhì)疏松患病率為19.2%,骨質(zhì)疏松患病率高、危害大,給國(guó)家和社會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān),但真正的預(yù)防和治療力量卻相當(dāng)薄弱。平衡不良和肌肉力量不足是老年人骨折和跌倒的主要危險(xiǎn)因素,有一些干預(yù)措施如抗阻訓(xùn)練可以改善骨質(zhì)疏松癥患者的肌肉力量和平衡。然而,改善這2種缺陷的有效藥物仍然有限,中醫(yī)藥由于其治療效果好、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢(shì),因此本研究的目的是觀察舒筋活絡(luò)湯聯(lián)合抗阻訓(xùn)練對(duì)老年性骨質(zhì)疏松癥患者肢體肌力和平衡的影響。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2020年9月至2022年10月在湖南省康復(fù)醫(yī)院就診的 70例老年性骨質(zhì)疏松癥患者,采用中央隨機(jī)系統(tǒng)將其分為對(duì)照組、治療組,每組35例。該臨床試驗(yàn)已獲得湖南省康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(〔202002〕01號(hào))。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》[2]:雙能X線(xiàn)儀(DXA)測(cè)量中骨密度(BMD)T值≤-2.5,或-2.5

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合骨質(zhì)疏松癥及肝腎陰虛證診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡大于或等于60 歲患者;女性患者絕經(jīng)后大于10 年,且年齡大于或等于60 歲;(3)自愿作為試驗(yàn)對(duì)象并簽署知情同意書(shū)。

1.1.4排除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及其他嚴(yán)重合并癥;(2)惡性腫瘤;(3)糖尿病急性并發(fā)癥;(4)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素者;(5)嚴(yán)重心肝腎功能不全者;(6)對(duì)研究藥物過(guò)敏;(7)對(duì)抗阻運(yùn)動(dòng)有禁忌證。脫落標(biāo)準(zhǔn):未完成本次試驗(yàn)所規(guī)定的方案及觀察周期的患者。

1.2方法

1.2.1治療方法 對(duì)照組給予維D鈣咀嚼片(美國(guó)安氏制藥有限公司),每次600 mg,每天1次;阿法骨化醇(昆明貝克諾頓制藥)每次0.5 μg,每天1次。抗阻運(yùn)動(dòng):以使用不同強(qiáng)度彈力帶訓(xùn)練增加受試者肌肉耐力為目的,彈力帶的阻力從黃到綠再到紅再到藍(lán),強(qiáng)度漸增;當(dāng)患者可以耐受一個(gè)強(qiáng)度時(shí),開(kāi)出一個(gè)更強(qiáng)的彈力帶。干預(yù)共 12周,每周 3 次,每次練習(xí)時(shí)間 30 min,包括熱身和放松。在正式干預(yù)前對(duì)2組受試者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn),在康復(fù)治療醫(yī)師的指導(dǎo)下行抗阻訓(xùn)練,告知患者運(yùn)動(dòng)過(guò)程中不適時(shí)的預(yù)防措施。治療組:在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,服用舒筋活絡(luò)湯制劑,每次200 mL,每天2 次,由中藥房統(tǒng)一制備,藥物組成為熟地黃 15 g、白芍 15 g、全當(dāng)歸 15 g、川芎 10 g、 懷牛膝15 g、木瓜 15 g、大伸筋 15 g、雞血藤 30 g、補(bǔ)骨脂10 g。

2組受試者4 周為1個(gè)療程,共 3 個(gè)療程,在治療4周及12周觀察相關(guān)指標(biāo)。

1.2.2觀察指標(biāo)

1.2.2.1肢體肌力和平衡功能評(píng)定 采用3種功能評(píng)定方法評(píng)定。(1)起立行走計(jì)時(shí)試驗(yàn)(TUG):要求受試者在座椅高度約為48 cm,扶手高度約為68 cm,步行距離為3 m,轉(zhuǎn)身,向后走,然后再次坐下所用的時(shí)間,測(cè)試過(guò)程不予幫助,每次測(cè)試后休息1 min,共測(cè)3次取最高成績(jī);(2)站起試驗(yàn)(CRT)受試者被要求從標(biāo)準(zhǔn)椅子(高度約48 cm)上站起來(lái),然后坐下來(lái),重復(fù)這個(gè)過(guò)程5次,取得5次平均值。(3)走直線(xiàn)步態(tài)測(cè)試(TGT):主要用于評(píng)估下肢的平衡能力,受試者在一把尺子走8步直線(xiàn)(寬約10 cm,長(zhǎng)約3 m)。要求呈前腳足跟距后腳足尖小于或等于1 cm,記錄正確行走步數(shù)。

1.2.2.2跌倒效能評(píng)分 采用修正版跌倒效能表(MFES)[4]以評(píng)價(jià)老年人日?；顒?dòng)時(shí)不出現(xiàn)跌倒的把握能力,是對(duì)預(yù)防跌倒信心的描述。MFES 量表包括室內(nèi)活動(dòng)、室外活動(dòng)2個(gè)分量表,對(duì)應(yīng)條目數(shù)為9 個(gè)條目和5 個(gè)條目,條目評(píng)分為0～10 分,0 分:一點(diǎn)把握也沒(méi)有;5 分:有一定把握,10 分:完全有把握,介于兩者間根據(jù)實(shí)際情況選擇相應(yīng)數(shù)值。

1.2.2.3視覺(jué)模擬疼痛(VAS)評(píng)分 評(píng)估疼痛嚴(yán)重程度,0～10分為從疼痛逐漸加重的過(guò)程。

1.2.2.4療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 2002 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效:疼痛完全消失,BMD增加;有效:疼痛明顯緩解,BMD無(wú)下降;無(wú)效:與治療前比較,疼痛及BMD及其他均無(wú)好轉(zhuǎn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總受試者數(shù)×100%。

1.2.2.5BMD測(cè)量 使用品源醫(yī)療科技有限公司的DEXABMD儀檢測(cè)本試驗(yàn)受試者腰椎的BMD。

1.2.2.6新發(fā)骨折與跌倒發(fā)生情況 記錄觀察期間2組新發(fā)骨折與跌倒發(fā)生情況。

1.2.2.7安全性觀察 為記錄治療期間患者發(fā)生的不良反應(yīng)情況,分別在治療前后檢測(cè)心電圖、肝腎功能、二便常規(guī)及血常規(guī)。

2 結(jié) 果

2.1研究完成情況及安全性評(píng)估 治療組完成32例,對(duì)照組完成31例;對(duì)照組4例、治療組2例無(wú)法聯(lián)系未能完成周期治療,治療組1例因服藥后出現(xiàn)胃部不適、停藥后癥狀緩解。2組患者的血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等均未顯示異常,且治療期間也未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

2.22組基線(xiàn)資料比較 2組患者年齡、體重指數(shù)、病程等基線(xiàn)資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組基線(xiàn)資料比較

2.32組患者治療前后TUG、CRT、TGT、MFES、VAS、BMD比較 2組患者治療前后TUG、CRT、TGT、MFES評(píng)分、VAS評(píng)分比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);治療12周時(shí),治療組TUG、CRT、VAS評(píng)分明顯低于同期對(duì)照組,TGT、MFES評(píng)分高于同期對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組治療前后BMD比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療組治療前后BMD比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療12周時(shí),治療組與同期對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后TUG、CRT、TGT、MFES、VAS、BMD比較

2.42組患者治療后臨床療效比較 治療組總有效率為78.1%,顯著高于對(duì)照組的51.6%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.87,P=0.027)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療后臨床療效比較

2.52組患者跌倒、骨折次數(shù)比較 觀察期間,治療組和對(duì)照組均未發(fā)生骨折,治療組發(fā)生跌倒2例(6.3%),對(duì)照組發(fā)生跌倒3例(9.7%),2組跌倒總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥以腰背疼痛為特征,中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)辨證當(dāng)屬“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范疇,主要是由于腎精不足,骨枯而髓減,骨失滋養(yǎng)導(dǎo)致的全身慢性退行性疾病,肝主筋,腎主骨,肝腎陰血虧虛導(dǎo)致骨骼失去濡養(yǎng),進(jìn)而骨質(zhì)流失導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[6]。老年骨質(zhì)疏松以肝腎陰虛型多見(jiàn),“精血同源、筋骨同病”,故腎虛日久則肝血虛,日久骨髓筋脈失去濡養(yǎng),又加重腎虛,最終肝腎陰虛。故“舒筋活絡(luò)湯”以 補(bǔ)血名方“四物湯”為基,由當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、黃精、懷牛膝、補(bǔ)骨脂、木瓜、大伸筋、雞血藤共 10 味中藥配伍而成。其中“當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃”組成四物湯大補(bǔ)陰血,當(dāng)歸、川芎為血中之氣藥,熟地黃、白芍為血中之血藥,加上雞血藤的活血作用,具有養(yǎng)血而不滯血、活血而不傷血的功效;加上黃精滋腎填精而強(qiáng)骨壯本;懷牛膝補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)壯筋骨,且活血通絡(luò);陰損及陽(yáng),則加入補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽(yáng),大伸筋溫經(jīng)活絡(luò);木瓜平肝舒筋,全方共奏補(bǔ)益肝腎,養(yǎng)血活血之功。邱峰等[7]也發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥可通過(guò)補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)筋健骨有效提高骨質(zhì)、改善癥狀。

眾所周知,肌肉力量表現(xiàn)不佳,尤其是下肢,是跌倒[8]、殘疾[9]、住院[10]和死亡[11]的預(yù)測(cè)因素,肌肉力量和平衡功能評(píng)估(TUG、CRT和TGT)是跌倒風(fēng)險(xiǎn)的有用評(píng)估;跌倒效能是一個(gè)人在活動(dòng)過(guò)程中不害怕跌倒的信心。在本研究中,2組患者的下肢肌力和平衡均有明顯改善,治療組的改善情況較對(duì)照組更明顯,MFES評(píng)分增加,提示舒筋活絡(luò)湯對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者的肌力和平衡也有一定的改善作用。舒筋活絡(luò)湯組改善骨質(zhì)疏松癥患者肌肉力量和平衡的潛在機(jī)制有以下2個(gè):一方面當(dāng)歸多糖[12-13]可促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成,同時(shí)具有抗炎的效果,其還可促進(jìn)肌管肥大,增加握力,改善骨骼肌萎縮,此外還有抗氧化、免疫調(diào)節(jié)和抗疲勞功能等作用,目前研究中藥[14]改善骨骼劑量認(rèn)為其與調(diào)節(jié)激素水平、維持蛋白穩(wěn)態(tài)、降低炎癥水平、改善線(xiàn)粒體功能等有關(guān),其中當(dāng)歸有維持蛋白穩(wěn)態(tài)、降低炎癥反應(yīng);另一方面,舒筋活絡(luò)湯具有消炎止痛功能、增加BMD,本臨床研究也發(fā)現(xiàn),治療后舒筋活絡(luò)湯組有效率、BMD改善高于對(duì)照組,證實(shí)了舒筋活絡(luò)湯在老年性骨質(zhì)疏松癥疼痛及改善BMD上占有優(yōu)勢(shì);此外,患者疼痛緩解后可能更愿意鍛煉,這與LIANG等[15]研究結(jié)果相似,該研究顯示骨質(zhì)疏松癥患者服用金天閣膠囊后提示肌力及平衡功能得到改善。本研究顯示抗阻運(yùn)動(dòng)能改善患者肌力及平衡功能,這與既往研究相似,ZHANG等[16]研究顯示居家抗阻運(yùn)動(dòng)可以增加肌肉力量及改善平衡功能;LINHARES等[17]研究表示多成分訓(xùn)練[力量、有氧、平衡、柔韌性和(或)功能性健身訓(xùn)練]證明能有效改善老年骨質(zhì)疏松癥婦女的健康相關(guān)變量。本研究2組之間的實(shí)際跌倒發(fā)生率沒(méi)有顯著差異,可能是由于樣本量和隨訪(fǎng)時(shí)間有限導(dǎo)致事件數(shù)量較少,改善不明顯。然而舒筋活絡(luò)湯改善骨質(zhì)疏松癥患者肌肉力量和平衡的機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述,舒筋活絡(luò)湯能改善患者肌力及平衡功能、緩解癥狀,但本研究樣本量較少、治療及觀察時(shí)間偏短,研究數(shù)據(jù)可能會(huì)存在偏倚,且本研究未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng),需要更大、更長(zhǎng)的前瞻性研究,使用更全面的指標(biāo)評(píng)估肌肉力量和平衡,以確定影響舒筋活絡(luò)湯療效的因素。